DB3206∕T 1008-2020 居家养老服务基本规范(南通市).pdf

ICS 03.080 CCS A 12 备案号： DB3206 江苏省南通市地方标准 DB 3206/T 10082020 居家养老服务基本规范 Specification on homely care for the aged 2020 - 12 - 28 发布 2020 - 12 - 31 实施 南通市市场监督管理局 发 布 DB3206/T 10082020 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 总体要求 . 1 4.1 服务组织 . 1 4.2 服务提供人员 . 2 4.3 信息管理 . 2 5 服务项目 . 2 5.1 生活照料服务 . 2 5.2 康复保健服务 . 2 5.3 安全守护服务 . 3 5.4 文化体育服务 . 3 5.5 精神关爱服务 . 3 5.6 法律援助服务 . 3 5.7 慈善救助服务 . 3 6 服务要求 . 3 6.1 接待 . 3 6.2 评估 . 4 6.3 制定服务计划 . 4 6.4 签署服务合同 . 4 6.5 服务实施 . 4 7 服务监督与改进 . 5 8 档案管理 . 5 9 客户关系管理 . 6 9.1 客户满意度 . 6 9.2 客户回访 . 6 9.3 客户投诉管理 . 6 附录 A（资料性） 老年人能力评估报告 . 7 DB3206/T 10082020 II 前 言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第 1 部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。 本文件由南通市商务局提出并归口。 本文件主要起草单位：南通市阳光邻鹿医疗科技有限公司。 本文件参与起草单位：南通市家庭服务业协会、南通市居家养老服务指导中心、南通芳华养老服务评估有限公司、南通市崇川区城东街道居家养老指导中心、“老来乐”睦邻兴趣社。 本文件主要起草人：夏志强、陈璟、任新梅、袁晔华、朱晓霞、李坤。 DB3206/T 10082020 1 居家养老服务基本规范 1 范围 本文件规定了居家养老服务的术语和定义、总体要求、服务项目、服务要求和服务监督与改进、档案管理、客户关系管理。 本文件适用于服务组织为居家老年人提供的社会化服务。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 17242 投诉处理指南 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 老年人 the dleerly 60 周岁及以上的人。 3.2 居家养老服务 home-based care services 服务组织为满足居家老年人需求所提供的社会化养老服务活动。 3.3 居家养老服务人员 home-based care services personnel 具有专业技能并依法从事居家养老上门服务的专职或兼职人员,并取得相应的资质证书。 4 总体要求 4.1 服务组织 4.1.1 居家养老服务组织包括提供居家养老上门服务的社区/村养老服务驿站、街道/乡镇养老照料中心、 养老机构和专业从事居家养老服务组织。 4.1.2 应依法登记注册。 4.1.3 应具有固定的办公场所。 4.1.4 应具有稳定的服务队伍和服务能力。 DB3206/T 10082020 2 4.1.5 应具备与服务内容相关的资质。 4.1.6 应建立健全服务管理的各项规章制度。 4.1.7 应制定各项组织管理流程和服务提供规范。 4.1.8 应建立安全管理组织，设立安全领导小组；制定安全管理制度和应急预案；签订安全责任书。 4.1.9 应对服务提供人员进行岗前、岗中及安全培训。 4.1.10 应与服务提供人员签订合同，为服务人员购买商业意外险等。 4.2 服务提供人员 4.2.1 应包括管理人员、专业技术人员和服务人员。 4.2.2 应提供身体健康证明。 4.2.3 专业技术人员应具备相关资质。 4.2.4 应参加相关培训，具备养老服务相关知识。 4.2.5 应熟练掌握本岗位设施设备的安全使用、操作要求及卫生清洁要求。 4.2.6 应掌握一定的消防安全知识、熟练使用消防器材。 4.2.7 应掌握本岗位的应急预案。 4.2.8 应具备与老年人良好沟通的能力。 4.2.9 应守法诚信，具有良好的职业道德。 4.2.10 应尊重民族习俗和宗教信仰，保护服务对象隐私和信息安全。 4.2.11 应举止文明，仪容仪表整洁，仪态大方；按规定佩戴证件、标牌；用语规范文明； 服务周到热情。 4.3 信息管理 4.3.1 应采集居家老年人的基础信息、健康信息、需求信息等。 4.3.2 应收集服务组织持有的居家老年人的服务信息。 4.3.3 应建立居家老年人档案，档案应包括但不限于服务对象基础信息、健康信息、需求信息和服务信息。 4.3.4 应保护服务对象的个人信息，不应泄露服务对象的个人隐私。 4.3.5 宜建立信息管理系统，信息管理系统包括但不限于信息的采集和整理、数据统计、档案管理、服务监管等功能。 4.3.6 宜建设服务人员的诚信系统化管理平台和星级评定管理系统。 5 服务项目 5.1 生活照料服务 5.1.1 饮食服务项目包括：饮食卫生，送餐及时，适合老年人饮食特点，餐后及时清理。 5.1.2 起居服务项目包括：协助穿脱衣服和入厕；根据季节变化，为服务对象更换衣物，床上用品等；定时为卧床老年人翻身，防褥疮。 5.1.3 卫生清理服务项目包括：根据需要协助老年人洁面、口腔清洁、理发、洗发、洁耳、洗脚、洗浴、擦浴、修剪指甲、剃胡须；按摩动作适当，老年人无不适现象；定期清洗、更换床单和衣物，无脏污；定时打扫室内外卫生，做到干净、整洁。 5.1.4 居家环境服务项目包括：为服务对象居家通风，调节居家温度、湿度、光度。 5.1.5 助行服务项目包括：陪同服务对象室外散步、外出会友，购物、外出办理其它社会事务。 DB3206/T 10082020 3 5.1.6 代办服务项目包括：代领、代购的物品及处理的文书资料并符合服务对象要求。 5.2 康复保健服务 5.2.1 预防保健服务：根据老年人需求制定预防方案，预防方案应简明扼要、通俗易懂。 5.2.2 医疗协助服务：遵照医嘱及时提醒和监督老年人按时服药，或陪同就医；协助开展医疗辅助性工作，正确测量血压、体温等。 5.2.3 康复护理服务：提醒老年人正确执行医嘱，协助老年人正确使用康复、保健仪器,协助老年人进行康复训练。 5.2.4 健康咨询服务：通过电话、网络、会议报告或老年学校等方式为老年人提供预防保健、康复护理以及老年期营养、心理健康等咨询服务。 5.3 安全守护服务 5.3.1 安全设施的安装：呼叫器、求助门铃、远红外感应器、燃气报报警器、烟雾报警器等安全防护器材应符合国家规定，质量完好率达 100%；其功能应符合老年人的特点和需求。 5.3.2 安全隐患的检查及排查：了解老年人家庭设施的安全状况，不定期检查水、气、取暖、降温等设施运行情况，排除安全隐患。 5.3.3 宜对孤寡、独居、空巢老人过行定期敲门服务，敲门服务应做到及时发现老人现状。 5.3.4 定期上门协助检查食品、药品保质期及有效期。 5.4 文化体育服务 5.4.1 文化教育服务：提供适宜老年人阅读的报刊书籍、益智游戏服务等项目。 5.4.2 体育休闲服务：协助老年人到社区等体育休闲活动中心参于安全、有意义的体育休闲活动；设计适宜居家老人体育锻炼的活动方案及给予适当帮助。 5.5 精神关爱服务 5.5.1 精神支持服务：耐心倾听，能与老年人进行有效的谈心、交流。 5.5.2 心理疏导服务：掌握老年人心理特点和基本沟通技巧，能够观察老年人的情绪变化，并根据需要可与专业机构、专业人士进行对接。 5.5.3 其它精神关爱服务：可协助老年人正确使用智能手机，进行网络视频、通话等。 5.6 法律援助服务 法律援助协助服务：联合各级法律援助中心律师志愿者、公证员、基层法律服务工作者，进行相关宣传活动； 对行动不便老人实行电话和网上预约、 上门服务等； 同时联合基层涉老部门， 为老服务组织、公共服务窗口积级开展“老年人维权示范岗”等活动。 5.7 慈善救助服务 开通慈善救助通道：联合志愿者社团、学校等组织；让老人和老人家庭在遇到实际困难时能找到相关慈善救助组织。 6 服务要求 6.1 接待 DB3206/T 10082020 4 6.1.1 服务组织应按承诺的开门营业时间提供服务。 6.1.2 应热情周到，耐心倾听老年人的服务诉求。 6.1.3 介绍服务项目、服务流程、收费标准等事项。 6.1.4 有明确意向时填写服务申请表。 6.1.5 咨询过程中，应倾听或了解咨询者提出的问题，并予以解答。对于暂时无法解答的问题，应留下联系方式，并在 24 小时内予以答复。 6.2 评估 6.2.1 应根据服务对象的服务需求对老年人身体状况和居家适老化环境进行评估。 6.2.2 应形成老年人能力评估报告，评估报告可参考附录 A，包括但不限于以下内容: a) 老年人基础信息； b) 日常生活能力； c) 精神状态； d) 感知觉与沟通； e) 社会参与能力； f) 评估结论。 6.3 制定服务计划 6.3.1 应依据服务对象的评估结果、服务需求确定服务项目和内容，并制定服务计划。 6.3.2 服务计划包括但不限于以下内容： a） 服务内容、服务方式、服务时间和服务频次； b） 服务流程及规范； c） 服务人员配置、设施设备及工具； d） 其他注意事项及特殊情况处理。 6.4 签署服务合同 6.4.1 应与服务对象签订书面服务合同。 6.4.2 合同中应明确服务组织和服务对象的基本情况、服务方式、范围、时间、地址、服务质量、服务费用、支付方式、双方权利义务，合同变更与终止的条件、违约责任等内容。 6.4.3 服务合同签署率应达到 100%。 6.5 服务实施 6.5.1 服务组织应根据服务合同确定的服务内容安排服务人员。 6.5.2 服务人员应持有南通家政上门服务证按预约时间和地点提供服务。 6.5.3 服务人员应检查服务设备、工具及用品的安全性和完好性。 6.5.4 服务人员应向服务对象告知服务合同的内容。 6.5.5 服务前应了解服务对象身体状况，必要时对服务对象的血压、脉搏等生命体征进行测量并做好记录。 6.5.6 当服务对象的实际情况或服务需求发生较大变化时，应终止合同，重新进行评估，制定服务计划。 6.5.7 服务人员应按服务计划和服务规范提供服务。 6.5.8 入户服务时，服务人员应出示派工单，亮出胸卡，征得服务对象或监护人允许后按服务对象的要求开展服务。 DB3206/T 10082020 5 6.5.9 服务人员应与服务对象保持良好沟通，服务过程中应观察服务对象的状况，视情况停止服务，采取措施。 6.5.10 服务人员在服务过程中不应重复使用一次性用品，可重复使用的用品应符合清洁消毒要求。 6.5.11 服务过程中， 服务人员应进行服务质量的自我检查， 发现问题及时纠正， 对未达到质量要求的， 应做好质量改进和服务补救工作。 6.5.12 服务完成后，服务人员应清洁现场。 6.5.13 服务完成后，服务人员应请服务对象或监护人对服务完成情况进行确认并签字或按手印。 6.5.14 服务人员应做好服务过程中的相关记录。 6.5.15 管理人员应定期对提供的服务进行监督检查， 对未达到质量要求的， 应做好质量改进和服务补救工作。 7 服务监督与改进 7.1.1 居家养老服务机构应建立对家务服务过程的监督与考核制度，规定监督的频次、方式、人员以及考核方法。 7.1.2 居家养老服务机构应在与家务服务员签订服务协议前，向服务人员讲解服务监督与考核制度，并取得共识。 7.1.3 居家养老服务机构应对服务人员的服务过程实施监督，监督的形式包括： a） 电话访问； b） 调查问卷； c） 管理者走访； d） 暗访； e） 社会监督等。 7.1.4 居家养老服务机构应建立不合格服务管理制度，对出现的不合格服务进行纠正。不合格服务的情况有： a） 服务态度不端正； b） 服务提供不及时； c） 服务内容不全面； d） 服务质量不过关； e） 服务时长不达标； f） 其它服务对象提出的不满意内容等。 7.1.4.1 居家养老服务机构应采取措施，消除或降低不合格服务给客户造成的不良影响。 7.1.4.2 居家养老服务机构应分析不合格服务的产生原因，制定整改措施，并跟踪整改措施的落实情况。 7.1.5 居家养老服务机构应通过信息的收集与分析，不断创新服务与管理，持续改进服务质量。信息可包括： a）服务人员的基本信息； b）服务人员的服务技能与服务质量； c）服务价格信息； d）不合格服务； e）客户信息等。 8 档案管理 DB3206/T 10082020 6 8.1 居家养老服务机构应将服务及管理过程中形成的文件、记录、协议、合同等及时汇总、分类和归档。居家养老服务机构的档案共分为三类：标准类、合同协议类、其他类。 8.1.1 标准类档案是指居家养老服务机构的服务质量标准、服务管理标准及工作标准，以及内部的管理性资料，保存期为永久。 8.1.2 合同协议类档案是指居家养老服务机构与员工、服务人员、客户及其它合作方、相关方签订的协议或者合同，其保存期为解聘或服务协议中（终）止后 3 年。 8.1.3 其他类档案是指上级机关来文、各种工作记录等，其保存期是 3 年。 9 客户关系管理 9.1 客户满意度 9.1.1 居家养老服务机构应制定客户满意度管理制度，定期进行客户满意度调查。 9.1.2 居家养老服务机构依据客户满意度调查结果，制定改进措施，不断提高服务质量。 9.2 客户回访 居家养老服务机构应定期对客户进行关于投诉处理、 服务质量等方面的回访， 并对回访情况进行记录和存档。 9.3 客户投诉管理 居家养老服务机构应依据GB/T 17242的要求处理顾客投诉。 DB3206/T 10082020 7 A A 附 录 A （资料性） 老年人能力评估报告 A.1 老年人能力评报告 以下给出了老年人能力评估报告的样表。 老年人能力评估报告 老人姓名： 评估时间： 能力等级： 评估单位： DB3206/T 10082020 8 老年人能力评估基本信息表 1. 评估基本信息 1.1 评估编号 1.2 评估日期 年 月 日 1.3 评估原因 1.接受服务前初评 2.接受服务后的常规评估 3.状况发生变化后的即时评估 4.因评估结果有疑问进行的复评 2. 被评估者的基本信息 2.1 姓名 2.2 性别 1 男 2 女 2.3 出生日期 年 月 日 2.4 身份证号码 2.5 社保号码 2.6 民族 1.汉族 2.少数民族_ 2.7 文化程度 1.文盲 2.小学 3.初中 4.高中/技校/中专 5.大学专科以上 6.不详 2.8 宗教信仰 0.无 1.有_ 2.9 婚姻状况 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离异 5.未说明的婚姻状况 2.10 居住情况 1.独居 2.与配偶/伴侣居住 3.与子女居住 4.与父母居住 5.与兄弟姐妹居住 6.与其他亲属居住 7.与非亲属关系的人居住 8.养老机构 2.11 医疗费用 支付方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助5.商业医疗保险 6.全公费 7.全资费 8.其他 2.12 经济来源 1.退休金/养老金 2.子女补贴 3.亲友资助 4.其他补贴 DB3206/T 10082020 9 2.13 疾病 诊断 2.13.1 痴呆 0.无 1.轻度 2.中度 3.重度 2.13.2 精神疾病 0.无 1.精神分裂症 2.双相情感障碍 3.偏执性精神障碍 4.分裂情感性障碍 5.癫痫所致精神障碍 6.精神发育迟滞伴精神障碍 2.13.3 慢性疾病 2.14 近 30 天 内意外 事件 2.14.1 跌倒 0.无 1.发生过 1 次 2.发生过 2 次 3.发生过 3 次及以上 2.14.2 走失 0.无 1.发生过 1 次 2.发生过 2 次 3.发生过 3 次及以上 2.14 近 30 天 内意外 事件 2.14.3 噎食 0.无 1.发生过 1 次 2.发生过 2 次 3.发生过 3 次及以上 2.14.4 自杀 0.无 1.发生过 1 次 2.发生过 2 次 3.发生过 3 次及以上 2.14.5 其他 2.15 评估原因 1.接受服务前初评 2.接受服务后的常规评估 3.状况发生变化后的即时评估 4.因评估结果有疑问进行的复评 3信息提供者及联系人信息 3.1 信息提供者 的姓名 3.2 信息提供者 与老人关系 1.配偶 2.子女 3.其他亲属 4.雇佣照顾者 5.其他_ 3.3 联系人姓名 3.4 联系人电话 DB3206/T 10082020 10 日常活动评估表 1.进食 包括用餐具将食物由容 器送到口中、咀嚼、吞咽等过程 分 10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5 分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 2.洗澡 分 5 分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0 分， 在洗澡过程中需他人帮助 3.修饰 包括洗脸、刷牙、梳 头、刮脸等 分 5 分， 可自己独立完成 0 分， 需他人帮助 4.穿衣 包括穿脱衣服、 系扣、 拉拉链、穿脱鞋袜、 系鞋带 分 10 分，可独立完成 5 分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人 5.大便控制 分 10 分，可控制大便 5 分， 偶尔失控（每周1 次） ，或需要他人提示 0 分， 完全失控 6 小便控制 分 10 分，可控制小便 5 分， 偶尔失控（每天1 次） ，或需要他人提示 0 分， 完全失控，或留置导尿管 DB3206/T 10082020 11 7. 如厕 包括去厕所、解开 裤、擦净、整 裤、冲水等动作 分 10 分，可独立完成 5 分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人 8. 床椅转移 分 15 分，可独立完成 10 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5 分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0 分， 完全依赖他人 9.平地行走 分 15 分，可独立在平地上行走 45 米 10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题 在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5 分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题， 在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0 分， 完全依赖他人 10 .上下楼梯 分 10 分，可独立上下楼梯（连续上下 10-15 个台阶） 5 分， 需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等） 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人 11.日常生活 活动总分 分 上述 10 个项目得分之和 日常生活活动分级 级 0 能力完好：总分 100 分 1 轻度受损：总分 65-95 分 2 中度受损：总分 45-60 分 3 重度受损：总分40 分 DB3206/T 10082020 12 精神状态评估表 1.认知功能 测验 “我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您” ：苹果、手表、国旗 (1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出 10 点 45 分” (2)回忆词语： “现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答：_、_、_（不必按顺序） 评分 分 0 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2-3 个词 1 分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 0-1 个词 2 分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆 2.攻击行为 分 0 分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫） 1 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为 2 分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 3.抑郁症状 分 0 分，无 1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 2 分，有自杀念头或自杀行为 4.精神状态总分 分 上述 3 个项目得分之和 精神状态分级 级 0 能力完好：总分为 0 分 1 轻度受损：总分为 1 分 2 中度受损：总分 2-3 分 3 重度受损：总分 4-6 分 DB3206/T 10082020 13 感知觉与沟通评估表 1.意识水平 分 0 分，神志清醒，对周围环境警觉 1 分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 2 分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 3 分，昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激 无反应 （若评定为昏迷， 直接评定为重度失能， 可不进行以下项目的评估） 2.视力： 若平日带老花镜或近视镜，应在 佩戴上眼 镜 的 情 况 下评估 分 0 分，能看清书报上的标准字体 1 分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体 2 分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 3 分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状 4 分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动 3.听力： 若平时戴助听器 ，应在佩戴助听器的情况下评估 分 0 分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 1 分，在轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清 2 分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到 3 分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 4 分，完全听不见 4.沟通交流: 包括非语言沟通 分 0 分，无困难，能与他人正常沟通和交流 1 分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 2 分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 3 分，不能表达需要或理解他人的话 5.感知觉与 沟通分级 级 0 能力完好：意识清醒，且视力和听力评为 0 分或 1 分，沟通评为 0 分 1 轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 2 分，或沟通评为 1 分 2 中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 3 分，或沟通评为 2 分； 或嗜睡，且视力或听力评为 03 分，沟通评为 02 分 3 重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为 4 分，或沟通评为 3 分；或昏睡/昏迷 DB3206/T 10082020 14 社会参与评估表 1.生活能力 分 0 分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便） ，能料理家务 （如做饭、洗衣）或当家管理事务 1 分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理 2 分，个人生活能自理，只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好 3 分，个人基本生活家务能自理（如饮食、二便） ，在督促下可洗漱 4 分，个人基本生活家务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人帮助 2.工作能力 分 0 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行 1 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降 2 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘 3 分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘 4 分，对以往的知识或技能全部磨灭 3.时间/空间定向 分 0 分，时间观念（年、月、日、时）清楚，可单独出远门，能很快掌握新环境 的方位 1 分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天，可单独来往于附近街道，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线 2 分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年，只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位 3 分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午，只能在左邻右舍串门，对现住地不知名称和方位 4 分，无时间观念，不能单独外出 DB3206/T 10082020 15 4.人物定向 分 0 分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义， 可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼 1 分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 2 分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 3 分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人或生人 4 分，只认识保护人，不辩熟人和生人 5.社会交往能力 分 0 分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当 1 分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语 2 分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词语，容易上当受骗 3 分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 4 分，难以与人接触 6.社会参与总分 分 上述 5 个项目得分之和 7.社会参与分级 级 0 能力完好：总分 0-2 分 1 轻度受损：总分 3-7 分 2 中度受损：总分 8-13 分 3 重度受损：总分 14-20 分 DB3206/T 10082020 16 老年人能力等级综合评估表 1.一级指标 分级 日常生活活动：级 精神状态：级 感知觉与沟通：级 社会参与：级 2.老年人能 力初步等级 0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 3.等级变更 条款 1 有认知障碍/痴呆，在原有能力级别上提高一个等级； 2 近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、 噎食、 自杀、 走失者， 在原有能力级别上提高一个等级;； 3 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能； 4 若初步等级确定为“3 重度失能” ，则不考虑上述 1-3 中各情况对最终等级的影响，等级 不再提高 4.老年人能 力最终等级 0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 评估员签名 、 日期_年_月_日 信息提供者签名 日期_年_月_日 老年人能力老年人能力评估评估初步等级划分初步等级划分 0 能力完好 日常生活活动、感知觉与沟通分级均为 0 1 轻度失能 日常生活活动分级为 0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为 1 及以上； 或日常生活活动分级为 1，精神状态、感知觉与沟通中至少有一项的分级为 0 或 1 2 中度失能 日常生活活动分级为 1，但精神状态、感知觉与沟通均为 2，或有一项为 3； 或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通中有 1-2 项的分级为 1 或 2 3 重度失能 日常生活活动的分级为 3； 或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为 2； 或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通中至少有一项分级为 3 _