风湿免疫性疾病足踝关节疼痛的临床特征.pdf

足踝外科电子杂志 2023 年 6 月 第 10 卷 第 2 期89风湿免疫性疾病足踝关节疼痛的临床特征王炎焱1，杨春花1，赵征2，张亚美1，黄烽2（1.北京电力医院风湿免疫科，北京 100073；2.解放军总医院第一医学中心风湿免疫科，北京 100853）摘要 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、脊柱关节炎（spondyloarthritis，SpA）、骨关节炎（osteoarthritis，OA）及痛风性关节炎（gout arthritis，GA）均为临床常见的与足踝关节相关的风湿免疫性疾病。这些风湿免疫性疾病引发的足踝关节损伤可导致关节炎症、疼痛、日常功能受限和生活质量降低。此类疾病较为复杂，了解其临床特征对早期认识该疾病和后期临床治疗至关重要。本文综述了各类关节炎的足踝常受累部位及临床特征，以期更好地指导下一步治疗。关键词 类风湿关节炎；脊柱关节炎；骨关节炎；痛风性关节炎；足踝关节受累 中图分类号 R 4 4 1.1 文献标识码 A风湿免疫性关节炎包括慢性炎症性关节炎（如类风湿关节炎、强直性脊柱炎）、退行性关节炎（如骨关节炎）及与代谢相关的关节炎（如痛风性关节炎）。不同关节炎的临床表现不同，但均可使足踝关节受累，了解其不同部位受累的临床特征及影像学特征，对疾病的诊断及治疗有一定帮助。足踝关节是一个复杂的结构，由 26 块骨头、30 个关节以及超过 100 块的肌肉和韧带组成1。足部的结构非常复杂，且经常需要承受较大的冲击（如跑步造成的冲击），因此极易导致足部问题出现。足部有 3 个主要部位：前足、中足和后足。前足由 5 个足趾组成，构成足趾的骨骼被称为趾骨，它们之间连接的长骨被称为跖骨，趾骨通过在足掌上的趾骨关节与跖骨长骨相连。前足承受了身体近 1/2 的重量，用以平衡足掌的压力。中足由 5 块形状不规则的跗骨组成并形成了足弓，可起到减震的作用。后足包含 3 个关节，连接足中部和足踝或距骨。足踝的顶部连接着小腿的两根骨头胫骨和腓骨，这两根骨头形成 1 个铰链，使足能上下移动，并与踝关节连接形成距下关节，使足部能够在踝关节处旋转2-3（图 1）。不同的风湿免疫性关节炎累及足踝关节的部位不尽相同，了解其不同受累部位的特征对早期诊断及治疗有很大帮助。1 类风湿关节炎RA 是一种慢性、免疫介导的疾病，以对称性、持续性、多关节受累，尤其是小关节受累为主要特征4，RA 患者的足部问题普遍存在，即使在早期RA患者中也有多达90%的患者会累及足踝部，70%的患者在症状出现后不到3年的时间内会发生足滑膜炎。约 1/5 的患者有足部影像学损伤，8 年 后这一比例增加到 60%5-6。RA 最常见的临床症状是关节疼痛、肿胀、僵硬和畸形，病理表现是关节滑膜炎，随着疾病的发展血管翳形成，然后逐渐出现关节骨侵蚀、韧带松弛和关节畸形。RA 足部疼痛通常呈弥漫性而非尖锐性，但会伴有肿胀。RA 患者的足部在早晨起床时会感到疼痛和僵硬，逐渐活动后改善，但活动多或劳累后疼痛也会加重。尽管 RA 早期也可能发生不可逆的功能丧失，但足部畸形是疾病晚期的结果，因此 RA 患者在确诊后需立即开始定期足部护理，这对于维持足部功能至关重要7。图 1 足踝解剖图大多数 RA 患者表现为足部关节炎，如外翻、半脱位、跖趾关节脱位或骨侵蚀及小足趾的锤状趾综述 通讯作者 杨春花，E-mail：足踝外科电子杂志 2023 年 6 月 第 10 卷 第 2 期90或爪状趾。后足和前足解剖结构的改变会导致足部运动的改变，随后前足足底压力增大，负重和行走时疼痛增加。RA还可影响距下关节和跗骨中关节，在某些情况下可影响踝关节。在距下关节，滑膜炎可引起疼痛和僵硬，导致软骨损失和骨侵蚀，而这些改变又导致了外翻畸形以及纵弓变平。同样，足跖趾关节（metatarsophalangeal joints，MTPJ）滑 膜炎与前足畸形有关8。1.1 前足 在 RA 病程早期，前足是下肢最常见的累及部位，主要表现趾间关节（proximal interphalangeal joint，PIPJ）、MTPJ 肿胀及进行性 MTPJ 半脱位伴外翻畸形。RA 的进行性前足畸形始于 MTPJ 滑膜增生，导致关节囊肿胀、稳定结构（副韧带和足底板）完整性丧失，继而出现关节软骨和骨破坏。MTPJ 稳定性的丧失使得足部容易因肌力和步态变化以及狭窄鞋子的磨损而变形。当近端趾骨向背侧脱位到跖骨颈时，跖骨头被迫向跖侧移动，足底脂肪垫被拉至跖骨头远端。锤状趾和爪状趾的形成是由于内在肌力和外在肌力之间的不平衡。随着时间的推移，突出的和未受保护的跖骨头经常发展成角化病变，并可能发生溃疡。第一跖趾关节常发生外翻，但偶尔也会发生内翻9。20%的RA患者初期诊断时即有影像学损伤10。前足和后足受累概率均与疾病持续时间有关，患病 6 年后高达 50%的患者在踝关节和跗骨11处有较大的影像学损伤。RA 影像学特征为关节周围骨质减少、均匀关节间隙丧失、骨侵蚀和软组织肿胀。1.2 中足 虽然影像学显示 RA 患者足中部受累率高，但足中部的临床症状患病率较低。通常第一跗跖骨（tarsometatarsus，TMT）关节的症状不是由类风湿滑膜炎引起的，而是由后足外翻和外翻畸形引起的，这些畸形增加了该区域的压力12。随着时间的推移，压力的增加可导致 TMT 的第一次背屈，最终导致小足趾 TMT 关节外展和背屈。相关的足中畸形，特别是跖外翻，常伴有胫骨后肌腱断裂。关节间隙变窄进展为强直在足中部并不少见，可与手腕累及同时发生，但手和前足除外。影像学表现：第五跖骨头的外侧通常是足部骨质侵蚀的第一个部位，可能先于手和手腕的侵蚀。糜烂通常发生在跖骨头的胫骨侧，足趾趾间关节也是常见的侵蚀部位13。在跖趾关节，跖骨头上方较大的裸露区域比近端趾骨基部更容易受到侵蚀14。据报道15，RA 患者中外翻畸形的患病率高达 70%，而内翻畸形的患病率仅为 0.2%10%。外翻畸形的进展可因背侧小足趾脱位和后足外翻的外侧支撑丧失而加剧。1.3 后足 随着病程的延长，RA 患者累及后足（距下、距舟骨和跟长骨）和踝关节的情况增加。有研究16指出，在 RA 病程小于 5 年的患者中，只有 8%的患者有后足畸形；但当 RA 病程超过 5 年时，25%的患者有后足累及。据报道17，RA 患者的后足疾病患病率为 21%29%，其中距下关节累及率为 29%，距舟关节累及率为 39%，跟长骨关节累及率为 25%。临床上最常见的生理表现为外翻畸形，内翻畸形较少见。RA 的骨侵蚀与严重疾病和不良功能预后相关。RA 滑膜受累的部位不仅限于关节，还包括肌腱鞘和滑囊。跟骨后滑囊炎症是一种常见症状，有时与跟骨后上结节糜蚀有关。类风湿结节常发生在跟腱表面。肌腱异常合并关节松弛，易导致体位性畸形和关节半脱位，再加上局部骨质减少，使得跖骨、跟骨和腓骨远端不全性骨折，从而导致患者行走障碍18-19。2 S p ASpA 是一组慢性炎症性疾病。通常侵犯脊柱、骶髂关节、外周关节、关节周围肌腱韧带，同时可伴有多系统受累。这一类疾病包括强直性脊 柱 炎（ankylosing spondylitis，AS）、放 射 学阴性的中轴型脊柱关节炎（non-radiographic axial spondyloarthritis，nr-axSpA）、未分化的脊柱关节炎（undifferentiated spondyloarthritis，USpA）、反应性关节炎（reactive arthritis，ReA，以前称为Reiter综合征）、银屑病性关节炎（psoriatic arthritis，PsA）、克罗恩病（Crohns disease）、溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）相关的 SpA 及幼年发病的SpA。SpA 外周关节炎受累特点以非对称性的下肢关节受累为主。SpA 足部受累的特点包括踝关节炎、趾炎和附着点炎，特别是在跟腱、足底筋膜和胫骨后肌腱插入处为附着点炎常见部位20。2.1 后足受累因跟腱和足底筋膜均与跟骨相连 SpA常累及后足、跟骨，33%58%的患者在 X 线片上观察到跟腱止点处的局灶性糜烂和跟腱及足底筋膜插入处的附着点炎，40%50%的 SpA 足底筋膜炎病例与足底跟骨有关，存在跟腱附着点炎的 SpA 与较高的疾病活动度相关21。肌腱端炎通常发生在关节周围，并可导致继发性滑膜炎。另外，足踝外科电子杂志 2023 年 6 月 第 10 卷 第 2 期91由于与关节直接相连，这些患者的外周疼痛可能来自肌腱端炎而不是滑膜炎22。影像学表现急性期为炎症滑膜充血水肿、血管突出以及关节积液形成。足部所有关节、各种肌腱鞘、韧带和滑囊都内衬滑膜，持续的炎症导致滑膜绒毛增生，进而破坏了关节软骨和软骨下骨，慢性滑膜炎症和软骨破坏可导致骨强直，腱鞘炎可引起肌腱病，即肌腱和韧带附着处的骨侵蚀23。关节间隙狭窄常见于 SpA，由于关节软骨的广泛破坏，受累关节均匀性变窄，在多数情况下，这是一个不可逆的变化。受影响关节的常见特征包括软组织肿胀、关节间隙狭窄、骨侵蚀、软骨下硬化、不对称受累、跟腱炎、跟后滑囊炎和足底筋膜炎。在一组 17 例 SpA 患者和 11 例外伤患者的对照研究24中，两组机械性诱导和炎性附着点炎的 MRI 表现与足底筋膜插入处的软组织和骨髓水肿相似。然而，SpA 患者表现出更严重的骨髓水肿，其程度与 HLA-B27 相关，这表明HLA-B27 基因的作用可能是在附着处附近的骨中介导的。在患有SpA和严重的附着点炎的患者中，跟腱的厚度显著增加，肌腱的肿胀不仅限于止点处，而且经常向近端延伸几厘米，肌腱失去正常的扁平外观，可见圆形结构和信号强度增加跟腱附属炎症的其他表现为跟后滑囊炎、皮下水肿和跟骨骨髓水肿。2.2 中足受累 距舟关节、跟骨和跗骨间关节都是足中关节的一部分，这些足中关节由肌腱和韧带组成的支撑网络连接，只能进行微小的滑行运动（关节体）。足中部纤维软骨关节与插入关节具有相同的组织学和生物力学特征，因此像骶髂关节一样，足中关节可以被视为功能性附合体。与其他 SpA 相关的肌腱端病一样25，这些肌腱端受累被称为跗关节炎，其影像学特征是骨髓水肿26。跗关节炎，尤其易发生在年龄较小的SpA患者中，发生率高达 88%，与不良预后相关。2.3 趾炎 趾炎源于希腊语“daktylos”，意思是指手指或足趾的弥漫性肿胀，通常与潜在的炎症或浸润性疾病有关。大约 50%的 PsA 患者在疾病的某个时刻（通常在 PsA 的早期阶段）有指/趾炎，但指/趾炎也可能发生在其他类型的 SpA 患者中，如反应性关节炎和未分化 SpA。PsA 比其他 SpA更可能表现为指/趾炎，而指/趾炎可比皮肤银屑病的发生早数月或数年。SpA 指/趾炎在足上比在手上更常见，而且通常是不对称的。当手受累时，指炎更常发生在食指，这可能缘于生物力学因素的作用，如物理微创伤、重复的低强度损伤是病变发展的潜在诱因。在足部，最常受累的部位是第 4 趾27。超声检查可发现腱鞘炎、囊外炎症改变和副滑轮异常等病变。指/趾炎影像学检查最典型的病变是屈肌腱滑膜炎，也可能存在伸肌腱滑膜炎。与 RA 不同，指/趾炎中的腱鞘炎病变常伴有弥漫性肌腱外炎症，也称为假性腱鞘炎。假性腱鞘炎发生在非滑膜软组织中，似乎与副滑轮受力部位相对应28。MRI 是指/趾炎的良好成像选择，对于诊断不明确的个体，或潜在的原发性骨髓炎或病因不明的手指非特异性软组织肿胀的患者，其骨成像优于超声。MRI 还可以发现骨髓水肿、皮下水肿、伸肌腱鞘炎、足底和/或手掌和/或副韧带的炎症改变、手指和足趾的骨糜烂29。3 O AOA 指退行性骨关节疾病，主要影响老年人的生活质量，在 45 岁及以上的肌肉骨骼疼痛患者中骨性关节炎占 15%30-31。OA 主要影响膝关节、髋关节、手和足。膝关节、髋关节和手 OA 受到了相当多的关注，但足 OA 却相对被忽视，而第一跖趾关节是 OA 常见的关节之一32，45 岁以上的成年人中至少有 1/3 患有足部疼痛，其中 1/6 患者的年龄 50 岁33。OA 是由重复性微创伤导致的关节软骨损伤所引起，最常受 OA 影响的足部关节包括：第一跖趾关节、足中（跗跖关节）、后足的 3 个关节（距跟骨关节、距舟关节、跟长方体关节）。与足 OA相关的常见症状包括患足疼痛和僵硬、关节附近肿胀、活动范围有限、行走困难和骨性膨大34。OA 的主要影像学特征是关节软骨的进行性破坏，可导致关节间隙不均匀狭窄、关节下硬化、关节下囊肿、滑膜炎和骨赘形成。在足内，第一跖趾关节最常受累，外翻与跖头背侧的关节间隙狭窄和骨赘形成有关。籽骨和第一跖头也受影响，通常表现为软骨下透明，而不是骨赘形成。小跖趾关节和趾间关节很少发生 OA，但跗跖关节和距舟关节常发生 OA，表现为关节间隙变窄35。与 OA 相关的疼痛会降低患者的生活质量并限制身体功能，患者在做家务和休闲活动方面也会受到影响。此外，严重的 OA 会导致 MTPJ 畸形，足踝外科电子杂志 2023 年 6 月 第 10 卷 第 2 期92可使足部的运动和功能受到严重限制。第一跖趾关节的结构改变被描述为僵直或受限。外翻受限的特征是由关节周围骨赘引起的矢状面运动（主要是背屈）受限，而僵直由于终末期退行性关节疾病和随后的关节强直而表现为关节活动的受限。足中（跗跖关节）OA 通常在运动损伤人群中发现，尽管发病率看起来很低，但实际上数量很多，20%的人被漏诊或误诊。跗跖关节 OA 也有足部疼痛和慢性继发性残疾的潜在风险。实际中，足中部 OA 患者经历了足部疼痛，严重限制了患者的步行和负重活动36。踝关节原发性 OA 的发病率非常低，在跑步等活动时体重通过足踝传递的力量比通过髋部和膝关节大得多。踝关节大部分载荷作用于距骨穹窿，足踝（距骨圆顶）软骨的特点是比膝关节软骨更硬、更密集，主要由于蛋白聚糖和硫酸氨基聚糖含量较高，含水率与水力渗透率较低37。随着年龄的增长，踝关节疼痛和功能障碍是导致身体功能下降、平衡能力下降以及跌倒风险增加的主要原因。4 痛风性关节炎痛风是一种常见的代谢疾病，由尿酸钠晶体沉积在关节和关节周围软组织而引起关节炎性疾病38。痛风急性发作期典型的临床表现是关节炎，常于夜间发作，起病急，疼痛剧烈伴有局部红肿，疼痛 12 h 左右达高峰，症状多于数天或 2 周内自行缓解。慢性痛风石常发生在耳郭、反复发作关节的周围以及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处。足第一跖趾关节和踝关节是常出现痛风石的部位，慢性痛风石关节炎由于关节内沉积大量尿酸钠晶体导致的，表现为持续关节肿痛、畸形和功能障碍，可造成关节骨质的破坏、关节周围组织纤维化及继发退行性病变。首次发作多为单关节受累，50%以上首发为第一跖趾关节，90%的患者均有第一跖趾关节的受累。排名第二的受累关节为跗骨中关节，足踝是第三大受影响的关节，涉及 12%15%。第五跖趾关节痛风受累较少见，第四跖趾关节是最不常受影响的关节。机械因素可能解释痛风更容易影响第一和第五跖趾关节。首先，足部内外弓的结构对这两个MTPJ 施加压力，体重压力负荷的向前转移影响了第一跖趾关节，并伴有 OA 软骨损伤。物理冲击被认为有利于尿酸钠晶体的形成，在足的内外侧边界更常见。另外，第一和第五跖趾关节末端皮温较低，降低了尿酸盐的溶解度，因此更容易使尿酸盐沉积在此。跟腱也是尿酸钠晶体沉积的常见部位，容易形成痛风石。痛风石（Tophi）表现为关节内或关节周围致密软组织肿块，但仅见于已确诊或晚期疾病。Tophi 是一种水合钠晶体的混合物，是由尿酸盐、蛋白质沉积、脂质和周围的异物反应形成的无定形碎片基质。它们通常呈卵圆形且不对称，在 X 线片上直径达到 5 10 mm 时才可见39。痛风的超声特征包括积液、滑膜炎、侵蚀和软组织肿块。无症状的高尿酸血症患者超声检查可以发现尿酸盐在肌腱中、滑膜和其他软组织聚集，表现为双轨征40。痛风晚期常规的 X 线片是出现穿凿样改变的骨侵蚀。双源 CT 是近年来痛风影像学研究领域的新技术，可以更特异地识别尿酸盐晶体或痛风石的沉积，还可以定量测量关节内和关节周围的尿酸钠晶体41。5 其他风湿病系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种多系统受累的自身免疫性疾病，可累及肾脏、神经系统、血液系统、肌肉骨骼和皮肤系统等。SLE 可导致严重的器官并发症，会严重影响患者的生活质量42。SLE 经常影响肌肉骨骼及周围软组织，足部和踝关节是最常见的受累部位之一。SLE 患者的足部和踝关节受累更多表现出扁平足姿势和旋足姿势43。据报道44，SLE患者的足部畸形包括外翻、锤状趾、囊炎、跖骨半脱位和受限/僵直，患者主述足部疼痛。MOLARES-LOZANO 等45报道足部疼痛与足趾畸形有关，包括锤状脚趾。其他结构畸形，包括踝关节和第一跖趾关节的关节限制，也可能导致步态改变和难以进行步行和爬楼梯等负重任务。SLE 导致的足部和踝关节炎比较常见，通过多普勒超声检查发现第一跖趾关节、胫骨后肌腱和踝关节是滑膜炎最常见的部位46。另外，SLE的关节炎多为非侵蚀性关节炎，因此骨糜烂在SLE 患者的足部并不是常见的特征。足踝外科电子杂志 2023 年 6 月 第 10 卷 第 2 期936 总结本文总结了常见的关节炎足部受累的不同表现，足部疼痛及关节炎对患者的生活质量影响较大，可以导致足部障碍和行走受限，因此早期识别疾病的特征，及时给予对症治疗，才能改善患者的预后。参考文献1 SPOUGEA R.MR imaging of the foot:anatomy and pathologyJ.Crit Rev Diagn Imaging,1998,39(1):65-109.2 HINTERMANN B,RUIZ R.Biomechanics of medial ankle and peritalar instabilityJ.Foot Ankle Clin,2021,26(2):249-267.3 顾晓松.人体解剖学第四版 M.北京:科学出版社出版,2014 年.4 SMOLEN JS,ALETAHA D,MCINNES IB.Rheumatoid arthritisJ.Lancet,2016,388(10):2023-2038.5 WECHALEKAR MD,LESTER S,HILL CL,et 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