左半肝切除PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝脏左半肝解剖与临床手术应用,1,肝脏解剖学的进展,Glisson,系统,Couinaud,分段,2,膈面,脏面,肝叶、肝段划分法 肝裂,3,大体标本解剖,4,解剖性肝切除术中定位技术,肝脏表面的解剖标志,5,一级划分：,肝中界面,由胆囊窝到下腔静脉,分开右、左半肝,肝中静脉,三级结构：半肝、区、段,6,7,解剖名称,Couinaud,段,手术名称,图解（用紫色显示有关区段）,右半肝或右肝,5,至,8,段（,+/-1,段）,右半肝切除术或右肝切除术,（表明,+/-1,段切除）,左半肝,或,左肝,2,至,4,段,（,+/-1,段）,左半肝切除术或左肝切除术,（表明,+/-1,段切除）,8,解剖名称,Couinaud,段,手术名称,图解（用紫色显示有关区段）,右前区,5,，,8,段,右前区肝切除术,右后区,6,，,7,段,右后区肝切除术,左内区,4,段,左内区肝切除术,左外区,2,，,3,段,左外区切除,右半肝加左内区,4,至,8,段（,+/-1,段）,右三区肝切除术,左半肝加右前区,2,至,5,加,8,段（,+/-1,段）,左三区肝切除术,9,三级划分：,段界面,肝左静脉在,2,，,3,段界面中,10,肝,右半肝,右后叶,右后上段,(,段,),尾状叶,(,段,),左外叶,左内叶（段,）,右前叶,左外上段,(,段,),左外下段,(,段,),右前下段,(,段,),右前上段,(,段,),右后下段,(,段,),左半肝,Couinaud,肝段,(1954,年,),11,12,13,（三）肝叶、肝段划分法,肝裂,膈面,脏面,在肝的管道腐蚀标本上，可见叶与叶、段与段之间有明显的裂隙存在，这些裂隙称肝裂，是肝叶、肝段间的分界线。,14,六、肝的分段,肝内存在四套管道，形成两个系统。,肝静脉系统,走行于肝段之间,门静脉系统,(,Glisson,系统,),由血管周围纤维囊,(,Glisson,囊,),包绕门静脉、肝动脉和肝管形成，三者在肝内分支与分布基本一致。,15,在门静脉系统中，肝门静脉的分支较粗大且恒定，故以肝门静脉的分支为依据将肝分段：,左、右半肝,五叶,八段,正中裂,左叶间裂,右叶间裂,右段间裂,左段间裂,右后叶,右前叶,左内叶,左外叶,尾状叶,Couinaud,(1954,年,),16,肝脏解剖,在门静脉系统中，肝门静脉的分支较粗大且恒定，故以肝门静脉的分支为依据将肝分段：,17,影像学下肝脏解剖的表现,18,肝脏的解剖,19,肝脏的解剖,20,肝脏的解剖,21,肝脏的解剖,22,肝脏的解剖,23,肝脏的解剖,24,肝脏的解剖,25,肝脏的解剖,26,术前评估,和术前准备,1,、肝脏病灶范围及性质（定位定性）,2,、良性病变的分型、恶性病变的分期（分型分期）,3,、病灶与重要脉管结构的毗邻关系（脉管关系）,4,、肝脏代偿功能评估（功能代偿）,27,术,前评估的方法,预测术后肝功能恢复可能性,明确病灶部位、范围及其与重要血管、胆管的关系,确定手术切除可行性及手术方案,Child-pugh,肝功分级,慢性肝功能不全评分,引哚青绿滞留率,(ICGR15),测定,肝病晚期,Meld,分级,肝脏体积计算,肝储备功能评估,影像学评估,B,超,CT,MRI,DSA,SPET/CT,三维重建,28,肝切除术的术前准备,1,、系统全身情况检查及评估,2,、处理合并症，纠正全身代谢及功能紊乱,3,、使肝功能达到最佳状态,4,、医生、患者及家属的思想准备,29,确定,手术流程、关键技术及围手术期处理,对策,手术,规划,根据病灶范围和性质，,拟定肝切除范围和,手术方式,评估,预留肝脏体积,、,结构和,代偿,功能,根据脉管结构,设定肝实质,离断,平面,评估手术风险并制定对策,30,术中探查，确定手术方案,合理选择应用血流阻断方法，降低中心静脉压（,5cmH,2,O,以下），减少术中出血,根据具体情况显露和解剖一、二、三肝门和一、二、三级肝门，防止重要血管损伤,离断肝实质过程中精确解剖处理肝断面的脉管结构,Smyrniotis V,Farantos C,Kostopanagiotou G,et al.World J Surg,2005,29(11),手术,操作,31,手术,操作,三个肝门的的解剖,1,、解剖和,显露第一、二、三肝门,2,、解剖,和显露第一肝门的第一、二、三级肝门,3,、解剖,与显露肝上下腔静脉、肝后下腔静脉和肝下下腔静脉,提高肝脏外科手术的精确性和安全性,32,肝血流阻断方法,1,、肝门阻断（,Pringle,法）,2,、全肝血流阻断,3,、,选择性,入,肝血流阻断技术,（指仅阻断那些供应计划切除部分的肝脏血供）,4,、选择性肝门阻断,(,保留肝动脉的入肝血流阻断,),33,经典肝实质的离断技术,肝实质离断技术,刀柄钝性分离,指压法,钳夹离断法,Kelly,氏钳,34,现代肝实质离断设备,肝实质离断技术,高频电刀,CUSA,Tissuelink,水刀,激光刀,35,切割闭合器的应用,其他肝切除技术,简化了离断肝实质、肝脏管道系统的程序,提高了腹腔镜肝切除的安全性和可靠性,Hironori Kaneko,American Journal of Surgery,2004,36,其他肝切除技术,37,左外叶切除术（,S,2,+S,3,切除术）,38,Company Logo,适应证,肝肿瘤,.,肝外伤,肝脓肿,.,肝内胆管结石,.,胆道出血,肝包囊虫病。,适应证,肝左外叶切除术,39,左外叶的游离,1.,沿着肝表面切断镰状韧带至肝静脉根部附近。,2.,在接近肝实质处用电刀切断冠状韧带。,3.,结扎切断左三角韧带,4.,将左外叶抬起，对小网膜进行剥离。（图,2,）,40,门静脉矢状部的处理,有桥状肝实质时，用电刀在中间切断。沿矢状部的左侧切开浆膜，剥离肝实质和脐部之间的疏松组织，露出走向左外叶的门静脉分支,P2,、,P3,（图,3,），结扎后切断。然后显露出深部的,Glisson,鞘内的各动脉、胆管分支，分别结扎和切断,注意保留向,S4,及,S1,走行的血管。以上操作结束后左外叶的颜色会变暗。,41,肝离断及肝左静脉的处理,肝离断时采用,Pringle,法或半肝阻断法，阻断开始前静注,100mg,氢化可的松，另外需减小潮气量以降低静脉压。,肝离断使用钳夹压榨法，对剩余的脉管进行结扎、切断。首先将左手食指沿着,Arantius,管插入，左手握住肝左外叶并向前上抬起能够较好的减少出血。（如图）,42,肝离断及肝左静脉的处理,在肝左静脉的根部上血管钳，留有缝合的余地后将其切断（此时肝左外叶的离断完成）。肝左静脉的断端使用连续缝合进行处理。,图为左外叶被切除后,43,肝左静脉走行的变异,在结扎、离断肝左静脉过程中，应注意肝左静脉走行的变异。,特别要注意肝左静脉主干可能位于镰状韧带的左缘偏右。（图,5,）,44,左半肝切除,(S2-S4,切除术）,45,Company Logo,适应证,肝肿瘤,.,肝外伤,肝脓肿,.,肝内胆管结石,.,胆道出血,肝包囊虫病。,适应证,左半肝切除术,46,Company Logo,禁忌症,(1),已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移者,(2),病变为弥漫型或多发的癌源已累及肝的两叶以上或浸及第一、二、三肝门者。,(3),病人有明显黄疸、腹水或恶变质者,(4),合并明显肝硬化者,(5),合并有明显门脉高压症伴食道、胃低静脉曲张或腹壁静脉明显扩张，或门静脉主干有癌栓形成者,(6),病人有严重出血倾向，凝血酶原时间低于，用维生素不能纠正者,47,肝切除入路方式,1.,经前入路肝切除,2.,经,Glissonian,鞘入路肝切除,48,前入路,此入路一开始就进行离段肝实质，此步骤通常采用,Pringle,法临时阻断门管三联以及与降低中心静脉压技术相结合。在断肝后可以在肝内尽快分离阻断,Glissonian,鞘内的肝蒂结构，控制血液的流入。边断肝，边结扎离段肝内血管，直至肝脏完全切除，然后再结扎离段肝静脉的分支。接着再游离镰状韧带、冠状韧带和三角韧带，完成肝切除并去除标本。,49,经,Glissonian,鞘入路,此路一开始切开少量肝实质，暴露肝内,Glissonian,鞘，然后再鞘内控制门管三联，再进一步断肝至肝脏分离，接着控制出肝的血流。肝脏游离可以在手术开始或者手术即将结束时进行。主要经典的比如,Takasaki Glissonian,鞘入路。,50,Takasaki Glissonian,鞘入路,Takasaki,将肝脏分为三个部分：,右段（相当于,Couinaud 6,、,7,段）,中段（相当于,Couinaud 5,、,8,段）,左段（相当于,Couinaud4,、,3,、,2,段）（图,11-13,）,51,Takasaki Glissonian,鞘入路,进入肝脏,Glissonian,蒂的三个,Takasaki,肝段可以通过分离肝门部的肝实质进行显露。进一步解剖这些肝蒂至供应单个,Couinaud,肝段的肝蒂。因此，结扎离段相应肝段的肝蒂，我们可以进行任一,Couinaud,肝段切除或联合肝段切除。随后可以沿缺血肝段的分界线进行肝切除，到离断出肝血流时手术即结束,52,Takasaki Glissonian,鞘入路,A,为环绕肝右静脉的吊带,B,为环绕肝左静脉的吊带,C,为环绕右后叶肝蒂（,6,、,7,段）的吊带,D,为环绕左外区肝蒂（,2,、,3,段）的吊带,53,肝门阻断时间,Pringle,手法,15-20,分钟，间隙,3-5,分钟 术中防止挤压减少转移扩散机会,54,肝切除范围,左半肝切除术的范围包括左内叶及左外叶，一般多将尾状叶左侧保留，若左内叶的恶性肿瘤侵犯肝门横沟处，则应将尾状叶左侧切除,55,左半肝切除,56,肝门处理,1.,首先胆囊动脉、胆囊管，将胆囊从,Rex-Cantlie,线右侧的胆囊床开始游离。,2.,在胆囊管的高度将肝总管游离牵起。将肝总管向右侧牵引，在肝十二指肠韧带左缘剥离出肝左动脉。沿肝左动脉向上、向下剥离，在确定肝右、肝中动脉后切断肝左动脉。（图,1,）,57,肝门处理,3.,分离出门静脉左、右分叉部。在门静脉左支和周围结缔组织之间朝向深部分离，注意保护尾状叶支。,4.,将左支完全分离出来后，切断门静脉左支，左右半肝的分界线很快就清楚地显现出来了。（图,2,）,5.,在门静脉左支的上缘分离出左肝管，在距分叉部,1cm,左右的左侧结扎、切断，进一步分离左半肝的,Glisson,鞘和肝实质的连接。,58,胆管的变异,在离断左肝管的过程中应警惕肝内胆管汇合方式走行方式的变异。主要变异有：,1,、走行于门静脉右支下方的右后支（南回转）,2,、走行于门静脉左支矢状部下方的,S3,支,3,、走行于门静脉左支横部前下方的,S1,支,(,图,1,）,59,肝动脉走行的变异,在离断肝左动脉的过程中应警惕肝动脉走行方式的变异。主要有：,一、走行于门静脉左支矢状部右上方的肝左动脉。,二、走行于门静脉右支头侧的右后支。在决定左半肝切除手术方式时，这些变异是十分重要的。图,2,60,肝脏的游离,1.,在肝后下腔静脉的上缘充分分离三支肝静脉的汇入部。向足侧牵引左外叶，充分显露右冠状韧带和三角韧带后切断。,2.,在肝左静脉的前面和肝中静脉之间进一步向肝实质内进行分离，然后在肝静脉的附着部切断,Arantius,管，这样就能最大限度地显露出肝左静脉的根部。,61,肝脏的游离,3.,切开小网膜后，显露尾状叶的,Spiegel,部,4.,切开,Spiegel,部下腔静脉之间的韧带，并将,Spiegel,部从下腔静脉上分离下来。切断左侧的下腔静脉韧带后，从下向上顺次结扎、切断肝短静脉,62,肝脏的离断,离断面是由肝表面在阻断血流后形成的分界线、肝中静脉的左缘和下腔静脉的中央线构成的平面。在肝离断之前，要完全切断门静脉左支末梢侧端左后方的结缔组织，进一步显露出,Spiegel,部的前面。沿尾状叶上出现的分界线离断左、右尾状叶。（图,5,）,63,解剖性肝切除的顺序,1.,从肝下缘的膈面和胆囊床开始,2.,切开肝中静脉的腹侧肝组织,3.,于肝门部结扎、切断左肝管，解剖出肝中静脉左侧壁并继续向头侧方向离断。,4.,向着下腔静脉切开肝中静脉背侧的肝实质。,5.,解剖到达头侧的肝中、肝左静脉的汇合部。,6.,最后结扎、切断肝左静脉。（图,6,）,64,65,肝切除 解剖第一肝门,66,肝切除 解剖第二及第三肝门,67,肝切除 精确定位肝中静脉,68,肝切除 精确定位肝切缘,69,肝切除 切缘,70,左半肝切除后肝断面中肝静脉清晰,可见,71,小结,左半肝切除是肝脏外科手术“试金石”。脉管处理、肝脏的游离是基本的手技，肝离段平面是简单的平面。若手术很熟练，则能在离段面能显露出肝中静脉全长。如果通过这种最普通的手术掌握肝脏外科的基本手技，就能很有效率地进行下一个阶段的术式。,72,谢 谢,Thank You!,73,