儿童心肌病诊治进展.ppt

儿童心肌病诊治进展黄美容黄美容黄美容黄美容上海交大医学院上海儿童医学中心心内科上海交大医学院上海儿童医学中心心内科上海交大医学院上海儿童医学中心心内科上海交大医学院上海儿童医学中心心内科2016201620162016年年年年7 7 7 7月月月月30303030日日日日 目 录概述概述儿童心肌病的病因诊断儿童心肌病的病因诊断儿童扩张型心肌病预后与基因突变儿童扩张型心肌病预后与基因突变 概 述心肌病是儿童时期严重影响患者健康的疾病，随着心肌病是儿童时期严重影响患者健康的疾病，随着医学科学的迅速发展，仍未能根本性改变心肌病的预后，病死率、病残率仍然很医学科学的迅速发展，仍未能根本性改变心肌病的预后，病死率、病残率仍然很高。高。目前基于分子遗传学的心肌病研究已成为该领域最重要的研究趋势。目前基于分子遗传学的心肌病研究已成为该领域最重要的研究趋势。20062006年年AHAAHA、20082008年年ESCESC基于遗传学的研究成果基于遗传学的研究成果对心肌病进对心肌病进行重新定义及分类行重新定义及分类，但尚未统一。但尚未统一。我国儿童心肌病的基础及临床研究尚处于起步与发展阶段，与发达国家相比尚有很大的差距。我国儿童心肌病的基础及临床研究尚处于起步与发展阶段，与发达国家相比尚有很大的差距。20142014年中华医学会儿科分会心血管学年中华医学会儿科分会心血管学组组为促进我国儿童心肌病的临床研究为促进我国儿童心肌病的临床研究相继发表了儿童遗传代谢性心肌病诊断建议儿童心肌病基因缺陷筛查及诊断建议。相继发表了儿童遗传代谢性心肌病诊断建议儿童心肌病基因缺陷筛查及诊断建议。概 述AHA AHA 沿用沿用“原发性心肌病原发性心肌病”，但内涵与以前不一样（是指仅限或主要限于心肌，除外瓣膜病、先心病、冠心病等；以往是指原因不，但内涵与以前不一样（是指仅限或主要限于心肌，除外瓣膜病、先心病、冠心病等；以往是指原因不明的心肌病）明的心肌病）遗传性心肌病：遗传性心肌病：HCMHCM、致心律失常型右室心肌病、致心律失常型右室心肌病、LVNCLVNC、糖原累积病、糖原累积病、传导系统疾病传导系统疾病、线粒体肌病、线粒体肌病、离子通道病离子通道病 混合性心肌病（遗传与非遗传性）：混合性心肌病（遗传与非遗传性）：DCMDCM、RCMRCM 获得性心肌病：获得性心肌病：炎症性心肌病炎症性心肌病、应激性心肌病、应激性心肌病、心动过速所致心肌病心动过速所致心肌病 ESCESC采用以往分类：采用以往分类：DCMDCM、HCMHCM、RCMRCM、ARVCARVC及未分类心肌病及未分类心肌病；家族家族/遗传性和非家族遗传性和非家族/非遗非遗 传性。传性。不采用原发性和继发性名称不采用原发性和继发性名称；不包不包括心肌离子通道病及传导括心肌离子通道病及传导系统系统疾病疾病 从临床实用性角度出发，从临床实用性角度出发，ESCESC分类更便于临床应用。临床诊断的顺序是先做出病理解剖、病理生理诊断，再进行遗传性病因的诊断。分类更便于临床应用。临床诊断的顺序是先做出病理解剖、病理生理诊断，再进行遗传性病因的诊断。儿童心肌病的病因诊断国外研究发现，小儿心肌病能够明确病因的约占国外研究发现，小儿心肌病能够明确病因的约占3040%3040%。在明确病因的病例中，单纯家族性心肌病约占。在明确病因的病例中，单纯家族性心肌病约占26%26%，神经肌病约占，神经肌病约占29%29%，先天性代谢缺陷约占，先天性代谢缺陷约占15%15%，畸形综合征占，畸形综合征占11.5%,11.5%,心肌炎占心肌炎占27%27%。国内获得病因诊断的约。国内获得病因诊断的约5%5%。获得病因诊断的比例较低，可能与心肌病的病因众多而又未被认识；特殊的诊断检查如代谢病检查及基因检测尚未成为临床常规检获得病因诊断的比例较低，可能与心肌病的病因众多而又未被认识；特殊的诊断检查如代谢病检查及基因检测尚未成为临床常规检查项目，有创检查很难为家长所接受等有关。查项目，有创检查很难为家长所接受等有关。心肌病的病因诊断十分重要，明确病因才有可能设计针对病因的治疗方案。有些心肌病经适当治疗，心功能可望恢复正常或获得明心肌病的病因诊断十分重要，明确病因才有可能设计针对病因的治疗方案。有些心肌病经适当治疗，心功能可望恢复正常或获得明显改善。显改善。儿童心肌病病因诊断先天性代谢缺陷先天性代谢缺陷(IEM(IEM)中有中有5%5%合并合并心肌病。最常见的是糖原代谢异常心肌病。最常见的是糖原代谢异常(pompe(pompe病等病等)、脂肪酸代谢异常、脂肪酸代谢异常(如肉碱缺乏症等如肉碱缺乏症等)、线粒体病、线粒体病(如如BarthBarth综合症综合症等等)等，临床等，临床可可呈呈HCMHCM、DCMDCM、RCMRCM或或LVNCLVNC，或同时，或同时存在心肌肥厚和心腔扩大。存在心肌肥厚和心腔扩大。大样本大样本HCMHCM中明确是先天性代谢缺陷的以中明确是先天性代谢缺陷的以pompepompe病最多见（病最多见（Colan Colan等报道）。等报道）。大样本大样本DCMDCM中明确是先天性代谢缺陷的以线粒体病（中明确是先天性代谢缺陷的以线粒体病（46%46%）最多见，其次为）最多见，其次为BarthBarth综合征和综合征和肉碱缺乏症肉碱缺乏症（TowbinTowbin等报道）。等报道）。IEMIEM发病早，感染等应激时可出现代谢紊乱加重。临床发病早，感染等应激时可出现代谢紊乱加重。临床表现肌无力表现肌无力、生长发育、生长发育、智力发育落后、抽搐等神经系统异常。智力发育落后、抽搐等神经系统异常。ALTALT、ASTAST、CKCK增高等。血增高等。血乳酸、血酰基肉碱谱（串联质谱）、尿有机酸分析（气相色谱乳酸、血酰基肉碱谱（串联质谱）、尿有机酸分析（气相色谱）等异常。低血糖）等异常。低血糖、代谢性酸中毒及高氨血症提示存在、代谢性酸中毒及高氨血症提示存在IEMIEM。低酮性低血糖常提示脂。低酮性低血糖常提示脂肪酸肪酸 氧化障碍。进一步确诊需进行酶活性测定和基因突变检测。氧化障碍。进一步确诊需进行酶活性测定和基因突变检测。病例一首例诊断为原发性首例诊断为原发性肉碱缺乏症（肉碱缺乏症（20092009年年3 3月）月）患儿患儿3 3岁，发现心脏杂音半年，岁，发现心脏杂音半年，LVEFLVEF降低降低3 3个月。个月。心内科门诊按心内科门诊按DCMDCM予以地高辛、予以地高辛、ACEIACEI、利尿剂治疗，告知预后不好。此后、利尿剂治疗，告知预后不好。此后3 3个月后因个月后因患肺炎患肺炎2 2次，次，症状加重再症状加重再次就诊，嘱收入院，家长拒绝，问有希望治好吗？次就诊，嘱收入院，家长拒绝，问有希望治好吗？2 2天后患儿收住院，血串联质谱检查诊断为原发性肉碱缺乏，后经基因检测确诊。经左卡尼丁对症治疗，症状很天后患儿收住院，血串联质谱检查诊断为原发性肉碱缺乏，后经基因检测确诊。经左卡尼丁对症治疗，症状很快缓解，半年内心功能就恢复正常，快缓解，半年内心功能就恢复正常，1 1个月前还来专科门诊随访，现在是一年随访一次。个月前还来专科门诊随访，现在是一年随访一次。病例二 最近诊断的一例原发性肉碱缺乏症患儿患儿 女性女性 9 9岁岁胸闷、乏力两个月，在当地心脏超声：胸闷、乏力两个月，在当地心脏超声：LVDd 7.8cm,LVEF 30%LVDd 7.8cm,LVEF 30%转上海治疗，在当地医院已登记做心脏移植。转上海治疗，在当地医院已登记做心脏移植。追问病史，在追问病史，在20132013年因心脏杂音心超检查正常（年因心脏杂音心超检查正常（LVDLVDd d 4.9cm,LVEF61%4.9cm,LVEF61%）.入院后查入院后查CK-MBCK-MB，cTnIcTnI，NT-proBNPNT-proBNP，串联质谱，串联质谱，DCMDCM相关基因筛查，相关基因筛查，CMRCMR等；等；结果确诊为原发性肉碱缺乏症，经左卡尼丁及抗心力衰竭治疗，症状明显缓解。结果确诊为原发性肉碱缺乏症，经左卡尼丁及抗心力衰竭治疗，症状明显缓解。儿童儿童DCMDCM预后与基因突变预后与基因突变 扩张型心肌病预后与基因突变DCMDCM是儿童心肌病中最常见的一种类型，占是儿童心肌病中最常见的一种类型，占51%51%59%59%。以心室扩大及收缩功能障碍为主要特征，临床表现为持续进展的心力衰以心室扩大及收缩功能障碍为主要特征，临床表现为持续进展的心力衰竭，心律失常，猝死及与心衰相关的死亡竭，心律失常，猝死及与心衰相关的死亡。多见散发，发病隐匿，病因不明，缺乏特异性治疗方法。多见散发，发病隐匿，病因不明，缺乏特异性治疗方法。目前目前认为发病原因与病毒感染、免疫调节异常、遗传基因突变等多种因素有关认为发病原因与病毒感染、免疫调节异常、遗传基因突变等多种因素有关。心肌炎演变进展为。心肌炎演变进展为DCMDCM已被动物实验及临床研究已被动物实验及临床研究证明。大样本证明。大样本DCMDCM明确病因的病例中炎症性心肌病占明确病因的病例中炎症性心肌病占46%46%（TowbinTowbin等报道）等报道）。通过通过对家族性对家族性DCMDCM连锁分析已定位了连锁分析已定位了3333个基因突变（个基因突变（3131个常染色体，个常染色体，2 2个个X X连锁）与非综合症连锁）与非综合症DCMDCM发生发展发生发展有关。有关。约约30%30%48%48%的的DCMDCM患者有亲子遗传的现象。患者有亲子遗传的现象。但迄今为止但迄今为止，尚缺乏儿童，尚缺乏儿童DCMDCM病例基因突变发生率的资料。病例基因突变发生率的资料。病例三 首首例例DCMDCM心功能恢复正常（心功能恢复正常（20002000年）年）患儿患儿 男男 8M8M因咳嗽拍胸片发现心影明显增大，心脏超声因咳嗽拍胸片发现心影明显增大，心脏超声EF28%EF28%，拟，拟DCMDCM收治。收治。经抗感染治疗，呼吸道感染治愈。因告知预后不好，住院经抗感染治疗，呼吸道感染治愈。因告知预后不好，住院3 3天自动出院。天自动出院。出院后家长自行增加药物剂量（双倍），直到出现手强直才减量，出院后家长自行增加药物剂量（双倍），直到出现手强直才减量，3 3个月后家长个月后家长发现患儿食欲好转，出汗减少，发现患儿食欲好转，出汗减少，长胖了，活泼了，再来专科门诊随访，心脏超声发现左室明显缩小，长胖了，活泼了，再来专科门诊随访，心脏超声发现左室明显缩小，LVEF63%LVEF63%。扩张型心肌病预后与基因突变EverittEveritt等（等（20142014年）根据年）根据PCMRPCMR回顾性研究回顾性研究19901990年年20122012年间美国、加拿大年间美国、加拿大9898个心脏中心收治的个心脏中心收治的741741例例1818岁特发性岁特发性DCMDCM。儿童儿童DCMDCM预后与病因有关，发病年龄较小及心力衰竭程度相对较轻者，预后较好。预后与病因有关，发病年龄较小及心力衰竭程度相对较轻者，预后较好。22 22患者心脏超声患者心脏超声LVEFLVEF及左室大小恢复正常，中位时间及左室大小恢复正常，中位时间9.59.5个月个月。5151死亡或接受心脏移植，中位时间死亡或接受心脏移植，中位时间3.53.5个月个月 2727心功能持续异常。心功能持续异常。扩张型心肌病预后与基因突变上海儿童医学中心上海儿童医学中心20102010年年1 1月月20142014年年1212月月194194例例DCMDCMLVDDLVDD大于正常平均值大于正常平均值2SD2SD，左室，左室EF45%EF22岁岁2 222223737 扩张型心肌病预后与基因突变发病年龄较小者，预后较好发病年龄较小者，预后较好22岁的岁的DCMDCM133133/194/194例（例（68.56%68.56%），恢复组、未恢），恢复组、未恢复组及死亡组各占复组及死亡组各占32.3%32.3%、32.3%32.3%和和35.3%35.3%，2 2岁的岁的DCMDCM恢复组、未恢复组及死亡组各占恢复组、未恢复组及死亡组各占3.3%3.3%、36.1%36.1%及及60.7%60.7%。扩张型心肌病预后与基因突变变量变量单因素分析单因素分析多因素分析多因素分析OR(95%CI)OR(95%CI)P POR(95%CI)OR(95%CI)P P性别性别0.860.86（0.44-1.690.44-1.69）0.8660.866年龄年龄(2.0y/2.0y)(2.0y/2.0y)14.0914.09（3.29-60.413.29-60.41）0.0000.000*17.0617.06（3.49-83.173.49-83.17）0.0000.000*心功能（心功能（I-II/III-IVI-II/III-IV）20.9120.91（2.79-156.322.79-156.32）0.0030.003*17.7117.71（2.23-140.702.23-140.70）0.0070.007*LVDD(z4.0/4.0)LVDD(z4.0/4.0)2.182.18（1.09-4.351.09-4.35）0.0270.027*LVDS(z5.5/5.5)LVDS(z5.5/5.5)3.123.12（1.55-6.251.55-6.25）0.0010.001*LVEF(z-4/-4)LVEF(z-4/-4)3.623.62（1.76-7.431.76-7.43）0.0000.000*MRMR反流反流(轻度轻度/中重度中重度)4.424.42（1.64-11.871.64-11.87）0.0030.003*3.763.76（1.21-11.711.21-11.71）0.0220.022*ST-TST-T变化变化1.621.62（0.53-4.980.53-4.98）0.3970.397室性心律失常室性心律失常5.685.68（1.67-19.311.67-19.31）0.0050.005*CRBBBCRBBB2.812.81（0.35-22.860.35-22.86）0.340.34CLBBBCLBBB3.843.84（0.48-30.440.48-30.44）0.200.20cTnIcTnI初始值初始值(0.2/0.2ug/L)(0.2/0.2ug/L)1.011.01（0.45-2.260.45-2.26）0.980.98 NT-proBNP(3500/3500pg/ml)NT-proBNP(2.02.0岁岁（OR=17.064OR=17.064，95%CI3.494-83.17195%CI3.494-83.171，P=0.000P=0.000）、）、心功能心功能IIIIIIIVIV级级（OR=17.711OR=17.711，95%CI2.229-140.70495%CI2.229-140.704，P=0.007P=0.007）、）、MRMR中重度反流中重度反流（OR=3.762OR=3.762，95%CI1.209-11.70695%CI1.209-11.706，P=0.022P=0.022）是不利于患者心功能恢复的独立预测因素。）是不利于患者心功能恢复的独立预测因素。扩张型心肌病预后与基因突变DCMDCM患者的病因检测患者的病因检测-炎症性心肌病炎症性心肌病：心内膜心肌活检（心内膜心肌活检（EMBEMB）：诊断炎症性心肌病的金标准。临床应用受到限制。）：诊断炎症性心肌病的金标准。临床应用受到限制。心脏磁共振检查（心脏磁共振检查（CMRCMR）：能较早的观察到心肌细胞的损伤，被认为是非侵入性诊断心肌炎症最有潜力的技术。）：能较早的观察到心肌细胞的损伤，被认为是非侵入性诊断心肌炎症最有潜力的技术。MahrholdtMahrholdt等发现，经等发现，经EMBEMB证实有心肌炎症的患者中，证实有心肌炎症的患者中，8888存在延迟强化（存在延迟强化（LGELGE）。）。DCMDCM患者患者CMRCMR中出现中出现LGELGE可能是患者预后差的预测因素。本组资料中可能是患者预后差的预测因素。本组资料中8787例患者接受例患者接受CMRCMR检查，异常检查，异常23%23%，LGE LGE 8%8%。恢复组、未恢复组、死亡组。恢复组、未恢复组、死亡组LGELGE分别为分别为0 0、5%5%和和22%22%。恢复组恢复组恢复组恢复组 未恢复组未恢复组未恢复组未恢复组 死亡组死亡组死亡组死亡组 总计总计总计总计 CMR CMR CMR CMR检测例数检测例数检测例数检测例数 2 2 2 2 7 7 37 23 37 23 37 23 37 2387878787 T1W T1W T1W T1W心肌与骨骼肌心肌与骨骼肌心肌与骨骼肌心肌与骨骼肌SISISISI增强比率增强比率增强比率增强比率4.04.04.04.0 0 0 0 0 0 0 0 01 11 1 1 1（1%1%1%1%）T2W T2W T2W T2W心肌与骨骼肌心肌与骨骼肌心肌与骨骼肌心肌与骨骼肌SISISISI增强比率增强比率增强比率增强比率2.02.02.02.0 1 1 1 1 0 0 0 0 2 2 2 2 3 3 3 3（3%3%3%3%）延迟强化例数延迟强化例数延迟强化例数延迟强化例数(%)(%)(%)(%)0 0 0 0 2(5%)2(5%)2(5%)2(5%)5(2 5(2 5(2 5(22 2%)%)%)%)7(8%)7(8%)7(8%)7(8%)延迟强化部位延迟强化部位延迟强化部位延迟强化部位2222处（例）处（例）处（例）处（例）0 0 0 00 0 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 病例四女性，女性，1414岁岁因胸痛因胸痛3 3小时、心肌肌钙蛋白明显增高住院，没有床位收入小时、心肌肌钙蛋白明显增高住院，没有床位收入PICUPICU；住院中多次发作性心口痛，多次心电图、心脏超声检查均在正常范围，胸痛时心电住院中多次发作性心口痛，多次心电图、心脏超声检查均在正常范围，胸痛时心电监护显示心电图无明显改变；监护显示心电图无明显改变；心脏心脏CTCT检查排除冠状动脉病变。检查排除冠状动脉病变。CTnI 32CTnI 32，第，第3 3天天CTnI CTnI 大于大于3232，(正常值小于正常值小于0.3)0.3)；CMRCMR：左室大面积心肌水肿，并见多部位心肌延迟强化。：左室大面积心肌水肿，并见多部位心肌延迟强化。经大剂量激素进行针对性治疗，经大剂量激素进行针对性治疗，CTnI CTnI 接近正常、症状消失出院。接近正常、症状消失出院。扩张型心肌病预后与基因突变DCMDCM患者的病因检测患者的病因检测-遗传性心肌病遗传性心肌病对对7171例例DCMDCM患者进行已知患者进行已知的与的与DCMDCM相关的相关的6060个致病基因个致病基因进行二代基因测序筛查，如发现有进行二代基因测序筛查，如发现有1 1个或个或1 1个以上基因突变，再个以上基因突变，再对患者父、母、同胞做相应筛查。对患者父、母、同胞做相应筛查。主要包括心肌肌节蛋白基因、主要包括心肌肌节蛋白基因、Z Z盘蛋白基因、细胞骨（支）架蛋白基因盘蛋白基因、细胞骨（支）架蛋白基因、钙、钙调控蛋白基因及其他基因。调控蛋白基因及其他基因。7171例患者中例患者中5959例例（83.10%83.10%）存在）存在DCMDCM相关基因突变共相关基因突变共3131种，突变位点种，突变位点7171处。以下处。以下6 6种基因占种基因占47.9%47.9%。MYH6 MYH6、MYH7 14MYH7 14例例 (19.7%)(19.7%)（-和和-肌球蛋白重链心肌蛋白）肌球蛋白重链心肌蛋白）DSP 6DSP 6例例(8.45%)(8.45%)(桥粒蛋白桥粒蛋白)，ACTC1ACTC1（肌动蛋白肌动蛋白）、）、MYBPC3(MYBPC3(肌球蛋白结合蛋白肌球蛋白结合蛋白c c)各各5 5例例(7.04%)(7.04%)，MYPN 4MYPN 4例（例（5.63%5.63%）（肌靶蛋白）（肌靶蛋白）扩张型心肌病预后与基因突变基因突变致基因突变致DCMDCM的可能机制主要分为以下的可能机制主要分为以下 5 5个方面：个方面：突变导致心肌细胞骨架结构的改变；突变导致心肌细胞骨架结构的改变；导致心脏肌小节蛋白结构和功能的改导致心脏肌小节蛋白结构和功能的改 变；变；影响能量供给和调控；影响能量供给和调控；细胞核膜成分政变，进而影响胞浆和细胞核细胞核膜成分政变，进而影响胞浆和细胞核 信号传导的异常；信号传导的异常；改变离子通道的结改变离子通道的结 构和功能。构和功能。扩张型心肌病预后与基因突变基因异常患者中基因异常患者中29%LVEF29%LVEF恢复正常，基因检测结果与患者预后无统计学差异（恢复正常，基因检测结果与患者预后无统计学差异（P=0.89P=0.89）基因突变数量与患者预后无统计学差异（基因突变数量与患者预后无统计学差异（P=0.26P=0.26）；）；4848例（例（1111例恢复，例恢复，3434例未恢复，例未恢复，3 3例死亡）患者检测到例死亡）患者检测到1 1个基因突变，个基因突变，9 9例（例（5 5例恢复，例恢复，4 4例未恢复）患者同时存在例未恢复）患者同时存在2 2种基因突变，种基因突变，2 2例（例（1 1例恢复，例恢复，1 1例未恢复）同时存在例未恢复）同时存在3 3种基因突变。种基因突变。5959例基因突变病例中例基因突变病例中1212例（例（20%20%）为自身基因突变，其余）为自身基因突变，其余4747例（例（80%80%）患者父亲或母亲或同胞携带相同突变位点。）患者父亲或母亲或同胞携带相同突变位点。遗传方式主要为常染色体显性遗传（遗传方式主要为常染色体显性遗传（84.3%84.3%）；）；10%10%符合家族性符合家族性DCMDCM。扩张型心肌病预后与基因突变本研究结果与文献报道不一致。本研究结果与文献报道不一致。小于小于2 2岁岁DCMDCM患者发病原因、发病机制可能有别于大年龄患者。推测基因突变在部分患者、在一定情况下作为患者发病原因、发病机制可能有别于大年龄患者。推测基因突变在部分患者、在一定情况下作为DCMDCM的易感因素而非致病原因，感染或免疫应激（预防接种）等因素促发了心肌炎性改变，进而引起心功能降低。的易感因素而非致病原因，感染或免疫应激（预防接种）等因素促发了心肌炎性改变，进而引起心功能降低。基因测试可以揭示患者基因组序列变化，但判断突变是否为患者疾病的临床病因依旧十分困难。环境、体内因素及多基因测试可以揭示患者基因组序列变化，但判断突变是否为患者疾病的临床病因依旧十分困难。环境、体内因素及多样化的遗传因素可能会影响疾病的严重程度。这种复杂性，也是具有相同基因突变而临床表型多样性的原因之一。样化的遗传因素可能会影响疾病的严重程度。这种复杂性，也是具有相同基因突变而临床表型多样性的原因之一。扩张型心肌病预后与基因突变心肌病涉及多种基因缺陷，其数量还在不断增加。心肌病涉及多种基因缺陷，其数量还在不断增加。对心肌病患者及其家族成员进行基因检测，对心肌病的基因学诊断、临床处理、病情估计及遗传咨询具有重要的意义对心肌病患者及其家族成员进行基因检测，对心肌病的基因学诊断、临床处理、病情估计及遗传咨询具有重要的意义,但其局但其局限性不容忽视。限性不容忽视。临床心脏病专家必须解释基因检测的实验室结果带来的后果。对一个有临床表型的患者用基因测试显示有基因突变，并不代表临床心脏病专家必须解释基因检测的实验室结果带来的后果。对一个有临床表型的患者用基因测试显示有基因突变，并不代表他们有这种疾病。更为困惑的是，患者有一个明确的临床表型和明确的突变，但突变和此疾病可能并不相关。相反，它可能是他们有这种疾病。更为困惑的是，患者有一个明确的临床表型和明确的突变，但突变和此疾病可能并不相关。相反，它可能是正常变异。解释基因检测结果是一个艰巨的过程。正常变异。解释基因检测结果是一个艰巨的过程。基因突变与基因突变与DCMDCM间关系还需进一步深入研究。间关系还需进一步深入研究。谢谢