气管切开的护理经典.ppt

气管切开的护理定义l气管切开术是一种抢救重危病人的急救手术,用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难。系将颈部气管前壁切开，通过切口将适当大小的套管插入气管，病人可以直接经套管呼吸。一、应用解剖 颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨，下至胸骨上窝，前覆有皮肤和筋膜，两例胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线衔接，形成白色筋膜线，沿此线向深部分离，较易暴露气管。颈段气管仅有78个气管环，甲状腺峡部一般位于第24气管环，气管切口直在峡部下缘处进行，避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉，静脉位于78气管环前壁，故切口亦不宜太低。气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管时，不可切入过深，以免损伤食管壁。二、手术适应证l喉梗阻和颈部气管阻塞 （1）急性喉炎 （2）喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤 （3）邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而致呼吸困难 （4）与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾病 （5）喉、颈部外伤 （6）先天性疾病如喉蹼、神经疾病 （7）正气管阻塞疾患引起的气道阻塞各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞（1）颅脑外伤、药物中毒、重症股无力等，出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。（2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特别是老年患者（3）心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等。l各种原因所致的呼吸功能衰弱、血氧饱和度下降、二氧化碳潴留，需行人工辅助呼吸，若需长期辅助呼吸而短期内不能拔管者。人力l保证手术前手术后呼吸道通畅l特殊气管异物，如塑料笔帽等，不能经气管镜取出，或病情l危急，条件限制时，可经气管切开取出异物。l二、分类分类：气管切开在临床上应用已有200多年的历史，不仅广泛应用于耳鼻喉科，也广泛应用于内科、外科、监护病房等。气管切开术按目的不同可分为六大类：气管切开术按目的不同可分为六大类：1、手术情况下的气管切开 为了配合口腔、咽腔等部位的手术顺利进行，必要的气管切开可以避免血液向下流入呼吸道而阻塞呼吸，使术中呼吸道通畅。如喉Ca，喉肿瘤，口腔，颌面大手术、鼻咽部巨大纤维血管瘤等手术常常是最先引起气管切开，然后再行肿瘤切除。2、抢救性气管切开 如颅脑及胸部损伤，急性有机磷中毒等危重病人，当出现呼吸道梗阻，全身缺氧时，可施行抢救性气管切开。3、预防性气管切开常常是预防外科手术并发症。近年来外科专业发展较快，手术的适应年龄越来越大，手术的范围也在扩大，手术难度，手术创伤不断增加，从而导致手术麻醉时间延长。由于手术创伤增加，术后出现并发症的病人也相应增多，主要表现为呼吸道分泌物增多，排痰无力，血液中 氧分压下降，二氧化碳分压上升。为保证手术成功，常常先进行气管切开，以减少呼吸道并发症。如阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。4、外伤性气管切开 由于外伤病人病情较为严重，常伴有呼吸道梗阻，出现呼吸困难或昏迷。严重的外伤可直接或间接影响呼吸功能，威胁病人的生命安全，为保障呼吸道通畅，必须施行气管切开。如：喉外伤发生的呼吸道梗阻应及早行气管切开术，不仅可以预防性解除呼吸困难，还可以使喉部伤口得到休息，有利于早日愈合。5 5、治疗性气管切开、治疗性气管切开对各种原因导致的昏迷和无自主呼吸的病人应施行治疗性气管切开，它有利于维持呼吸道正常节律，并防止肺部感染。治疗性气管切开已经成为治疗老年性呼吸系统疾病的一项重要手段。当老年人出现多器官功能不全时，肺储备功能下降，常出现痰滞留。在应用各种治疗方法效果不佳时，对呼吸衰竭，肺气肿等应及时施行气管切开，吸出呼吸道滞留的分泌物，迅速缓解全身缺氧状态。6、长期使用呼吸机气管切开 用呼吸机治疗各种原因引起的呼吸衰竭，是近年来抢救危重病人的常用方法，尤其是ICU，使用呼吸机时间较长的病人，气管切开不仅保证了病人使用呼吸机，而且兼有吸痰，保持呼吸道通畅和控制呼吸道感染的双重作用。所以器官切开术有时是呼吸机治疗的必备条件。气管切开术护理进展一、气管切开术后并发症 气管切开术后并发症发生率各组报告差异较大，并发症发生率因年龄、原发病的不同而不同。石义生等分析了526例气管切开术患者的资料，其中发生并发症79例（15），死于并发症者15例（2.8）。而林时松报告1210例因颅脑外伤行气管切开术的患者共发生并发症183例（15.1），死亡7例（0.57）。1 1、气肿、气肿皮下气肿皮下气肿为术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气官切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸处的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部，大多数与数日后可自行吸收，不需作特殊处理。纵隔气肿纵隔气肿是手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管壁向下分离，使空气向上逸处。气胸气胸是最严重的，是在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜引起。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。2 2、出血、出血原发性出血原发性出血：较常见，为术中止血不完善或术后病人剧烈咳嗽，静脉压升高使已封闭的小血管再度扩张出血。继发性出血继发性出血：较少见。其原因为，伤口感染扩散至颈深部而致大血管糜烂;个别病人颈胸部血管畸形，手术容易伤及；用人工呼吸机时间较长患者，若未做到套管气囊间歇放气，长时间压迫气管壁，造成气管壁坏死，感染，并累及颈部血管；气管切口过低，偏斜或套管不合适，长期刺激血管等。3 3、感染、感染手术切口感染主要原因是痰液污染，其次是手术消毒不严，肌体抵抗力下降。切口感染最大的危险是大量细菌自感染伤口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌，霉菌或其它耐药菌可能导致严重肺炎，造成死亡。肺部感染也可以来自病室空气，患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染，或由于护理中带来的交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。4 4、套管脱出、套管脱出 套管过短或系带过松及病人剧烈咳嗽、挣扎，自行拔管均可造成气管套管全部或部分脱出于气管。因套管末端可仍在颈前软组织内，易被误认为仍在气管内。脱管后可引起患者呼吸困难加重及皮下气肿、气胸及纵隔气肿等严重并发症。5 5、狭窄、狭窄食管狭窄食管狭窄，由于手术不慎损伤食管前壁，特别是在咳嗽时，食管前壁容易突向气管腔内，手术人员易将食管切开，或因拉构将气管拉向一侧时，露出食管，误将食管切开，此时立即缝合，可能会发生食管狭窄。气管狭窄气管狭窄，术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄。喉狭窄喉狭窄，若术中误将环状软骨、第一气管环切开，术后感染会引起软骨糜烂、坏死，进而瘢痕增生而引起狭窄。6 6、气管食管瘘、气管食管瘘 较少见，主要是吸痰不当并发，或在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁，表现为进食呛咳，气管套管中呛咳出食物。7 7、呼吸骤停、呼吸骤停l长期呼吸道梗阻及极度呼吸困难者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高，血液中碳酸浓度升高。当气管切开后，吸进大量空气或高浓度氧，血氧含量增加，血二氧化碳浓度骤减，呼吸中枢缺乏二氧化碳的刺激，可导致呼吸骤停。8 8、拔管困难、拔管困难手术时，若切开部位较高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生可造成气管狭窄，均造成拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，也不能顺利拔管。个别带管时间长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，堵管时自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，至堵管后无呼吸困难，再行拔管。对拔管困难者，应认真分析原因，行X线拍片或CT检查，直达喉镜，气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。9 9、其他：急性肺水肿、窒息、其他：急性肺水肿、窒息急性肺水肿急性肺水肿：多发生于有严重或长期呼吸困难者，当气管切开后肺内压骤减，肺泡内毛细血管壁两侧压力平衡失调，血管通透性增加，液体大量自血管内渗出至间叶组织及肺泡内，导致肺水肿。窒息窒息：气管食管瘘病人，鼻饲过多、过快，使胃内容物返流，经瘘口进入气管，发生窒息。一、气管套管的选择 进口塑料气管套管的应用：优点：1、此套管接口可直接与呼吸机紧密相连，随时可用于抢救，而金属套管不能与呼吸机紧密相连。2、带有一小气囊，同气管插管气囊，不易破，而硅胶套管无小气囊，痰液多吸不干净，容易结痂。进口塑料套管带有一小气囊，可有效避免血液及渗出物流入上呼吸道，导致肺部疾患。3、带有一次性螺旋式内套管，便于清洗和消毒，硅胶套管无内套管。方法：先用清水冲洗干净，有人报导而后用3过氧化氢浸泡20min后彻底清洗使用每日46次。但这只能杀灭多种病毒，不包括乙肝病毒。国内外许多学者几十年的系统研究证明，戊二醛具有高效、广谱、快速杀灭微生物的作用，可有效杀灭各种细菌繁殖体、结核杆菌、真菌、细菌芽孢、病毒等。戊二醛在使用浓度下，具有腐蚀性低，使用方便的优点，但要特别注意灭菌前要清洗干净、晾干、完全浸泡于戊二醛溶液内，作用至规定时间后取出用无菌蒸馏水冲洗至少三遍方可使用。切忌用生理盐水或其它盐水冲洗，否则产生腐蚀。戊二醛属中等毒性物质，有刺激性和过敏性，操作时注意保护皮肤、粘膜防止溅入眼内及体内。l4、放疗病人可直接带管放疗（如为金属套管则需更换塑料套管）。二、套管的选择：应根据病人的年龄选择合适的吸痰管，一般选用外径不超过内径的二分之一，管壁平滑，带有侧孔的硅胶吸痰管，它的优点对气管粘膜损伤较小，病人感觉舒适。三、切口部位的处理：药物气管垫的应用，除每日常规切口换药外，药物性气管垫的应用也比较重要。有作者曾在90年代初就做这方面的研究，药物气管垫在预防切口感染上起到了很好的作用。现在也有人主张在气管垫内加入一些抗菌素粉剂（甲硝唑）可更好的起到抗菌消炎作用，尤其可避免厌氧菌的生长。四、气管切开吸氧的问题：恒温湿化给氧。全麻术后气管切开的病人，尤其是心血管肺心病的病人，此法给氧可提高氧分压。方法：湿化瓶内的蒸馏水50ml,加温至6070 使患者感觉呼吸道温和舒适、呼吸通畅、咳嗽容易，防止呼吸道及肺部并发症的发生,湿化瓶内液体q6h更换。我们可将一次性头皮针针头去掉，将针栓与吸氧管连接拧紧，头皮针套入管内58cm，套管口盖双层纱布，流量35ml/h。保持气道通畅l1）定时翻身、拍背，促使痰液排。l（2）保证空气湿化，自主呼吸者套管口 l 覆盖双层湿纱布，暖气片上放置水 l 槽、喷雾等可保持室内空气湿化。吸痰技术l1.吸痰管的选择（管壁光滑，有弹性，直径为气管套管的1/2不超过2/3，口鼻腔分开）l2.吸痰时间（按需吸痰）l3.吸痰管插入深度（部分不能自行排痰1012cm或12cm，完全不能自行排痰1215cm，咳嗽反射完全消失，可插入15cm或更深）l4.吸痰前中后的观察 9心率、呼吸、神志、面色的改变，心电监护者可密切注意SpO 2 的化。微量泵持续湿化l将微量泵固定在床头，输液器管连接除去针头的砖坯胶管插入气管内浓度为68cm，固定在气管套管旁，湿化液通过头皮针持续恒速滴入气道，每小时约810ml。保持气管套管通畅l1.应随时吸出气管内分泌物及痰液。l2.根据分泌物多少定期冲洗消毒内管，一般23小时一次，l3.内管取出时间切勿过久，以免分泌物附着于外套管内壁，结成干痂，造成放入内管困难。加强口腔护理l口腔有适宜各种微生物生存的温度、湿度、营养，口腔中存在各种真菌、支原体、病毒、原虫、细菌等，因此，必须做好口腔护理，防止病原体下移引起呼吸道感染。口腔护理至少23次/d，选择合适的漱口液，有真菌感染时涂抹制霉菌素。饮食护理l根据具体情况分为鼻饲、喂养和自理,应遵循从流食到普食的原则。l 鼻饲应以牛奶、稀面糊、菜汤和肉末羹、果汁为最好，喂养时除上述食物外还可选用适合该患者的其他食物，避免辛辣等刺激性食物。注意维生素的补充，提高患者的抵力。l 若进食过程中有食物从套管口咳出,应考虑是否形成气管食管漏。我们在给患者喂养当中,发生食物从气管咳出,应立即吸出气管内食物,减慢进食速度并检查，心理护理l由于患者不能讲话、活动受限，常产生焦虑、恐惧、烦躁等等消极情绪及心理。护理中应密切观察患者的一举一动。l 主动耐心的向患者询问有什么要求，通过患者的手势来体察患者的需求，消除患者的烦躁情绪，避免由于患者的急躁、焦虑等不良情绪而导致的病情变化，鼓励患者及其家属与医护人员合作，以战胜疾病。密切观察病情变化l（1）生命体征、意识及瞳孔的变化l（2）出血的观察l（3）气管套管的观察l（4）分泌物的观察l（5）各管道的观察l（6）并发症的观察并发症的观察与护理l1、出血的观察与护理l2、皮下气肿的观察与护理l3、伤口感染的观察与护理l4、内套管堵塞的观察与护理l5、脱管的观察与护理1、出血的观察与护理l经常巡视，一旦观察伤口及气管套管内不断地渗血，咯出鲜血，应及时报告医生，随即将病人送手术室，按气管切开术重新打开伤口，结扎出血部位，防止血液流入气管引起窒息。2、皮下气肿的观察与护理l一般发生于颈部及胸部，严重的可蔓延致头部、外阴和四肢。临床中注意仔细观察，并做好记录，皮下气肿的范围，有无发展趋势等都要记录清楚。护土发现病人出现皮下气种，应及时报告医生，协助病人做胸部透视，排除纵隔气肿，气胸的可能。还要注意随时防止因皮下气肿而发生脱管，当皮下气肿逐渐吸收时，及时调整好管系带，防止因脱管发生窒息.3、伤口感染的观察与护理l它可引起局部组织的破坏，也可引起大血管溃破出现大出血，甚至还可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。术后加强抗感染治疗，经常保持伤口清洁，这是防止伤口感染的主要措施。4、内套管堵塞的观察与护理l（1）注意观察病人呼吸情况，经常倾听病人的呼吸音，发现异常及时处理。l（2）术后禁用吗啡，可待因、阿托品等镇咳剂或麻醉剂。因吗啡、可待因可抑制病人的咳嗽反射，阿托品可使痰液变粘稠形成干结不易咳出，造成诸管。5、脱管的观察与护理l1）脱管现象l1、吸痰时吸引管不能深入外套管远端。l2、原有急性喉梗阻病人又立即出现呼吸困难、烦操、出汗、紫组等危象。l3、置棉花丝于套管口不随呼吸上下飘动。l4、外套管明显向外移动等等。l（2）救治措施：应立即报告医生并协助处理。将病人超仰位，试行放入原气套管，若不成功，迅速打开气管切开包，拆去伤口缝线，用拉勾对称拉开伤口，在照明及吸引器帮助下撑开原气管切开处，放入合适套管。