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中国科技期刊数据库 医药 31 复杂性区域疼痛综合征的诊疗进展分析 钱一涛 浙江大学医学院附属第四医院麻醉科，浙江 义乌 322000 摘要摘要：复杂性区域疼痛综合征一种慢性质的神经病理性疼痛综合征，其发生、进展的过程都十分复杂，由于疾病通常继发于一个原始的创伤，可能是骨折、术后等。因此临床认为创伤可能是复杂性区域疼痛综合征的主要病因，临床性质多为灼痛、电击样痛、刀割样痛或多痛并存。目前，临床主要以症状表现为诊断依据，而该病的治疗更是复杂，目前已有心理、物理、药物以及手术介入等多种治疗方案。故本文就目前临床对于该病的诊疗进展作一综述。关键词关键词：复杂性区域疼痛综合征；诊疗；进展 中图分类号：中图分类号：R743 复杂性区域疼痛综合征（Complex Regional Pain Syndromes,CRPS）是一种发病机制十分复杂的疼痛综合征，虽然在临床中比较少见，但却是医学界治疗难度最大的疼痛症之一。就目前来说，临床仍未研究出治疗 CRPS 的特效方法，尤其在国内，对该病的认识还明显不足，可能由于身体对伤害反应过度所致，受损的部位产生多种炎症介质，这些炎性因子不仅可致炎、致痛，使神经长期处在激惹状态，并且部分炎性因子因子还有神经毒性作用，使神经发生脱髓鞘改变，导致神经异常电活动，形成病理性神经痛。目前国内对本病的病机及相关的临床研究与指南也还比较少。不过就国际方面来说，对于 CRPS 的治疗已经确定基础原则为跨学科合作，以多学科的疼痛治疗方案为主，目的是加强疼痛管理，帮助患者恢复各项功能，从而缓解患者的疼痛症状。故本文从 CRPS 的诊断、病机、分型以及治疗进展进行综述，希望能为该病在国内的临床治疗提供参考。简述复杂性区域疼痛综合征（CRPS)1.1 诊断标准 目前，关于 CRPS 的诊断标准主要参考 Harden 等1人在2007年发布的布达佩斯标准，大致内容如下：（1）痛觉过敏或异常疼痛且呈持续性，但并不相称于原发性伤病。（2）在以下 4 种体征当中占有 3 种，且 3 种体征占有 1 项或以上，即：出现感觉退化，或异常疼痛；血管功能出现舒缩障碍；皮温异常，皮肤发生色变或不对称；水肿或出汗。活动度减退，或运动出现功能障碍，或机体出现营养变化。（3）异常疼痛，但无法确定为其他病症。1.2 病发机制 目前，临床关于 CRPS 病发机制还未完全明确，但多认为该病的发生、发展与机体炎症、外周敏化以及中枢系统的重塑相关。其一是炎症，机体发生创伤后，免疫系统出现的伤害应答会产出多种炎症细胞，并进入到损伤区进行炎症因子释放，如白细胞介素、肿瘤坏死因子等，而这类炎症因子均可导致痛觉过敏。其二是外周敏化，创伤与炎症均易引发神经损伤，从而导致神经递质、生长因子以及受体被触发，使得神经细胞出现异常电位，将初级痛觉传至感受器让其发生兴奋，引发外周敏化，使机体对疼痛敏感度上升。其三是中枢神经系统的重塑，外周敏化进入到纤维后，会让其中枢神经系统敏化被触发，使得脊髓、大脑当中的神经元突触发生异常兴奋与功能变化，引发触摸痛或者是痛觉过敏2。1.3 分型（1）型。此分型为反射性交感神经萎缩症（RSD），分型标准为无显著的神经损伤，一般借助肌电图或者是神经传导速度检测结果进行鉴别。（2）型。此分型为灼性神经痛，以灼烧痛为主要症状，一般于神经损伤后继发，存在显著的神经损伤。但由 CRPS 难以通过单一机制进行疼痛解释，所以无论何种分型，临床诊疗难度都非常大。2 关于 CRPS 的治疗进展 2.1 药物方面 中国科技期刊数据库 医药 32 常规用药。目前临床常规用于治疗疼痛的药物主要包括糖皮质激素、非甾体类抗炎药物等，效果已被临床广泛验证。其中糖皮质激素用于治疗 CRPS，能使部分患者疼痛缓解，让其患肢活动度得以改善。非甾体类抗炎类也有用于CRPS治疗，但相关研究还非常少，且有学者提出由于不良反应较多，不建议以此类药物治疗，但此观点目前临床还未达成统一3。（2）特殊用药。二磷酸盐：此药主要功能为抑制骨吸收，多用于骨质疏松、骨代谢性症治疗，目前关于该药治疗 CRPS的机制临床并未明确，但有研究证实将其用于 CRPS 型治疗，患者疼痛确有减轻，相关功能也有改善。免疫球蛋白：免疫球蛋白静注可有效缓解 CRPS 患者的疼痛感，其药物机制可能是缓解炎症，降低炎症因子水平，且目前未发现该药有明显的不良反应。某类麻醉药。该药为-甲基-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，用于 CRPS 治疗有效的机制可能是 NMDA 可以缓解中枢敏化程度，从而使得疼痛减轻，但目前临床还未统一其用法、用量4。型肉毒素。该药不仅能够缓解疼痛，同时还能让肌肉松驰，近几年也开始被用于治疗 CRPS，但用法、用量比较依赖医师的经验，因此，正确的使用方法还有待进一步验证。抗癫痫药物。此类药物主要为离子通道阻滞剂，可以抑制钠或者钙离子进入到神经元内，从而缓解动作电位，常见药物如加巴喷丁，可有效缓解 CRPS 患者的疼痛感，但此药使用后易造成情绪失控，且还没有证据可以证明该药能够长期使用，因此，目前只被用于 CRPS 的早期疼痛控制5。自由基清除剂。有研究认为 CRPS 发病过度的自由基反应和缺氧诱导因 1所致。异丙酚是自由基清除剂的一种，其可抑制缺氧诱导因子-1表达，阻止炎性因子增殖与生成，继而改善 CRPS 临床症状。2.2 心理治疗 研究指出，疾病治疗的成功离不开医学、心理以及社会等多个方面的联合。近年来，关于 CRPS 患者心理方面的问题受到医学界广泛关注，由于还未找到该病明确的治疗方向，故多学科合作也成为治疗的新思路，众多疾病可有疼痛伴随，不良的精神心理因素也可诱使疼痛加重。心理因素与疼痛之间可相互作用、相互影响而形成恶性反馈，即 CRPS 疼痛可致精神心理障碍的生成与加重，而不良的精神心理状态又可促使CRPS 疼痛加重，并使得疼痛持久且易反复。而以有效的心理疏导减轻患者的心理压力，可以缓解疼痛，因此，心理治疗可以作为 CRPS 的辅助治疗措施6。如情绪释放技术通过刺激特定针灸穴位可以带来情绪状态和生理方面的积极变化，并经常用于治疗慢性疼痛。该技术由心理学家 Roger Callahan 所创，该疗法能够在患者专注于疼痛时击打穴位，能疏通身体能量，让疼痛得到缓解。2.3 介入治疗（1）交感神经阻滞。该治疗技术是临床常用的止痛方案，阻滞位置一般为星状交感神经节、腰交感神经，药物一般选择糖皮质激素、麻醉类药物以及胍乙啶等。其中的星状神经节阻滞，主要是将麻醉药物局部注入到包含星状神经节的疏松结缔组织当中，让患者头、面、颈、上肢以及后背等各处交感神经被阻滞，多用于因上肢创伤引发的 CRPS 治疗。而腰交感神经节阻滞则是将药物注入到腰交感神经的周边，一般用于下肢创伤引发的 CRPS 治疗7。（2）超声引导脉冲射频。目前，临床还未完全明确脉冲射频的治疗机制，但多认为脉冲射频可以阻碍细胞因子水平表达，同时抑制痛觉纤维发生的传导作用与离子通道，可从多种机制缓解CRPS患者的疼痛感。Emma E 等8人开展的一项研究显示，以超声作为引导，以脉冲射频刺激 CRPS 患者的颈交感神经、腓浅神经均可有效缓解其疼痛，疗效良好，证实了该治疗方法的可行性与有效性。Xu,Ji jun 等9选取 1 例 CRPS 型患者开展研究，该患者主要为小腿与足部疼痛，以超声作为引导，脉冲射频其坐骨神经后取得不错疗效，进一步证实了脉冲射频的有效性。2.4 手术治疗（1）脊髓背根入髓区损毁术。此术式主要通过射频电极或者是双极电凝对脊髓后外侧存在的神经元进行选择性损坏，从而阻止该区的感觉神经纤维转移至脊髓，同时对脊髓后角产生的自发活动电位进行抑制，对伤害性传入通路的二级神经元进行永久破坏，最终达到缓解疼痛的目的10。近几年，有研究者发现，以此手术治疗严重顽固性的 CRPS 治疗，疗效较好，患者对于疼痛改善效果十分满意。但该术式具有较强的破坏性，对术者操作熟练度、临床经验要求过高，且适应证十分严格，无法作为一线治疗方式，仅建议药物、神经阻滞以及脊髓电刺激等相关治疗均无效果时选择中国科技期刊数据库 医药 33 使用。（2）交感神经切除术。交感神经切除术一般适且于交感神经阻滞效果良好，但持续的时间比较短的CRPS 患者11。2.5 康复治疗 目前，临床还无确凿证据显示某种特定康复疗法可以对所有CRPS患者有效，康复治疗的效果因人而异。早期康复治疗主要是防止肢体发生萎缩或者挛缩，从而缓解疼痛，同时避免不当训练引发二次损伤，促进患者肢体运动、协调等功能恢复；中医方面的针刺治疗，其通过针刺信号进入中枢系统以后，激发了 CRPS患者从脊髓、脑干到大脑各个层次许多神经元的活动，激活患者机体自身的止痛系统，使镇痛物质如 5-羟色胺、乙酰胆碱、内源性阿片样物质等分泌增加，从而产生明显的止痛效应。此外，有研究显示，镜子疗法可以作为一种视觉反馈缓解 CRPS 患者的患肢症状，同时改善疼痛，即于患者患肢与健肢中垂直放置一面镜子，让患者在运动时可以观察到健肢的镜内影像，让患肢产生正常的幻觉，以此达到缓解患肢疼痛的目的。3 讨论与展望 总之，CRPS 虽然临床发病率不高，但却有着较高的致残率。近年来，随着临床对于该病发病机制认知的逐步深入，临床对于其关注度正不断提高。目前来说，临床诊断 CRPS 仍是以综合分析临床症状为主，虽还未产生生物学标记性的“金标准”，但症状诊断标准还算明确。而关于该病的治疗则还未形成统一或固定的方案，也未出现特效治疗方法，需要临床开展更多的研究进行验证，以便找到更有效的治疗方法。参考文献 1孔雪,汤智伟,李树香,等.经皮神经电刺激联合蜡疗治疗脑卒中复杂性区域疼痛综合征的疗效J.中国实用神经疾病杂志,2022,25(8):925-928.2Lunden,Lars Kristian,Jorum,et al.The challenge of recognizing severe pain and autonomic abnormalities for early diagnosis of CRPSJ.Scandinavian journal of pain,2021,21(3):548-559.3Beales,Darren,Carolan,et al.Exploring peoples lived experience of complex regional pain syndrome in Australia:a qualitative studyJ.Scandinavian journal of pain,2021,21(2):393-405.4余丛洁,万全庆.针刀为主治疗卒中后复杂性区域性 疼 痛 综 合 征 研 究 进 展 J.中 国 中 医 急症,2020,29(1):174-177.5Mibu,Akira,Nishigami,et al.Validation of the Japanese version of the Bath CRPS Body Perception Disturbance Scale for CRPSJ.Journal of anesthesia,2021,35(1):20-26.6Mangnus,Thkmas J.P,Dirckx,et al.Effect of intravenous low-dose S-ketamine on pain in patients with Complex Regional Pain Syndrome:A retrospective cohort studyJ.Pain practice:,2021,21(8):890-897.7徐攀,张春军,王文丽,等.手法淋巴引流治疗复杂性区域疼痛综合征型疗效的 Meta 分析J.循证护理,2022,8(17):2299-2302.8Daniel HerschkWitz,Jana Kubias.A case report of wireless peripheral nerve stimulation for complex regional pain syndrome type-l of the upper extremity:1 year follow upJ.Scandinavian journal of pain,2019,19(4):829-835.9Xu,Ji jun,Herndon,Christkpher,et al.Intravenous Ketamine Infusion for Complex Regional Pain Syndrome:Survey,Consensus,and a Reference ProtocolJ.Pain medicine:,2019,20(2):323-334.10KWka,Hyunseok,Koh,et al.Botulinum toxin treatment for intractable allodynia in a patient with complex regional pain syndrome:A case reportJ.Neurology Asia,2020,25(2):215-219.11Daniel HerschkWitz,Jana Kubias.A case report of wireless peripheral nerve stimulation for complex regional pain syndrome type-l of the upper extremity:1 year follow upJ.Scandinavian journal of pain,2019,19(4):829-835.