腹腔镜肝切除术治疗原发性肝癌患者应用右美托咪定复合布托啡诺术后镇痛效果研究.pdf

基金项 目:2020 年 南 通 市 科 技 计 划 研 究 项 目(编 号:MSZ20128)作者单位:226000 江苏省南通市 南通大学附属康复医院麻醉科第一作者:楼鹏,男,31 岁,大学本科,住院医师。E-mail:通讯作者:严铭一,E-mail:514642212 肝癌腹腔镜肝切除术治疗原发性肝癌患者应用右美托咪定复合布托啡诺术后镇痛效果研究楼 鹏,邓继红,严铭一【摘要】目的探讨应用右美托咪定(DEX)复合布托啡诺(BUT)对腹腔镜肝切除术(LH)治疗的原发性肝癌(PLC)患者麻醉苏醒和术后疼痛的影响。方法 2019 年1 月 2022 年10 月我院诊治的 PLC 患者74 例,随机分为对照组37 例和观察组37 例,均择期行 LH 治疗。在术后镇痛时,分别采取舒芬太尼(SUF)复合 BUT 或 Dex 复合 BUT 镇痛泵持续静脉泵入。采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评价术后疼痛程度,采用 Ramsay 镇静评分【11】量表评价术后镇痛效果。结果观察组手术时间和麻醉时间分别为(210.420.2)min 和(228.730.6)min,与对照组【分别为(208.128.3)min 和(226.532.9)min】比,差异无统计学意义(P0.05),而观察组自主呼吸恢复时间和苏醒时间分别为(15.53.1)min 和(18.24.3)min,均显著短于对照组【分别为(20.34.9)min 和(22.94.9)min,P0.05);观察组 Ramsay 镇痛评分分别为(2.40.5)分、(2.80.6)分和(3.10.7)分,均显著高于对照组【分别为(1.50.3)分、(1.90.4)分和(2.20.5)分,P0.05】;观察组不良反应发生率为 5.4%,显著低于对照组的 21.6%(P0.05),while the recovery of spontaneousbreathing and awakening time in the observation group were(15.53.1)min and(18.24.3)min,both significantly shorter than(20.34.9)min and(22.94.9)min,P0.05 in the control;the Ramsay scores in the observation group were(2.40.5),(2.80.6)and(3.10.7),all significantly greater than(1.50.3),(1.90.4)and(2.20.5),respectively,P0.05 in thecontrol;the incidence of untoward effects in the observationgroup was 5.4%,much lower than 21.6%(P0.05),具有可比性。患者或其家属签署知情同意书,本研究通过我院医学伦理委员会批准。1.2 麻醉方法 两组患者均由同一组医师进行 LH。采取气管插管和全身麻醉。麻醉诱导:给予咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H19990027)0.06 mg.kg-1、依托咪酯乳状注射液(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字 H20020511)0.25 mg.kg-1、枸橼酸芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字 H42022076)5 g.kg-1、苯磺顺阿曲库铵注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字 H20183042)0.2 mg.kg-1静脉注射。待患者托下颌无反应达到适宜麻醉深度后,在可视喉镜下行气管插管,接麻醉机行机械通气(氧流量为2 L/min,吸呼比为 1:2,潮气量为 8 ml/kg)。术中,调整麻醉机各呼吸参数,使 PetCO2维持在 30 45mmHg。麻醉维持:给予丙泊酚乳状注射液(西安力邦制药有限公司,国药准字 H20123318)5 10 mg.kg-1.h-1、注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字 H20030197)10 15 g.kg-1.h-1持续静脉泵入。根据血压、心率等监测指标,调整维持药物的泵注速度。在手术结束前 5 min,停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。术毕,立即采取静脉自控镇痛持续镇痛 48 h。在对照组,给予枸橼酸舒芬太尼注射液 100 g 和酒石酸布托啡诺注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字 H20020454)8 mg,加入生理盐水 100 mL 中,配置成混合溶液;在观察组,给予盐酸右美托咪定注射液(四川国瑞药业有限责任公司,国药准字 H20143195)和酒石酸布托啡诺注射液,与对照组同法配置成混合溶液。两组均使用镇痛泵持续泵入。电子输注泵参数设置:首次负荷剂量为5 mL,镇痛泵输注速率为2 mL.h-1,单次追加药量为 2 mL,锁定时间为 15 min。1.3 疼痛和镇静程度评估采用疼痛视觉模拟评分10(visual analogue scale,VAS)评价术后疼痛程度。VAS 计分为 0 10 分。分数越高,表示疼痛程度越严重。在苏醒状态下,患者根据自身疼痛感受进行评估。采用 Ramsay 镇静评分11量表评价术后镇痛效果。Ramsay 镇静评分为 1 分(清醒状态,伴有轻微焦虑烦躁或不安)、2 分(清醒状态,有良好的定向力)、3 分(清醒状态,仅对指令有反应)、4 分(睡眠状态,轻叩眉间或大声刺激下反应敏捷)、5 分(睡眠状态,轻叩眉间或大声刺激下反应迟钝)和 6分(睡眠状态,轻叩眉间和大声刺激下毫无反应)。1.4 统计学方法应用 SPSS 25.0 软件进行统计学009实用肝脏病杂志 2023 年 11 月第 26 卷第 6 期 J Prac Hepatol,November.2023.Vol.26 No.6分析,先应用 Shapiro-Wilk 进行正态性检验,对符合正态分布的计量资料以(xs)表示,采用 t 检验;计数资料以%表示,采用 x2检验。P0.05),但观察组自主呼吸恢复时间和苏醒时间显著短于对照组(P0.05,表 2)。表 1 两组手术麻醉相关指标(min,xs)比较例数手术时间麻醉时间自主呼吸恢复时间苏醒时间观察组37210.426.2228.730.615.53.118.24.3对照组37208.128.3226.532.920.34.922.94.9 与对照组比,P0.05表 2 两组术后疼痛 VAS 评分(xs)比较例数术后 4 h24 h48 h观察组372.30.51.10.30.90.2对照组372.50.61.20.31.00.32.3 两组术后 Ramsay 镇静评分比较在术后 4 h、24 h 和 48 h,观察组 Ramsay 镇静评分均显著高于对照组(P0.05,表 3)。表 3 两组术后 Ramsay 镇静评分(xs)比较例数术后 4 h24 h48 h观察组372.40.52.80.63.10.7对照组371.50.31.90.42.20.5 与对照组比,P0.052.4 两组麻醉相关不良反应比较 观察组出现恶心1 例、呕吐 1 例,对照组出现呼吸抑制 2 例、恶心 3例、呕吐 3 例。观察组不良反应发生率为 5.4%,显著低于对照组的 21.6%(x2=4.162,P=0.041)。3 讨论在我国城市和农村肝癌死亡率均较高12-14。患有慢性乙型肝炎、长期大量酗酒、有肝癌家族史、经常进食霉变食物均是肝癌的高危因素。腹腔镜技术的进步使部分肝脏手术可以实现微创外科治疗,以更小的代价获得更好的结果。与原有的开腹肝脏手术比,LH 在不降低术后疗效的基础上,具有显著的优势,对机体影响小,术后恢复快。近年来,LH 技术发展迅速,并取得了一系列成果。由于手术器械设备和技术的不断优化和发展,腔镜技术的适应证不断拓宽,从单纯的良性肿瘤切除逐步发展到恶性肿瘤根治手术15。术后疼痛主要是由于手术本身创伤引起皮下组织、神经血管和内脏损伤产生的急性疼痛。在临床上是一个创伤性疼痛和急性炎性疼痛16。不同的镇痛技术和不同的镇痛药物使用均可发挥不同的镇痛效果。本研究应用 SUF 复合 BUT或 DEX 复合 BUT 于 LH 术后均有良好的镇痛效果,而 DEX 复合 BUT 的镇痛效果更显著。BUT 属于吗啡喃的衍生物,应用于多种外科手术或妇产科的麻醉镇痛,主要作用于 受体,可以阻断该受体的作用,发挥镇痛作用。在静脉注射后 3 5 min,BUT 可以达到浓度峰值,起效快,且在体内的消除半衰期为 2.5 3.5 h,代谢也较快。有研究显示,单独应用 BUT 时可以发挥镇痛效果,但可能会使患者产生剂量依赖性,且镇痛作用较弱,单独应用镇痛效果往往无法达到理想的效果。增大剂量常发生恶心和呕吐等,用药过量可产生嗜睡、谵妄等不良反应。联合应用 受体激动剂时,可提高镇痛效果,还能缓解因对 受体作用产生的呼吸抑制,提高麻醉安全性17,18。SUF 属于芬太尼的衍生物,但相比而言具有较强的亲脂性,易于透过血脑屏障进入脑脊液,镇痛作用较强,可以达到芬太尼作用的 5 10倍,且持续时间为芬太尼的 2 倍19。相关研究20报道,应用 SUF 行全身麻醉接受手术或内窥镜检查,均具有显著的麻醉效果,但术后因药物代谢速度太快,镇痛效果不佳,患者可能会出现术后急性疼痛。DEX 是临床常用的镇静剂,可以选择性作用于 2 肾上腺素受体,且其作用强度为 1 受体的 1600 倍,具有镇静和镇痛作用,主要作用于中枢蓝斑的 2 受体,对患者的呼吸影响小21,22。本研究结果发现,DEX 复合 BUT 麻醉苏醒质量更好,在缓解患者术后应激疼痛的同时,可促进术后麻醉苏醒,提高麻醉的安全性。有研究报道,持续静脉输注 DEX 和 BUT 可安全应用于剖宫产术后镇痛,且镇静作用较肯定23。在109实用肝脏病杂志 2023 年 11 月第 26 卷第 6 期 J Prac Hepatol,November.2023.Vol.26 No.6腹腔镜全子宫切除术后输注 DEX 联合 BUT 静脉自控镇痛具有显著的镇痛效果,无过度镇静等副作用。应用小剂量的 DEX 联合 BUT 可以改善创伤性脑损伤患者术后生命体征,显著改善患者疼痛和应激反应。本研究结果结合上述报道,提示 DEX 复合 BUT具有显著的镇痛和镇静效果。本研究发现 DEX 复合 BUT 镇痛无严重的不良反应发生,无呼吸抑制现象。【参考文献】1Polidoro MA,Mikulak J,Cazzetta V,et al.Tumor microenviron-ment in primary liver tumors:A challenging role of natural killercells.World J Gastroenterol,2020,26(33):4900-4918.2Yang WS,Zeng XF,Liu ZN,et al.Diet and liver cancer risk:anarrative review of epidemiological evidence.Br J Nutr,2020,124(3):330-340.3Shi JF,Cao M,Wang Y,et al.Is it possible to halve the incidenceof liver cancer in China by 2050?Int J Cancer,2021,148(5):1051-1065.4Delvecchio A,Conticchio M,Ratti F,et 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