改良式灌洗器在支气管肺泡灌洗中的应用效果研究.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 9 改良式灌洗器在支气管肺泡灌洗中的应用效果研究 何 娟 盛爱丽 乐清市人民医院，浙江 温州 325600 摘要：摘要：目的 探讨改良式灌洗器在支气管肺泡灌洗中的应用效果。方法 收集我院初治判断肺部感染且接受支气管肺泡灌洗的患者，符合标准的入选病例随机分改良式灌洗器支气管肺泡灌洗组（试验组）及普通灌洗器支气管肺泡灌洗组（对照组），每组各 50 例。观察并记录：操作过程中支气管肺泡灌洗液标本采集所需的时间，灌洗液总量，回收液总量，护士手消次数，灌洗结束后 24 小时内并发症情况，对比两组灌洗液标本采集所需时间、灌洗标本合格率、灌洗后 24 小时内患者并发症发生率、护士满意度等指标的差异。结果 试验组灌洗后 24 小时内并发症发生率与对照组相比差异无统计学意义（P0.05），试验组灌洗时间小于对照组(P0.05），灌洗液标本合格率高于对照组(P0.05），差异有统计学意义。结论 改良式灌洗器在支气管肺泡灌洗中，可明显缩短灌洗时间，有效增加灌洗液标本合格率。关键词：关键词：改良式灌洗器；支气管肺泡灌洗；灌洗液标本合格率 中图分类号：中图分类号：R56 0 引言 支气管肺泡灌洗（BAL）最早出现于 20 世纪 70 年代，在支气管镜检查的实施过程中，BAL 的实施率可达97.0%，是支气管镜检查操作中最常用的检查1。支气管肺泡灌洗液（BALF）是通过纤维支气管镜对支气管以下肺段、亚肺段水平用无菌生理盐水反复灌洗，回收获取的肺泡表面衬液样本。BALF 培养检测能为肺部感染诊断提供确切的信息,对临床医生明确诊断和指导合理应用抗生素，加强广谱酶的检测及药敏结果分析，降低耐药菌株的发生，有着较高的临床价值2。普通灌洗器在 BAL 检查中，由于普通灌洗器随支气管镜操作者操作随意摆动，操作幅度大或灌洗器超过 1/3 量，或灌洗压力过大，灌洗器都容易发生倒吸现象，导致 BALF 收集无效，因需频繁转移 BALF 至另一容器，易造成标本污染及危害医护人员自身安全。本研究设计了一种防倒吸可固定免拆卸的支气管镜痰液收集器（专利号 ZL202121705890.8），将此痰液收集器应用在支气管肺泡灌洗中，取得了良好的效果，现报告如下。1 对象与方法 1.1 研究对象 采用方便取样法，抽取 2022 年 03 月 1 日-2023年 3 月 31 日期间我院呼吸与危重症医学科收治首诊肺部感染的患者，肺部感染根据2016 版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南诊断，常规抗菌药物治疗。（1）纳入标准：首诊肺部感染的患者；经临床诊断需行 BAL 的患者；18 岁 患者年龄 60岁。根据2017 版肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识排除存在支气管肺泡灌洗检查禁忌症的。（2）排除标准：伴有其他严重疾病；伴有发热，咯血症状。神智或言语障碍不能配合的患者。不耐受支气管肺泡灌洗；合并其他呼吸系统疾病，如支气管哮喘、肺动脉高压等；合并其他感染性疾病。符合标准的研究对象按照随机数字表法分试验组与对照组，每组各 50 例。本研究获得医院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。1.2 研究方法 1.2.1 改良式灌洗器的设计 该灌洗器通过在 2 个普通灌洗器上方设置的管镜三通器和过渡三通器，并利用连接管两两串接，再利用阀柱的调节而改变 BALF 标本的收集通道，使得废液引流和 BALF 标本收集顺利进行。灌洗器的底部吸盘可固定在平面上，使灌洗器不随支气管镜操作者操作而摆动，避免了灌洗器灌洗量过多时因晃动而产生的倒吸现象。中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 10 标本采集好后，拔掉连接管，无需倾倒，无需开盖，通过旋转扇面盖遮挡两个通液口，实现标本密封，再送检。见图 1。注：1 灌洗器；2 灌洗器；3 管镜三通器；4 过渡三通器；5连接管；6 管镜连接套 7 单通阀；10 吸盘；11 密封盖；12扇面盖；111 扇形口；112 通液口 图 1 改良式灌洗器示意图 1.2.2 干预方法 （1）成立项目研究小组 由科室内的护士长组织成立专项工作管理小组，本研究基于国内的基本国情和医院的现实条件，由研究者和专家讨论后，明确了执行本研究的科室护士应具备的条件，其护士应具备：护师及以上资格证书，并有 5 年以上工作经验；本科及以上学历；良好的沟通能力。研究开始前，研究者对课题组成员进行培训，统一操作流程及方法，明确留取标本过程中的注意事项，经临床呼吸科专家对培训后的成员评审，合格后方可进行本课题研究。（2）患者准备 术前完善心电图、出凝血时间、血常规、血气、降钙素原、BNP、HIV、肝炎病毒、梅毒标志物、肺部 CT、心脏超声等检查，确认无相关禁忌证。所有患者均于术前签署知情同意书。术前 6h 禁食、禁水，监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、指脉氧、动脉血气分析及心电图变化；收集入组患者一般临床资料，包括年龄、性别、既往史、实验室检测结果、影像结果、病情变化及抗菌药物的应用情况等。（3）操作步骤 入组患者均建立静脉通道，吸入利多卡因行局部麻醉或静脉复合麻醉（咪达唑伦），患者如有强烈的气道反应，可经支气管镜工作通道注入 2利多卡因 1-2ml 局部麻醉。常规吸氧（1-3L/min），如果动脉血氧饱和度持续低于 90超过 30 秒认为是显著的血氧饱和度下降，如果这种情况持续存在，就停止支气管镜检查并给予更高的流量吸入。监护仪监测生命体征、指脉氧，患者取仰卧位，医生参照近期肺 CT 提示病变严重或密集所在部位的支气管，确定灌洗部位。经鼻或口腔 置 入 常 用 的 Olympus 公 司 生 产 的 支 气 管 镜（Olympus BF-Q290，外径为 4.9mm，工作通道直径 2.0mm），支气管镜进入尽量远的支气管分支，应用注射器通过支气管镜的工作通道进行 BAL，用支气管镜负压吸引回收 BALF，试验组：改良灌洗器利用吸盘压贴在平滑的面上，借助大气压将灌洗器吸牢，通过旋转阀柱，形成两条从左至右的节点引流的通路：6-3-4-4-3-7 和 6-3-4-4-2-3-7，前者则实现废弃液体的引流，后者则实现灌洗器 2 的 BALF 收集，同理灌洗器 1 的引流通路为 6-3-1-4-4-7。实现特殊要求 BALF 留取，如 NGS（需留取第二管灌洗液）或不同病变部位 BALF 标本留取。对照组：用支气管镜负压吸引回收集 BALF 于普通灌洗器中，若支气管镜操作者操作幅度大或灌洗器超过 1/3 量，护士需及时频繁倾倒灌洗器内的 BALF 转移至一次性留样杯内，并加强手消或更换无菌手套。两组均注入 37或室温灭菌生理盐水，每次注入总量可为 30-50ml，注入生理盐水后立即用合适的负压（一般推荐低于 100mmHg）吸引。灌洗结束，于 2 小时内送检。1.3 评价指标及方法 观察并记录：两组 BAL 操作过程中，BALF 标本采集所需的时间，灌洗液总量，回收液总量，护士手消次数，灌洗结束后 24 小时内患者灌洗并发症情况。1.3.1 BALF 标本评定标准 标本采集4-6BALF 由临床医生采集，在常规纤维支气管镜检查气道后，在活检和刷检前获得。合格的 BALF标本：回收率要40%。若选择下叶或其他肺叶肺段灌洗，回收率要30%。不可混入血液，红细胞应10%，上皮细胞应5%。多部位灌洗时，注明灌洗部位；注明灌洗液或冲洗液；较多时弃去第 1 管。采集标本量成人应不少于 10ml。灌洗回收率=回收液总量/灌洗液总量100%。1.3.2 BALF 标本采集所需的时间 2 名研究小组成员负责收集 BALF 标本采集所需的时间。收集方法为：研究小组成员使用同一计时器，2组均于护士连接好灌洗器，第一次开始使用注射器向支气管镜的工作通道注入生理盐水时开始计时，对照组于护士拧紧所有一次性留样杯杯盖时计时结束，为中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 11 一次采集 BALF 标本所需的时间；试验组于护士旋转扇面盖遮挡所有通液口，为一次采集 BALF 标本所需的时间。1.3.3 护士满意度 干预结束后，对病区参与干预的 20 名护士采用自行编制的满意度测评表评价护士对使用改良式灌洗器留取 BALF 标本操作的满意度。评价内容包括操作安全便捷、减少护理工作量、减少手消次数、减少耗材使用，4 个条目，每个条目分 3 级计分，不满意、满意、非常满意，分别计分 13 分，总分 12 分。总分 46 分为不满意，79 分为满意，1012 分非常满意。共发放20 份问卷，回收 20 份，有效回收率 100%。1.4 统计学方法 应用 SPSS26.0 统计软件进行数据分析。符合正态性分布的计量资料用 s表示，行 t 检验；不符合正态性分布的计量资料用 M（P 25，P 75）表示，行非参数检验；计数资料采用百分比表示，行 x2检验；P0.05为差异有统计学意义。2 结果 2.1 两组研究对象一般资料 详见表 1。2.2 两组 BALF 标本资料比较 详见表 2。2.3 灌洗结束后 24 小时内患者灌洗并发症情况比较 详见表 3。2.4 护理人员对于两组方法满意度调查 详见表 4。3 讨论 在支气管镜下收集病变部位的 BALF 进行检查，根据检查结果可制订合理、高效、安全的治疗方案3。在BAL 技术中，使用改良式灌洗器与普通灌洗器相比，灌洗后 24 小时内患者灌洗并发症发生率无明显差异，但灌洗时间明显缩短，可能与护士无需频繁转移 BALF 至另一容器有关。BALF 标本合格率增加，可能与灌洗器未发生倒吸现象，BALF 标本质高量足有关，也可能与灌洗操作步骤简化，减少了灌洗液流向肺组织远端的机会有关。护士手消次数减少，可能与接触灌洗器内 BALF 标本机会减少有关。综上所述，改良式灌洗器在 BAL 技术中，在不影响灌洗后 24 小时内患者灌洗并发症发生率的基础上，与普通灌洗器相比可明显缩短灌洗时间，有效增加 BALF 标本合格率，且增加护士满意度，使用效果良好，值得临床推广。另外，改良式灌洗器可缩短 BAL 技术灌洗时间，且 BALF 标本量足，临床操作过程中是否可因此减少患者麻醉药物的使用剂量、减少 BAL 灌洗液总量、减少 表 1 两组患者的一般资料比较 项目 试验组（n=50）对照组（n=50）X2/Z P 性别（男/女）28/22 26/24 0.16 0.69 年龄（岁）51（38.75，57.25）50.5（38.75，58）0.186 0.852 BMI 21.65（19.28,24.82）21.82（19.53,24.40）0.255 0.799 表 2 两组灌洗液资料比较 项目 试验组（n=50）对照组（n=50）Z/T/X2 P 灌洗液总量（ml）100（100,100）100（100,125）4.093 0.001 灌洗液回收量（ml）45（37,50）30（30,35）6.731 0.001 灌洗液回收率 0.45（0.38,0.5）0.3（0.28,0.30）7.455 0.001 灌洗时间（S）190.329.1 251.633.8 9.738 0.001 灌洗液标本质量（合格/不合格）44/6 35/15 4.88 0.03 表 3 灌洗结束后 24 小时内患者灌洗并发症情况比较 项目 试验组（n=50）对照组（n=50）X2 P 咳嗽（有/无）4/46 7/43 9.92 0.34 发热（有/无）0/50 1/49 0.001 1 呼吸费力（有/无）2/48 2/48 0.001 1 表 4 护理人员对于两组方法满意度比较 满意度 不满意 满意 非常满意 X2 P 试验组（n=20）1 2 17 22.62 0.001 对照组（n=20）2 10 2 中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 12 操作后对患者的副作用，仍待进一步研究；关于肺结核患者痰标本采集目前国外已有相关指南4、专家共识5，国内相关研究及专家共识仅涉及肺结核患者排痰方式、痰标本常规采集方法的探讨，缺乏统一、规范的肺结核患者痰标本采集管理标准。肺结核患者的支气管肺泡灌洗液样本中结核分枝杆菌培养及耐药情况检测仍是无法排痰及无痰肺结核患者诊治过程中的主要依据6。纤维支气管镜下使用改良式灌洗器为疑似肺结核患者采集痰标本，不仅容易采集到合格痰标本，还可避免痰标本暴露于空气中，危害医护人员自身安全，本研究为规范的肺结核患者痰标本采集管理提供一些思路。参考文献 1周道银,吴茅,许绍强,等.支气管肺泡灌洗液细胞形态学检验中国专家共识(2020).现代检验医学杂志J.百度学术,2020(06):4-5.2戴金华,竺展坤,余秋云.支气管肺泡灌洗液培养在肺部感染监测中的应用研究J.中国卫生检验杂志,2011,21(12):2911-2912.3刘成玉,罗春丽.临床检验基础M.5 版.北京:人民卫生出版社,2014.4钟南山,刘又宁.呼吸病学M.2 版.北京:人民卫生出版社,2012.5龚贝贝,韦彩云,陈跃华,等.肺结核行机械通气患者序贯排痰方案的构建及应用 J.中华护理杂志,2019,54(10):1450-1455.6卫生部办公厅关于印发中国结核病防治规划实施工作指南的通知J.中华人民共和国卫生部公报,2009(9):50.基金项目：乐清市科技项目课题，编号 2022R06。