DB41∕T 1370-2017 养老机构入住评估规范.pdf

ICS 03.080.30 A 10 DB41 河南省地方标准 DB41/T 13702017 养老机构入住评估规范 2017 - 02 - 10 发布 2017 - 05 - 10 实施 河南省质量技术监督局 发 布 河南省地方标准公共服务平台DB41/T 13702017 I 目 次 前 言 . II1 范围 . 12 规范性引用文件 . 13 术语和定义 . 14 基本要求 . 15 评估分类 . 26 评估程序及内容 . 27 第三方评估 . 38 评估结果使用 . 3附录A（资料性附录） 特殊保障对象入住申请表 . 4附录B（资料性附录） 老年人基本信息表 . 5附录C（资料性附录） 入住对象首次健康评估表 . 8附录D（规范性附录） 老年人能力评估表 . 10附录E（资料性附录） 老年人能力评估结果判定卡 . 20参考文献 . 21 河南省地方标准公共服务平台DB41/T 13702017 II 前 言 本标准按照GB/T 1.12009给出的规则进行起草。 本标准由河南省民政标准化技术委员会提出并归口。 本标准起草单位：河南省社区老年服务中心、河南欧安乐龄医疗养老管理服务股份有限公司。 本标准主要起草人：赵昌彦、张彩琴、朱军伟、王记场、韩冰。 本标准参加起草人：王磊、杨振熬、张博、姜亚君、李琰、周冰、皇甫丙华、寇莎莎、李鑫、李倩、黄培丽、王晓明、孙窕清、贾克义、李陈菁渊、林桂连。 河南省地方标准公共服务平台DB41/T 13702017 1 养老机构入住评估规范 1 范围 本标准规定了养老机构入住评估工作的术语和定义、基本要求、评估分类、评估程序及内容、第三方评估、评估结果使用。 本标准适用于河南省行政区域内依法取得设立许可的各类养老机构, 包括公办养老机构和民办养老机构。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件， 仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 MZ/T 0392013 老年人能力评估 河南省人民政府关于加快发展养老服务业的意见 豫政 201424 号 河南省养老机构设立许可管理办法 河南省民政厅 豫民 2013 7 号 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 入住对象 60周岁及以上、有身份证明并且有入住需求的老年人。 3.2 特殊保障对象 依照国家相关政策，由养老机构所在地民政主管部门认定，需要公办养老机构提供养老服务的60周岁及以上的特定人群，如：“三无老人”、低收入老人、计划生育特殊困难家庭老人、失能半失能老人等。 3.3 评估员 评估员应具有医学、护理学学历背景，或获得社会工作者、高级养老护理员、心理咨询师等职业资格并经过专门培训的人员。 3.4 试入住期 入住对象入住养老机构时至签订正式入住协议书的时间段。 4 基本要求 4.1 人员要求 河南省地方标准公共服务平台DB41/T 13702017 2 4.1.1 应建立健全评估制度，成立评估小组，至少应有 5 名评估员。 4.1.2 每次评估由 2 名评估员同时进行。 4.1.3 应遵守职业道德，保证评估资料的真实、有效和可靠。 4.1.4 应遵循规定的程序和规范，评估结果应由信息提供者和评估员签字。 4.2 环境要求 4.2.1 应设立评估服务的专门场所。 4.2.2 评估场所应独立、安全、能较好地保护评估对象的个人隐私。 4.2.3 评估场所应安静整洁无异味，无积存垃圾。 4.2.4 评估场所应禁止吸烟。 4.2.5 评估场所采光通风良好，附近有卫生间。 4.3 评估要求 4.3.1 评估前应表明自己的身份，态度和蔼，使用礼貌用语。 4.3.2 评估时应向入住对象和监护人解释评估的目的和要求，并取得入住对象的同意。 4.3.3 试入住期间，评估可分阶段、分次进行。 4.3.4 全面的评估应在试入住期内完成，所有资料由评估员确认，并建立个人档案。 5 评估分类 养老机构入住评估应包括以下几个方面： 首次评估； 例行评估； 即时评估。 6 评估程序及内容 6.1 资料提供 6.1.1 入住对象及其代理人或监护人的身份证和户口簿的原件和复印件。 6.1.2 接受评估前宜提供两个月内由省内二级甲等以上医院出具的体检报告。体检项目应包括一般生化全套、心电图、胸片、小便常规检查和其他传染疾病项目。 6.2 特殊保障对象的入住资格审核 6.2.1 特殊保障对象入住公办养老机构时，应提交特殊保障对象入住申请表（参见附录 A），经审核后方可入住。 6.2.2 特殊保障对象或其监护人对资格审核有异议的，可在 2 个工作日内向当地民政部门提出复核申请。当地民政部门应当在收到申请的 2 个工作日内联系申请人，约定复核时间、地点及有关事项，并在收到申请的 5 个工作日内完成复核，将复核结果书面通知申请人和公办养老机构。 6.2.3 当地民政部门作出的复核结果为最终结果。 6.3 首次评估 河南省地方标准公共服务平台DB41/T 13702017 3 6.3.1 按自愿申请和分类保障原则，接受入住对象或其代理人提出的申请，对其进行综合评估，根据评估结果安排申请人入住养老机构。 6.3.2 对入住对象基本情况（经济能力和社会生活环境参数）进行评估，完成老年人基本信息表。了解入住对象的身份信息、基本身体情况、家庭成员基本情况、经济状况及入住意向。老年人基本信息表参见附录 B。 6.3.3 对入住对象的健康状况进行评估，完成老年公寓入住对象首次健康评估表，参见附录 C。 6.3.4 对入住对象能力进行评估，完成老年人能力评估表，参见附录 D。 6.3.5 根据综合评估结果为入住对象设定护理级别及适宜的区域，安排试入住。 6.4 例行评估 6.4.1 试入住期满对入住对象进行一次评估（每六个月一次）。 6.4.2 回顾和总结入住对象目前面临的主要问题。 6.4.3 评估结束后应在个人档案中做阶段小结。 6.5 即时评估 6.5.1 在入住对象出现变化或危急状况时应首先回顾其既往评估情况。 6.5.2 应对目前出现的问题采取处理措施和下一步照顾计划。 6.5.3 评估结果记录在个人档案中。 7 第三方评估 入住对象或其监护人对养老机构内的能力评估结果有异议的，可申请第三方评估。 8 评估结果使用 8.1 根据首次评估效果，评定老年人能力等级标准(可参照附录 E:老年人能力评估结果判定卡)，确定入住对象是否适合入住养老机构。 8.2 根据首次评估效果，确定入住对象的护理级别及入住区域。 8.3 根据例行评估效果，完善入住对象档案。 8.4 根据即时评估效果，即时对出现变化的入住对象进行级别或区位的调整。 河南省地方标准公共服务平台DB41/T 13702017 4 A A 附 录 A （资料性附录） 特殊保障对象入住申请表 特殊保障对象入住申请表见表A.1。 表A.1 特殊保障对象入住申请表 姓名 身份证号 特殊保障 相关证件号 固话 手机 文化 程度 户籍 地址 居住 地址 联系人 对象 姓名 与老人关系 联系方式 是否为监护人或代理人 联系人 1 （信息提供者） 是 否 联系人 2 是 否 原职业 公务员 教师 军人 事业职工 企业职工 农民 商人 无固定职业 特殊保障 对象 “三无老人” 低收入老人 计划生育特殊困难家庭老人 失能半失能老人 其他 子女状况 有子女 无子女 医疗类别 公费 职工医保 城乡居民医保 自费 信息提供者签名： 民政部门 意见： B 河南省地方标准公共服务平台DB41/T 13702017 5 附 录 B （资料性附录） 老年人基本信息表 老人基本信息表见表B.1。 表B.1 老年人基本信息表 一、基本情况 姓名 身份 证号 老年优待 证号 固话 手机 文化 程度 户籍 地址 居住 地址 常住时间 1 年以下 1-3 年 3 年以上 联系人 对象 姓名 与老人关系 联系方式 是否为监护人或代理人 联 系人1（ 直系 亲属） 是 否 河南省地方标准公共服务平台DB41/T 13702017 6 表 B.1 老年人基本信息表（续） 联 系 人2（信息提供者） 是 否 二、经济能力和社会生活环境参数 原职业 公务员 教师 军人 事业职工 企业职工 农民 商人 无固定职业 人员 类别 离休 退休 低保户 低保边缘户 城市三无 农村五保 三线老军工 三无下放人员 供养人员 其他 特殊保障对象 “三无老人” 低收入老人 计划生育特殊困难家庭老人 失能半失能老人 其他 收入 来源 机关事业单位离休金 机关事业单位退休金 养老金 三无下放人员补贴 三线老军工补贴 城乡居民养老保险 供养人员补贴 低保金 拆迁补助（ 元/月） 失地农民补助；其他 子女 状况 有子女 无子女 医疗类别 公费 职工医保 城乡居民医保 自费 居住 状况 独居 空巢 住房性质 有产权 无产权 居室 一居 二居 三居 其他 居住 条件 楼层电梯： 有 无 居住楼层（楼层无电梯的）： 一层 二层 三层以上 室内厕所 有 无 室内洗浴设备 有 无 河南省地方标准公共服务平台DB41/T 13702017 7 表 B.1 老年人基本信息表(续) 原照护情况 自我照护 配偶照顾 子女照顾 自购家政服务 送餐服务 互助门铃 政府购买居家养老服务： 居家照护 紧急呼叫终端 老年人意外伤害保险 其他 服务需求 家务料理 代购物品 康复保健 紧急呼叫 心理关爱 法律援助 文化娱乐 助餐 送餐 其他： 身体状况 身体健康 重病：恶性肿瘤尿毒症透析器官移植（含手术后的抗排异治疗）白血病。 急性心肌梗塞脑中风急性坏死性胰腺炎脑外伤主动脉手术冠状动脉旁路手术 慢性肾功能性衰竭急慢性重症肝炎危及生命的良性脑瘤重症糖尿病消化道出血 系统性红斑狼疮慢性再生障碍性贫血血友病重症精神病。 慢性病：高血压 冠心病 前列腺增生 糖尿病 其他： 心理状况 正常 偶尔有孤独感 经常觉得很孤独 社会活动 情况 经常偶尔 从不 社会活动类型：文艺类教育类健身类 慈善类经济类宗教类 其他 信息提供者签名： 评估员意见： 护理小组意见： 管理部门意见： 河南省地方标准公共服务平台DB41/T 13702017 8 B C 附 录 C （资料性附录） 入住对象首次健康评估表 入住对象首次健康评估表见表C.1。 表C.1 入住对象首次健康评估表 姓名: 性别: 出生日期： 房/床号： 身高： 体重： 主要病史： 入住方式： 步行 扶行 轮椅 平车 膳食情况： 普食 软食 半流质 流质 禁食 有无过敏史： 无 有:药物 食物 其他 进食情况： 自食 协助 喂食 鼻饲管 大便情况： 正常 便秘 偶尔失禁 完全失禁 小便情况： 正常 前列腺症状 偶尔失禁 完全失禁 尿管 行动情况： 正常 助行架 轮椅 卧床（自行翻身/不能自行翻身） 睡眠情况： 正常： 大于 6 小时 失眠 易醒 借助药物 保护性情况： 不用 需要时用 常用：部位 河南省地方标准公共服务平台DB41/T 13702017 9 表 C.1 入住对象首次健康评估表（续） 皮肤情况： 正常 过敏 褥疮（1-4 级） 换药 其他（皮肤病） 精神状况： 神清 呆滞 昏乱 老年痴呆 情绪状况： 正常 失忆 抑郁 幻觉 语言能力： 清楚 含糊 无反应 听力能力： 正常 弱听（左耳 右耳） 失聪 视力能力： 正常 弱视 失明 老花眼 白内障 其他 洗澡情况： 自理 需要帮助 完全依赖 有无跌倒记录： 有过 经常（频率 次/月） 无 护理风险评估： 跌倒风险高 走失风险高 噎食风险高 烫伤风险高 其他： 信息提供者签名： 评估员意见： 护理小组意见： 管理部门意见： 河南省地方标准公共服务平台DB41/T 13702017 10 C D 附 录 D （规范性附录） 老年人能力评估表 D.1 基本状态信息表 见表D.1。 表D.1 基本状态信息表 老人姓名_ 评估编号_ 评估基准日期：年月日 评估原因 1 第一次评估 2 常规评估 3 状况变化后重新评估 4 其他_ 信息提供者 与老人的关系 老人性别 1 男 2 女 出生日期 年 月 日 身份证号 社保卡号 本人电话 联系人姓名 联系人电话 河南省地方标准公共服务平台DB41/T 13702017 11 表 D.1 基本状态信息表（续） 疾病诊断 痴呆 0 无 1 轻度 2 中度 3 重度 精神 疾病 0 无 1 精神分裂症 2 双相情感障碍 3 偏执性精神障碍 4 分裂情感性障碍 5 癫痫所致精神障碍 6 精神发育迟滞伴发精神障碍 其他 过去病史： 近 30天内意外事件 跌倒 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 走失 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 噎食 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 自杀 0 无 1 发生过 1 次 2 发生过 2 次 3 发生过 3 次及以上 其他 河南省地方标准公共服务平台DB41/T 13702017 12 D.2 日常生活活动信息表 见表D.2。 表D.2 日常生活活动信息表 进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程 分 10 分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 5 分， 需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管 洗澡 分 5 分， 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 0 分， 在洗澡过程中需他人帮助 修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等 分 5 分， 可自己独立完成 0 分， 需他人帮助 穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带 分 10 分，可独立完成 5 分， 需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人 大便控制 分 10 分，可控制大便 5 分， 偶尔失控（每周1 次），或需要他人提示 0 分， 完全失控 河南省地方标准公共服务平台DB41/T 13702017 13 表 D.2 日常生活活动信息表（续） 小便控制 分 10 分，可控制小便 5 分， 偶尔失控（每天1 次），或需要他人提示 0 分， 完全失控，或留置导尿管 如厕：包括去厕所、 解开衣裤、 擦净、 整理衣裤、 冲水 分 10 分，可独立完成 5 分， 需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人 床椅转移 分 15 分，可独立完成 10 分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） 5 分， 需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） 0 分， 完全依赖他人 平地行走 分 15 分，可独立在平地上行走 45 m 10 分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具） 5 分， 需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动） 0 分， 完全依赖他人 上下楼梯 分 10 分，可独立上下楼梯（连续上下 10-15 个台阶） 5 分， 需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等） 0 分， 需极大帮助或完全依赖他人 日常生活活动总分 分 分级：级 0 能力完好：总分 100 分 1 轻度受损：总分 61-99 分 2 中度受损：总分 41-60 分 3 重度受损：总分40 分 河南省地方标准公共服务平台DB41/T 13702017 14 D.3 精神状态评估表 见表D.3。 表D.3 精神状态评估表 认知功能 测验 “我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗 (1)画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出 10 点 45 分” (2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？” 答：_、_、_（不必按顺序） 评分 分 0 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2-3 个词 1 分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 0-1 个词 2 分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆 攻击行为 分 0 分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、1 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为 2 分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为 抑郁症状 分 0 分，无 1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动 2 分，有自杀念头或自杀行为 精神状态 总分 分 分级：级 0 能力完好：总分为 0 分 1 轻度受损：总分为 1 分 2 中度受损：总分 2-3 分 3 重度受损：总分 4-6 分 河南省地方标准公共服务平台DB41/T 13702017 15 D.4 感知觉与沟通能力评估表 见表D.4。 表D.4 感知觉与沟通能力评估表 意识水平 分 0 分，神志清醒，对周围环境警觉，对于疼痛反应能明确指出部位及疼痛分数 1 分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。当呼唤或推动患者的肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 2 分，昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 3 分， 昏迷， 处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情； 处于深昏迷时对刺激无反应 （若评定为昏迷，直接评定为重度失能，可不进行以下项目的评估） 视力： 若平日 带 老 花镜 或 近 视镜， 应在佩戴 眼 镜 的情 况 下 评估 分 0 分，能看清书报上的标准字体 1 分，能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体 2 分，视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体 3 分，辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状 4 分，没有视力，眼睛不能跟随物体移动 听力： 若平时 佩 戴 助听器， 应在佩 戴 助 听分 0 分，可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音 河南省地方标准公共服务平台DB41/T 13702017 16 表 D.4 感知觉与沟通能力评估表（续） D.5 社会参与能力评估表 1 分，在轻声说话或说话距离超过 2 米时听不清 2 分，正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到 3 分，讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见 4 分，完全听不见 沟通交流: 包 括 非 语言沟通 分 0 分，无困难，能与他人正常沟通和交流 1 分，能够表达自己的需要及理解别人的话，但需要增加时间或给予帮助 2 分，表达需要或理解有困难，需频繁重复或简化口头表达 3 分，不能表达需要或理解他人的话 分级：级 0 能力完好：意识清醒，且视力和听力评为 0 或 1，沟通评为 0 1 轻度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 2，或沟通评为 1。 2 中度受损：意识清醒，但视力或听力中至少一项评为 3，或沟通评为 2； 或嗜睡，视力或听力评定为 3 及以下，沟通评定为 2 及以下。 3 重度受损：意识清醒或嗜睡，但视力或听力中至少一项评为 4，或沟通评为 3；或昏睡/昏迷 河南省地方标准公共服务平台DB41/T 13702017 17 见表D.5。 表D.5 社会参与能力评估表 生活能力 分 0 分，除个人生活自理外（如饮食、洗漱、穿戴、二便），能料理家务（如做饭、洗衣）或当家管理事务 1 分，除个人生活自理外，能做家务，但欠好，家庭事务安排欠条理 2 分，个人生活能自理；只有在他人帮助下才能做些家务，但质量不好 3 分，个人基本生活事务能自理（如饮食、二便），在督促下可洗漱 4 分，个人基本生活事务（如饮食、二便）需要部分帮助或完全依赖他人 工作能力 分 0 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作可照常进行 1 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降 2 分，原来熟练的脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往，部分遗忘 3 分，对熟练工作只有一些片段保留，技能全部遗忘 4 分，对以往的知识或技能全部磨灭 时间/空间定向 分 0 分，时间观念（年、月、日、时）清楚；可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 1 分，时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天；可单独来往于近街，知道现住地的名称和方位，但不知回家路线 2 分，时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位 3 分，时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位 4 分，无时间观念；不能单独外出 人物定向 分 0 分，知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼 1 分，只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 表 D.5 社会参与能力评估表（续） 河南省地方标准公共服务平台DB41/T 13702017 18 2 分，只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 3 分，只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人 4 分，只认识保护人，不辨熟人和生人 社会交往能力 分 0 分，参与社会，在社会环境有一定的适应能力，待人接物恰当 1 分，能适应单纯环境，主动接触人，初见面时难让人发现智力问题，不能理解隐喻语 2 分，脱离社会，可被动接触，不会主动待人，谈话中很多不适词句，容易上当受骗 3 分，勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 4 分，难以与人接触 社会参与总分 分 分级：级 0 能力完好：总分 0-2 分 1 轻度受损：总分 3-7 分 2 中度受损：总分 8-13 分 3 重度受损：总分 14-20 分 D.6 老年人能力评估报告 见表D.6。 表D.6 老年人能力评估报告 一级指标分级 日常生活活动： 精神状态： 感知觉与沟通： 社会参与： 表 D.6 老年人能力评估报告(续) 河南省地方标准公共服务平台DB41/T 13702017 19 老 年 人能 力 等级标准 0 能力完好： 日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为 0，社会参与的分级为 0 或 1。 1 轻度失能： 日常生活活动分级为 0，但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为 1 或 2，或社会参与的分级为 2； 或日常生活活动分级为 1，精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项的分级为 0 或 1。 2 中度失能： 日常生活活动分级为 1，但精神状态、感知觉与沟通、社会参与均为 2，或有一项为 3； 或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中有 1-2 项的分级为 1 或 2。 3 重度失能： 日常生活活动的分级为 3； 或日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与分级均为 2； 或日常生活活动分级为 2，且精神状态、感知觉与沟通、社会参与中至少有一项分级为 3。 特殊情况说明 1 有认知症/痴呆、精神疾病者，在原有能力级别上提高一个等级 2 近 30 天内发生过 2 次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者，在原有能力级别上提高一个等级 3 处于昏迷状态者，直接评定为重度失能 老年人能力等级 0 能力完好 1 轻度失能 2 中度失能 3 重度失能 评估员签名_、_ 日期_年_月_日 信息提供者签名_ 日期_年_月_日 河南省地方标准公共服务平台DB41/T 13702017 20 附 录 E （资料性附录） 老年人能力评估结果判定卡 老年人能力评估结果判定卡见表E.1。 表 E.1 老年人能力评估结果判定卡 能力等级 日常生活活动 精神认知 感知觉与沟通 社会参与 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 能力完好 0 1 2 3 1 轻度失能 0 1 2 3 2 中度失能 0 1 2 3 3 重度失能 0 1 2 3 注：老年人能力评估结果判定卡使用时，一般根据日常生活活动能力进行初步定位，锁定目标区域，然后根据其他三项能力在判定卡上同一颜色区域定位查找相应的能力等级。以下为几种特殊情况： a）当日常生活活动为0，精神认知、感知觉与沟通有一项为1及以上，或者社会参与为2或以上，判定为轻度失能。 b）当日常生活活动为1时，后三项有一项为0或1，判定为轻度失能；后三项均为2及以上或一项为3，则判定为中度失能。 c）当日常生活活动为2时，后三项全部为2以上或某一项为3，判定为重度失能，否则为中度失能。 河南省地方标准公共服务平台DB41/T 13702017 21 参 考 文 献 1 GB/T 292532012 养老机构基本规范 2 MZ/T 0392013 老年人能力评估 3 国务院关于加快发展养老服务业的若干意见 国发201335 号 4 民政部关于推进养老服务评估工作的指导意见 民发2013127 号 5 河南省人民政府关于加快发展养老服务业的意见 豫政 201424 号 _ 河南省地方标准公共服务平台