俯卧位下后外侧联合后内侧入路治疗后Pilon骨折的疗效.pdf

宫脱垂患者的临床疗效J.中国妇幼保健,2022,37(1):6鄄11郾12摇 顾光华,潘伟康,李怀芳,等 郾 腹腔镜下子宫腹壁悬吊联合阴道前壁修补治疗子宫脱垂 84 例病例分析J.现代妇产科进展,2021,30(4):288鄄290郾13摇 甘摇 露,居文惠,邹清靖 郾 腹腔镜子宫腹直肌前鞘悬吊术与阴道前后壁修补术+阴式全子宫切除术治疗盆腔脏器脱垂的疗效比较J.医学临床研究,2018,35(6):1230鄄1232郾14摇 张丽丽,王永珍,黄俊杰,等 郾 腹腔镜下阴道残端腹壁悬吊术联合阴道前后壁修补术治疗重度子宫脱垂的疗效观察J.腹腔镜外科杂志,2021,26(2):140鄄143郾15 摇Seung Hyun Lee,So Ra Oh,Yeon Jean Cho,etal郾 Comparison of vaginal hysterectomy and laparoscopic hyster鄄ectomy:a systematic review and meta鄄analysis J.BMCWomens Health,2019,19(1):83鄄83郾收稿日期:2022鄄06鄄16摇 编校:李晓飞俯卧位下后外侧联合后内侧入路治疗后 Pilon 骨折的疗效王摇 伟,张金明,郭摇 恒,王军辉,杨占辉摇(北京市门头沟区医院骨科,北京摇 102300)摘摇 要摇 目的:评价俯卧位下后外侧联合后内侧入路治疗后 Pilon 骨折的疗效。方法:回顾性分析 2016 年 3 月 2021年 2 月于北京市门头沟区医院采用俯卧位下后外侧联合后内侧入路治疗后 Pilon 骨折的临床资料。骨折根据 Klammer 分型,其中域型 11 例,芋型 6 例,均合并外踝骨折。记录并发症发生情况及骨折愈合时间,通过踝关节 X 线、CT 扫描评估骨折复位质量,随访评估患肢功能。结果:17 例患者随访 8 24 个月,平均 14 个月。所有病例均骨性愈合,骨折愈合时间 14 20 w,平均 16 w,无内固定断裂及松动等并发症出现。1 例出现切口延迟愈合,经换药后切口愈合。2 例出现轻度踇长屈肌挛缩。术后踝关节 X 线、CT 扫描示:16 例解剖复位,1 例后踝关节面移位约 2 mm。末次随访采用美国足踝外科协会(AOFAS)踝鄄后足评分标准进行功能评估,获优12 例,良3 例,可2 例,优良率为88郾 23%。结论:俯卧位下后外侧联合后内侧入路切开复位内固定是治疗后 Pilon 骨折的一种良好方法,其显露清晰,可对后踝骨块精确复位并牢固固定,满意度高。关键词摇 后 Pilon 骨折;切开复位;内固定;手术入路摇 摇 后 pilon 骨折是一种特殊类型的踝关节骨折,不能用传统的 Lauge鄄Hansen 分型划分1。后 Pilon 骨折若同时伴有内外踝骨折,在临床工作中易被误诊为普通的三踝骨折,从而导致治疗效果欠佳。2000年 Hansen2归纳总结后 Pilon 骨折特点为:后踝骨折线沿胫骨远端冠状面延伸至内踝后丘,常合并踝关节后脱位和踝关节软骨面损伤。后 Pilon 骨折特殊的临床特点决定了手术入路、复位顺序和固定方式与经典的踝关节骨折不同。本研究旨在评价俯卧位下后外侧联合后内侧入路治疗后 Pilon 骨折的疗效。1摇 资料与方法1郾 1摇 一般资料:回顾性分析 2016 年 3 月 2021 年2 月于北京市门头沟区医院采用俯卧位下后外侧联合后内侧入路治疗后 Pilon 骨折的临床资料。纳入研究的后 Pilon 骨折患者 17 例,男 11 例,女 6 例;年龄 25 68 岁,平均(46郾 44依4郾 27)岁。左踝 10 例,右踝 7 例,均为新鲜闭合骨折。致伤原因:车祸伤 6例,坠落伤 5 例,摔伤 4 例,运动伤 2 例,致伤机制中包含有垂直暴力及扭转暴力因素。患者术前常规行踝关节正侧位 X 线片及踝关节 CT 检查。骨折根据Klammer 分型3,其中域型 11 例,芋型 6 例,均合并外踝骨折。入院后给予手法复位、石膏固定、跟骨牵引或临时外固定架等治疗,待伤后 6 12 d 肿胀消退、皮肤出现皱褶后行手术治疗。1郾 2摇 手术方法:手术采用蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉,患者俯卧位,稍屈曲膝关节,小腿下垫软枕。后外侧入路是沿腓骨后缘与跟腱外缘之间作纵形切口,切开皮肤后注意保护小隐静脉和腓肠神经,向外侧牵开腓骨长短肌腱,向内侧牵开踇长屈肌,显露后踝骨折块,沿骨折线切开骨膜,显露骨折块边缘,将后内侧及后外侧骨块开书样打开,先复位 Die鄄punch骨块,根据骨块的大小行固定或切除,复位塌陷的后关节面。后内侧入路是沿内踝后侧行纵形切口并弧向内踝下方,切开皮肤、皮下、屈肌支持带,于胫后肌腱与胫骨后侧间隙进入,或趾长屈肌腱与神经血管束间隙进入,显露后内侧骨块。后内侧骨块复位以内缘、上缘、外缘骨折线为标志,后外侧骨块复位以内缘及上缘骨折线为标志,直视下解剖复位两骨折块后行克氏针临时固定。牵开腓骨长短肌,将外踝骨折复位后临时固定。透视确保骨折解剖复位,踝关节面平整。根据后外侧、后内侧骨折块的大小及粉碎程度选用合适的钢板、空心螺钉固定,外踝骨折0152吉林医学 2023 年 9 月第 44 卷第 9 期给予钢板螺钉固定,若合并内踝前丘骨折时,给予空心螺钉固定,最后检查下胫腓联合稳定性,必要时给予下胫腓螺钉固定。当外踝骨折移位较大,后踝骨折块难以复位时,可先复位外踝并临时固定。术腔内放置引流管,逐层缝合切口后加压包扎。1郾 3摇 术后处理:术后抬高患肢,引流管 24 48 h 内拔出,指导患者行足踝和股四头肌功能锻炼,常规预防血栓治疗。术后行踝关节 X 线片及 CT 扫描评价骨折的复位情况及内固定物的位置,根据骨折愈合及踝关节功能恢复情况,指导患者逐渐负重行走至恢复正常生活。2摇 结果摇 摇 17 例患者术后随访 8 24 个月,平均 14 个月。1 例患者出现切口延迟愈合,经换药后切口愈合;其余患者切口均玉期愈合。2 例患者术后出现轻度踇长屈肌挛缩,给予理疗及康复锻炼后好转。无医源性神经损伤情况发生。17 例患者术后踝关节 X 线片及 CT 扫描显示,16 例解剖复位,1 例患者 CT 示后踝关节面移位约 2 mm。X 线片检查骨折愈合时间 14 20 w,平均 16 w,无内固定断裂及松动等并发症出现。末次随访采用美国足踝外科协会(AO鄄FAS)踝鄄后足评分标准对 17 例患者进行功能评估,获优 12 例,良 3 例,可 2 例,优良率为 88郾 23%。3摇 讨论摇 摇 后 Pilon 骨折损伤机制不同于由低能量扭转暴力所致的传统三踝骨折,也不同于由高能量垂直暴力所致的经典 Pilon 骨折,其发生兼具垂直、扭转两种暴力机制4,结果造成胫骨远端后侧冠状面骨折,后踝骨折向近端移位及踝关节向后脱位。由于踝关节前方软组织菲薄,且踝关节后脱位后胫骨远端前唇持续顶压前方软组织,局部皮肤易出现红肿、瘀斑、水泡等被称为“潜在性开放骨折冶5。入院后及时纠正脱位,给予石膏固定或跟骨牵引,辅以冰敷、消肿治疗,避免软组织损伤继续加重,防止出现皮肤坏死及骨折开放。对于软组织损伤严重或踝关节已出现张力性水疱的患者,临时外固定架的处置利于消肿、便于患者护理。待患肢肿胀消退,皮肤出现皱褶后行切开复位内固定术治疗。3郾 1摇 手术入路:常规的踝关节内外侧手术入路无法满意显露胫骨后方的骨折块,间接复位常遗留1 2 mm轴向移位,同时术中很难判断骨块的旋转移位6。Klammer 分型的玉型骨折累及整个后踝,单独后外侧入路即可复位固定后踝及外踝。Klammer分型的域型、芋型骨折,后踝骨折块包括后外侧及后内侧两部分,或骨折块粉碎,由于后内侧骨折块无下胫腓后韧带附着,无法进行韧带整复以达到间接复位。笔者术中发现经后外侧入路复位并临时固定后外侧及后内侧骨块后,经后内侧入路进入后发现,后内侧骨块仍然存在少许短缩或旋转移位,因此单纯后外侧入路无法做到完全解剖复位后内侧骨块。后内侧骨块与胫后肌腱鞘紧密贴附,通过后外侧入路暴露后内侧骨块,需要过多剥离软组织,易发生切口并发症7。后内侧入路可以显露全部的后踝骨折块8,但对后外侧骨块固定时操作较为困难,有学者9认为合并腓骨骨折的患者,单纯后内侧入路广泛剥离软组织会影响后踝骨折块血供。Klammer等3建议对存在后内侧、后外侧双骨块的病例采用后外侧与后内侧联合入路。本组病例所采用的后外侧联合后内侧入路,往往以后外侧入路为主,后内侧入路辅助,尽量从胫后肌腱与胫骨后侧间隙进入而避免打开踝管,减少对踝管内容物的骚扰和疤痕形成所产生的神经血管激惹症状,同时术中要精细操作,避免不必要的剥离和过度牵拉,减少术后皮肤坏死风险。3郾 2摇 手术体位:患者采用俯卧位,其优点在于避免术中变化体位,小腿前方垫软枕,借助足悬垂重力和背伸踝关节有助于纠正踝关节后脱位,利于后踝骨折块复位。俯卧位经后外侧联合后内侧入路可同时显露后踝、外踝、内踝,术野清晰,便于术中协调骨折间的复位,特别是对于后内侧、后外侧骨块复位质量能做到相互印证,利于达到解剖复位,俯卧位下后踝钢板螺钉置入方便快捷。3郾 3摇 复位顺序:多数学者认为,传统的三踝骨折,应首先复位外踝。对于后 Pilon 骨折的复位顺序目前仍有争议,有首先复位外踝的报道,但以先复位后踝的文献更为多见10鄄11。后 Pilon 骨折的治疗中,后踝骨折块的处理是重中之重,首先处理后踝有助于精准复位 Die鄄punch 骨块,骨块较大时给予克氏针由后向前临时固定,再翘拨复位塌陷的后关节面,接下来复位后内侧及后外侧两骨折块。后踝骨折复位后,由于下胫腓后韧带牵拉,大多数外踝骨折往往随之复位。先复位后踝同时也避免了在透视时因外踝钢板遮挡影响后踝复位质量的判断。少数情况下,当外踝骨折移位较大,后踝骨折难以复位时,也可先复位外踝并临时固定,当后踝、内踝解剖复位并透视证实后行最终固定。当怀疑下胫腓联合不稳时,术中采用外旋应力试验或 HOOK 试验检查,必要时给予下胫腓螺钉固定。1152吉林医学 2023 年 9 月第 44 卷第 9 期3郾 4摇 内固定方式:后 Pilon 骨折中后踝骨折线位于冠状面,骨折块往往向后上方移位且伴有距骨后脱位,踝关节屈伸活动时内固定物需要承受较大的剪切力,文献报道12后踝支撑钢板较螺钉固定更加牢固,有利于术后早期踝关节功能锻炼,有效缩短后Pilon 骨折患者术后康复周期。后踝支撑钢板,临床上应用较多的是 1/3 管型钢板、重建钢板、桡骨远端钢板,1/3 管型钢板因其钢板薄,体积小,对于肌腱激惹小,常作为抗滑钢板使用。上述钢板术中需进行良好塑形,本组 1 例患者因钢板塑形欠佳,使用加压螺钉固定过程中导致复位丢失,后踝关节面出现2 mm 移位。胫骨远端后侧解剖型钢板在一定程度上简化了术中操作,缩短了手术时间,钢板远端带有多向锁定孔的设计使得置钉方向有更多选择,允许置入较长的螺钉,固定更为牢固,但较高的价格限制了其在临床上的广泛使用。另一方面,钢板较空心螺钉体积大,剥离广,对于软组织及肌腱的激惹问题,也值得注意。本组 2 例患者术后出现轻度踇长屈肌挛缩,但非典型的马缰绳畸形,通过理疗及康复锻炼后好转。对于后踝的固定,有时会采用支撑钢板固定后外侧主要骨折块,支撑钢板能够有效抵抗踝关节跖屈时带来的剪切力,后内侧骨折块采用2 3枚空心螺钉固定,而不占用踝管空间,钢板结合空心螺钉的内固定方式,在达到坚强固定的同时,也尽可能的减少了软组织剥离和对踝管内肌腱的激惹。外踝骨折经后外侧切口复位后行钢板固定,钢板可以选择放置在腓骨外侧,也可以放置在腓骨后侧,后侧放置钢板的优点在于抗滑作用和较少的软组织剥离,但可能会诱发腓骨肌腱炎13,因此腓骨后侧钢板位置不能放置过低。俯卧位下后外侧联合后内侧入路治疗 Klammer域型、芋型后 Pilon 骨折的体会:淤后 Pilon 骨折多合并踝关节后脱位,术前应重视软组织的损伤情况,早期纠正脱位,待肿胀消退,皮肤出现皱褶后再行手术治疗。于术前常规行 CT 检查以准确判断后踝骨折块的大小、粉碎程度、Die鄄punch 骨块位置、关节面有无压缩等,为制定手术方案提供重要依据。盂俯卧位操作方便,可减少术中变换体位带来的不便及可能导致的术区污染。榆后外侧、后内侧切口应灵活设计,以保证两切口间皮桥宽度,防止皮肤坏死。虞后踝的复位顺序:按照 Die鄄punch 骨块、塌陷的后关节面、后踝两部分骨块的复位顺序,争取解剖复位。愚后踝支撑钢板具有较好的生物力学性能,固定牢固。舆术中加强神经、血管、软组织及肌腱的保护,术后早期功能锻炼,预防肌腱及关节囊挛缩。综上所述,俯卧位下后外侧联合后内侧入路治疗 Klammer域型、芋型后 Pilon 骨折,其显露清晰,可对后踝骨折精确复位并牢固固定,利于术后早期功能锻炼,促进踝关节功能恢复,疗效满意。4摇 参考文献1摇 杨摇 勇,史宗新,李长飞,等 郾 基于 Bartonicek 分型的内固定治疗踝关节后 Plion 骨折的效果及预后影响因素分析J.中国骨与关节杂志,2021,10(6):447鄄451.2摇 Hansen ST郾 Functional reconstruction of the foot and ankleM.Philadelphia PA:Lippincott Williams&Wilkins,2000:37鄄46.3摇 Klammer G,Kadakia AR,Joos DA,et al.Posterior 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