肺炎克雷伯杆菌肺炎中医证素特征及证型分布规律和预后相关性研究.pdf

中国中医急症 2023年10月第32卷第10期JETCM.Oct.2023，Vol.32，No.10 研究报告 肺炎克雷伯杆菌肺炎中医证素特征及证型分布规律和预后相关性研究徐红日1李雅莉2郝丹丹3李鸥1（1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院通州院区，北京 101121；3.北京中医药大学，北京 100029）中图分类号：R563.1文献标志码：A文章编号：1004-745X（2023）10-1713-05doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2023.10.004【摘要】目的 探讨肺炎克雷伯杆菌肺炎中医证素特征和证型分布规律，为临床治疗肺炎克雷伯杆菌肺炎提供客观依据。方法 收集 200 例肺炎克雷伯杆菌肺炎住院患者的临床症状、中医四诊资料等信息，通过SPSS25.0软件进行统计，分析总结肺炎克雷伯杆菌肺炎患者临床特点，中医证素特征及证型分布规律及其与预后的相关性。结果 中医证素特征上，肺炎克雷伯杆菌肺炎患者的主要病位证素为肺，病性证素为痰。高龄老人组及老年组证素心与气虚的出现频率均高于中青年组，并且随着年龄的增加，证素心与气虚的出现频次增加（P0.05）。预后与证素相关性研究发现，死亡组证素阴虚的出现频率高于存活组（P0.05）。证型分布上，肺炎克雷伯杆菌肺炎中医证型分布主要有5类：痰浊阻肺证、痰热壅肺证、肺脾气虚证、气阴两虚证、热陷心包证。结论 肺炎克雷伯杆菌肺炎多见于基础疾病较多的老年人群，多重耐药菌株感染可致重症肺炎发生率升高。证素辨证中，肺、痰为其主要证素表现，心及气虚证素与患者年龄存在相关性；正虚证素表现越多，患者预后越差，尤其阴虚证素预后不良最为显著。肺炎克雷伯杆菌肺炎证型以痰浊阻肺证最多见，临床多见23种证型重叠出现。【关键词】肺炎克雷伯杆菌肺炎证素证型预后Study on Traditional Chinese Medicine Symptom Characteristics of Klebsiella Pneumonia，Its Symptomtype Distribution Law and Prognosis CorrelationXu Hongri，Li Yali，Hao Dandan，Li Ou.The Third AffiliatedHospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China.【Abstract】Objective：To investigate the characteristics and distribution of traditional Chinese medicine symptoms for Klebsiella pneumonia，and to provide an objective basis for the clinical treatment of Klebsiella pneumonia.Methods：The clinical symptoms and four diagnosis data of traditional Chinese medicine in 200 hospitalizedpatients with Klebsiella pneumonia were collected，and the clinical characteristics，TCM symptom characteristicsand distribution of TCM symptoms and their correlation with prognosis were analyzed and summarized bySPSS25.0 software.Results：In terms of TCM characteristics，the main symptom of Klebsiella pneumonia patientswas lung and the pathogenic factor was phlegm.The frequency of deficiency of heart and qi in the senile elderlygroup and the elderly group was higher than that in the young and middle-aged group，and with the increase ofage，the frequency of deficiency in heart and qi increased（P 0.05）.Prognosis and syndrome element correlationstudies found that the frequency of yin deficiency in the death group was higher than in the survival group（P 0.05）。2.2患者基础疾病分布情况本研究中，肺炎克雷伯杆菌肺炎患者基础疾病以心脑血管疾病、糖尿病多见，具体为高血压病124例（62.00%）、冠心病85例（42.50%）、高脂血症74例（37.00%）、糖尿病67例（33.50%）、贫血63例（31.50%）、脑血管病后遗症 51 例（25.50%）、心功能不全 49 例（24.50%）等。具体见表1。2.3肺炎克雷伯杆菌肺炎不同分类见表2。耐药菌指药敏结果中存在任意一种抗菌药物耐药（包括中介），多重耐药菌为药敏结果中存在3类抗菌药物耐药11。以肺炎克雷伯杆菌是否耐药进行分类：耐药菌导致的肺炎有148例，占74.00%；敏感菌导致的肺炎有52例，占26.00%；多重耐药菌导致的肺炎有120例，占60.00%。在重症肺炎发生率上，多重耐药菌组与非多重耐药菌组之间比较，多重耐药菌所致重症肺炎的发生率高于非多重耐药菌（P0.05）。the worse the prognosis of patients，especially the yin deficiency syndrome.Klebsiella pneumonia is most commonwith syndrome of turbid phlegm obstructing lung and 2 to 3 types of symptoms may coexist clinically.【Key words】Klebsiella pneumonia；Syndrome elements；Syndrome types；Prognosis病名高血压病冠心病高脂血症糖尿病贫血脑血管病后遗症心功能不全心律失常胃食管反流病n1248574676351494641占比（%）62.0042.5037.0033.5031.5025.5024.5023.0020.50病名慢性支气管炎肾功能不全恶性肿瘤慢性阻塞性肺疾病肺间质纤维化支气管哮喘慢性肝炎支气管扩张肝功能异常n323224211513866占比（%）16.0016.0012.0010.507.506.504.003.003.00表1肺炎克雷伯杆菌肺炎患者基础疾病分布-1714中国中医急症 2023年10月第32卷第10期JETCM.Oct.2023，Vol.32，No.102.4肺炎克雷伯杆菌患者入院时证素分布规律2.4.1证素分布一般情况见表 3、表 4。通过参考证素辨证学，并结合各证素分布情况，将20分确立为证素通用阈值，共筛选出23个证素，其中病位证素有10个，病性证素13个。肺、痰为肺炎克雷伯杆菌肺炎患者的主要证素。将13个病性证素以正虚与邪实进行分组，正虚证素包括气虚、血虚、阴虚、阳虚、气不固，邪实证素包括痰、饮、热、闭、湿、水停、血瘀、气滞。本研究200例肺炎克雷伯杆菌肺炎患者中约42.00%的患者入院时存在正虚证素，气虚证素占比最大（21.00%），96.00%的患者入院时存在邪实证素，其中痰为主要邪实证素。2.4.2不同年龄组证素分布情况见表5、表6。通过卡方检验/Fisher确切概率法检验分析，与其他两组相比，高龄老人组病位证素心与病性证素气虚表现更为突出（P0.05）。2.4.3肺炎克雷伯杆菌肺炎预后与证素分布规律见表7、表8。将患者预后与不同病位、病性证素进行相关性分析，结果病性证素中，与存活组相比，死亡组阴虚证素出现比率更大（P 0.05）。患者预后与病位证素无相关性。2.5肺炎克雷伯杆菌肺炎证型分布规律通过Q型聚类中的欧氏距离对研究中症状频数10%的条目进行聚类分析，将肺炎克雷伯杆菌肺炎患耐药类型多重耐药菌非多重耐药菌总计重症肺炎17（14.17）4（5.00）21非重症肺炎103（85.83）76（95.00）179总计（n）12080200表2多重耐药菌与非多重耐药菌所致肺炎克雷伯杆菌肺炎类型比较n（%）病位肺心心神肾脾n18622161414占比（%）93.0011.008.007.007.00病位经络表肝胸膈筋骨n96111占比（%）4.503.000.500.500.50表3肺炎克雷伯杆菌肺炎病位证素分布情况（n=200）病性痰气虚饮血虚阴虚热闭n184423935333121占比（%）92.0021.0019.5017.5016.5015.5010.50病性阳虚湿不固水停血瘀气滞n1899762占比（%）9.004.504.503.503.001.00表4肺炎克雷伯杆菌肺炎病性证素分布情况（n=200）病位肺肾心表脾心神肝经络胸膈筋骨中青年组 n（%）12（85.71）1（7.14）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）2（14.29）0（0.00）0（0.00）老年组 n（%）63（94.03）4（6.00）3（4.48）4（5.97）4（5.97）4（5.97）1（1.49）2（2.99）0（0.00）1（1.49）高龄老人组 n（%）111（93.28）9（7.56）19（15.97）2（1.68）10（8.40）12（10.08）0（0.00）5（4.20）1（0.84）0（0.00）P0.5310.9200.0220.2040.4670.3170.3690.1740.7100.369列联系数0.0790.0290.1920.1250.0870.1070.0990.1310.0580.099表5肺炎克雷伯杆菌肺炎不同年龄组病位证素分布（n=200）病性痰气虚饮阴虚热血虚血瘀阳虚湿闭水停气滞不固中青年组 n（%）13（92.86）1（7.14）1（7.14）1（7.14）2（14.29）1（7.14）1（7.14）0（0.00）0（0.00）1（7.14）0（0.00）0（0.00）1（7.14）老年组 n（%）62（92.54）7（10.45）9（13.43）9（13.43）12（17.91）7（10.45）2（3.00）4（5.97）1（1.49）6（8.96）1（1.49）1（1.49）1（1.49）高龄老人组 n（%）109（91.60）34（28.57）29（24.37）23（19.33）17（14.29）27（22.68）3（2.52）14（11.76）8（6.72）14（11.76）6（5.04）1（0.84）7（5.88）P0.9670.0060.0940.3610.8000.0620.6310.1970.1790.7630.3420.8450.338列联系数0.0180.2210.1520.1000.0470.1650.0680.1260.1300.0520.1030.0410.104表6肺炎克雷伯杆菌肺炎不同年龄组病性证素分布（n=200）病位肺肾心表脾心神肝经络胸膈筋骨存活组n1601118612141900占比（%）93.026.4010.473.496.988.140.585.230.000.00死亡组n26340220011占比（%）92.8610.7114.290.007.147.140.000.003.573.5720.0000.1860.0750.0000.0000.558P1.0000.6660.7840.5981.0001.0001.0000.4550.1400.140表7肺炎克雷伯杆菌肺炎预后与病位证素分布（n=200）-1715中国中医急症 2023年10月第32卷第10期JETCM.Oct.2023，Vol.32，No.10者分成10组。参考 中医病证诊断疗效标准 社区获得性肺炎中医证型的文献研究12及 证素辨证学10中规范证名的组合方法，将各组主要证素进行组合，组合结果见表9、表10。3讨论肺炎克雷伯杆菌是各类感染性疾病的常见致病菌。国内有研究报道肺炎克雷伯杆菌痰标本占比在各类标本来源中排名第一13。本研究发现肺炎克雷伯杆菌肺炎多见于年老的、合并多种基础疾病的患者，这与相关研究结果基本一致14。本研究还发现多重耐药肺炎克雷伯杆菌所致重症肺炎发生率相对较高，多重耐药菌感染与肺炎患者病情严重程度密切相关，可增加患者30 d病死率15。因此，对于合并多种基础疾病、年龄60岁的肺部感染患者，需警惕多重耐药肺炎克雷伯杆菌的感染。朱文锋教授认为16，“证素”是通过综合患者症状、体征等“证候”信息而确定的疾病病位、病性，是中医辨证的基本要素。本研究运用证素辨证理论分析总结肺炎克雷伯杆菌肺炎患者证候特点为：肺为主要病位证素，痰为主要病性证素。正如 诸病源候论 云“风热病者，风热之气先从皮毛入于肺也”，又如叶天士曾言“风温者肺位最高，邪必先伤”，再如 景岳全书 曰“邪自皮毛，侵袭于肺，肺气不清乃至生痰”。李高阳等通过文献研究亦证实17，肺炎病性证素中“痰”的出现频次较高。然而，痰并非单一出现的病性证素，常可合并热、气虚、阴虚等证素同时出现。本研究证实，肺炎克雷伯杆菌肺炎患者年龄越大，正虚证素表现越明显，且证素心与气虚出现频次越高，病情越重。黄帝内经 云“邪之所凑，其气必虚”。老年人随年岁增长，脏腑气血阴阳俱虚，正气亏虚是其患病的内在因素。李建生等通过临床研究发现18，老年肺炎虚证以气阴两虚证、肺脾气虚证为主，与本研究结果一致。正虚证素与肺炎克雷伯杆菌肺炎患者不良预后关系密切，兼具多个正虚证素的患者往往预后较差，尤其是入院即存在阴虚病性痰气虚饮阴虚热血虚血瘀阳虚湿闭水停气滞不固存活组n1603333242926514916428占比（%）93.0219.1919.1913.9516.8615.122.918.145.239.302.331.164.65死亡组n24969291405301占比（%）85.7132.1421.4332.147.1432.143.5714.290.0017.8610.710.003.5720.8962.4370.0774.5381.0732.7280.4870.5581.0750.000P0.3440.1190.7810.0330.3000.0541.0000.4850.4550.3000.0591.0001.000表8肺炎克雷伯杆菌肺炎预后与病性证素分布（n=200）表9肺炎克雷伯杆菌肺炎主要证型分布（n=200）证型闭表不固肺肝筋骨经络精亏脾气陷气虚气滞热肾湿水停痰心心神胸膈血虚血瘀阳虚阴虚饮第1组84414076232379136138183101918第2组1111第3组52111351113第4组21712112271121114第5组111110110451452第6组42111432913565第7组313121第8组12112111第9组12221111第10组8142419143113表10肺炎克雷伯杆菌肺炎证型组合组 别第1组第2组第3组第4组第5组第6组第7组第8组第9组第10组n144157111132214各组主要证型组合痰浊阻肺证、痰热壅肺证、气阴两虚证肺脾气虚证、痰浊阻肺证痰浊阻肺证、肺脾气虚证痰浊阻肺证气阴两虚证、痰浊阻肺证痰浊阻肺证、气阴两虚证痰热壅肺证、肺阴虚证痰浊阻肺证、肺脾气虚证痰浊阻肺证、肺气虚证痰热壅肺证、热陷心包证证型痰浊阻肺证痰热壅肺证气阴两虚证肺脾气虚证热陷心包证-1716中国中医急症 2023年10月第32卷第10期JETCM.Oct.2023，Vol.32，No.10证素的患者，其病死率更高。正如本团队前期研究发现19，表现为气阴两虚、阴竭阳脱等证候的肺炎患者其预后相对更差。因此，面对入院即表现为阴虚、气虚等正虚证候的肺炎克雷伯杆菌肺炎患者，应及时运用益气养阴等扶正之法，以透邪外出，扭转病势。扶正祛邪法在辨证施救老年人重症肺炎时尤其重要，应贯穿治疗始终。肺炎克雷伯杆菌肺炎的辨证分型，尚没有统一的标准，相关的临床研究相对较少。本研究运用聚类分析方法对肺炎克雷伯杆菌肺炎患者病位、病性证素进行分析，将其临床证型归纳总结为5类，分别为痰浊阻肺证、痰热壅肺证、肺脾气虚证、气阴两虚证、热陷心包证。其中以痰浊阻肺证最多见，且多种证型往往重叠出现。痰热壅肺证和气阴两虚证包含于CAP、重症肺炎的虚实证型分类中12，20，而痰浊阻肺证、肺脾气虚证等证型可能是肺炎克雷伯杆菌肺炎特征性的证型。综上所述，肺炎克雷伯杆菌肺炎多见于基础疾病较多的老年人，多重耐药肺炎克雷伯杆菌容易导致重症肺炎，预后不佳。肺炎克雷伯杆菌肺炎以肺、痰为主要证素表现，正虚证素越多，预后越差。肺炎克雷伯杆菌肺炎的证型可归纳为5大类，多个证型重叠出现。临证时，尤应重点关注素体久病的老龄患者，对于证候表现以痰多、气虚乏力、阴虚失养等为主的高龄肺炎患者，在明确病原学诊断之前，需高度警惕肺炎克雷伯杆菌感染的可能，在早期治疗上，进一步优化抗感染治疗方案，辨明患者病证轻重缓急、病邪性质、证型特点，扶正与祛邪并施，扶正要注重益气养阴，祛邪要加强清热化痰，解毒透邪，从而截断病势，扭转病情。参考文献1 CHEN I R，LIN S N，WU X N，et al.Clinical and microbiological characteristics of bacteremic pneumonia caused by klebsiella pneumoniae J.Frontiers in Cellular and Infection Microbiology，2022（12）：903682.2 JUAN C H，FANG S Y，CHOU C H，et al.Clinical characteristics of patients with pneumonia caused by klebsiella pneumoniae in Taiwan and prevalence of antimicrobial-resistantand hypervirulent strains：a retrospective studyJ.Antimicrobial Resistance and Infection Control，2020（9）：4.3 RODRGUEZ-BAO J，GUTIRREZ-GUTIRREZ B，MACHUCA I，et al.Treatment of infections caused by extended-spectrum-beta-lactamase-，AmpC-，and carbapenemase-producing enterobacteriaceaeJ.Clinical Microbiology Reviews，2018，31（2）：e00079-17.4 龚睿，李美析，徐玉娟，等.宽胸理肺汤联合左氧氟沙星治疗老年克雷伯杆菌肺炎疗效研究 J.湖北中医药大学学报，2022，24（2）：59-61.5 李得民，杨道文，董尚娟，等.从一例社区获得性肺炎（肺炎克雷伯杆菌）并血流感染谈中医药抗感染优势 J.环球中医药，2018，11（8）：12701273.6 高世祝.肺炎克雷伯杆菌致脓毒症中医临床特征分析 J.黑龙江中医药，2015，44（5）：19-20.7 何佳，侯政昆.中医药证素研究方法学概况 J.中华中医药杂志，2022，37（7）：4165-4169.8 瞿介明，曹彬.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）J.中华结核和呼吸杂志，2016，39（4）：253279.9 施毅.中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）J.中华结核和呼吸杂志，2018，41（4）：255-280.10朱文锋.证素辨证学 M.北京：人民卫生出版社，2008.11黄勋，邓子德，倪语星，等.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识 J.中国感染控制杂志，2015，14（1）：1-9.12齐蕊涵，李得民，张洪春.社区获得性肺炎中医证型的文献研究 J.中医杂志，2019，60（4）：339-344.13罗国霞，邓文平，张国欢，等.近5年肺炎克雷伯杆菌的临床分布特点及耐药性变迁 J.西北药学杂志，2022，37（6）：165-169.14 PATTY C M，SANDIDGE-RENTERIA A，ORIQUE S，et al.Incidence and predictors of nonventilator hospital-acquiredpneumonia in a community hospitalJ.Journal of NursingCare Quality，2021，36（1）：74-78.15吴文斌，杨海玲，朱家馨，等.老年医院获得性肺炎患者临床特征及死亡危险因素分析 J.实用医学杂志，2020，36（24）：3425-3429.16朱文锋.创立以证素为核心的辨证新体系 J.湖南中医学院学报，2004，26（6）：38-39.17李高阳，马锦地，李建生，等.现代名老中医诊治肺炎的病因病机分析 J.中医临床研究，2017，9（10）：1-4.18李建生，王至婉，余学庆，等.社区获得性肺炎常见证候及老年患者特征分析 J.中医杂志，2009，50（11）：1018-1022.19刘通，徐红日，王成祥，等.耐药鲍曼不动杆菌肺炎中医证型特点及预后相关危险因素研究 J.世界中西医结合杂志，2021，16（11）：2124-2128.20华胜毅，袁思成，周运航，等.不同中医证型重症肺炎耐药菌分布与变化情况分析 J.中国中医急症，2022，31（8）：1152-1155.（收稿日期2023-03-19）-1717