Caprini量表评估老年糖尿病病人静脉血栓栓塞症的效果.pdf

第 期 年 月临床研究 作者单位：四川省成都市，四川大学华西医院老年医学中心 干部医疗科（范婷泳，陈茜）；内分泌代谢科（袁丽，杨小玲）通信作者：袁丽，：量表评估老年糖尿病病人静脉血栓栓塞症的效果范婷泳 袁丽 杨小玲 陈茜 【摘要】目的分析 量表评估老年糖尿病病人静脉血栓栓塞症（）的效果及老年糖尿病病人发生 的危险因素。方法 收集 年 月至 年 月在四川大学华西医院住院治疗的 例老年糖尿病病人的病历资料，将其中确诊为 的 例病人设为血栓组，未确诊 的 例病人设为非血栓组。比较 组 量表评分及危险度分级。单因素分析 组基线资料及 量表中的风险因素。采用多因素 回归模型分析老年糖尿病病人发生 的影响因素。结果 血栓组的 量表评分明显高于非血栓组，量表分级为高危病人比例显著高于非血栓组（均 ）。单因素分析结果显示，组在 二聚体、水平，严重的肺部疾病、肺功能异常、大手术（）、转氨酶增高、卧床的内科病人比例方面差异有统计学意义（或 ）。多因素 回归分析结果显示，肺功能异常、大手术（）、卧床的内科病人、二聚体、是老年糖尿病病人并发 的独立影响因素。结论 量表可用于评估老年糖尿病病人 的发病风险，但 量表中缺乏血糖等可能引起老年糖尿病病人血栓的风险因素，未来仍需构建专门用于老年糖尿病病人的简单、易开展的血栓评估量表。【关键词】老年人；糖尿病；静脉血栓栓塞症；量表中图分类号 ；文献标志码 ：，（，）；（，），：，：【】（），实用老年医学 年 月第 卷第 期 ，（）（），（），（），（），【】；静脉血栓栓塞症（，）包括深静脉血栓（，）形成和肺栓塞（，）两种表现形式，已成为第三大最常见的心血管综合征，是导致医院非预期死亡的第一位原因。据报道，全球每年约有 万人发生，美国每年约有 万例 相关死亡，约 有症状的 病例是在医院获得的。早发现、早预防、早治疗是降低 发病率和死亡率的关键。年英国国家卫生与临床优化研究所（，）指南中指出，应对所有入院病人进行 发生风险的评估。随着糖尿病患病率增加、全球人口寿命不断延长，老年糖尿病病人比例不断升高。由于老年糖尿病病人血液黏稠度增加、血流缓慢等原因，的发生风险增加，但 的预防现状却不容乐观。因此，选择何种适用于老年糖尿病病人的 风险评估工具，从而实施有效的干预措施来预防，是当前迫切需要解决的问题。目前的 风险评估工具包括 模型、模型、模型、模型等，不同的模型适用于不同人群。美国胸科医师学会（，）发布了第 版指南，建议使用风险评估模型评估非骨科手术病人的 风险。风险评估模型包括 个版本：版和 年发布的修订版。其中，版 风险评估模型（简称 量表）是迄今为止使用最广泛且经过充分验证的风险预测工具，同时也是涵盖危险因素较全的 预测模型。量表在既往研究中已被证实适用于内外科住院病人、重症病人等人群血栓风险的评估，但 量表在老年糖尿病病人中的评估有效性尚未得到相关验证。本研究旨在利用 量表筛查老年糖尿病病人 的发病风险，探索其指导临床诊疗的有效性，并分析老年糖尿病病人发生 的危险因素。资料与方法 研究对象 本研究为回顾性研究，选取四川大学华西医院 年 月至 年 月住院治疗的老年糖尿病病人。纳入标准：年龄 岁；符合 或美国糖尿病学会糖尿病诊断标准；血气分析、血浆 二聚体和心电图报告均齐全；有下列任何一项 辅助检查报告：肺通气 灌注（）闪烁扫描、肺动脉造影、静脉造影、四肢静脉超声等。排除标准：入院前已明确诊断为 者；入院后初次确诊为，但结合 二聚体、血管彩超或减影血管造影诊断为陈旧性；入院前接受过抗凝相关治疗；入院时间；病例资料缺失。数据收集 通过四川大学华西医院病案管理系统，收集所有病人的一般资料、既往资料、实验室指标、影像学检查等相关临床资料。（）一般资料：病人的诊断、性别、年龄、体质量指数、活动情况、用药情况、静脉血栓形成临床表现、量表评分等。（）既往资料：病人的用药史、手术史、史，是否合并冠心病、高血压、卒中、充血性心力衰竭等疾病。（）相关检查指标：、计算机断层扫描肺血管造影（，）、放射性核素断层扫描（，）、四肢血管彩超、下肢血管造影、二聚体、抗心磷脂抗体、心电图、血气分析等，所有收集的检验结果均为入院 内。血栓风险评估由完成统一培训的临床护理人员采用 量表对老年糖尿病病人进行 风险评分并判断风险等级。风险等级分为无风险（总分 实用老年医学 年 月第 卷第 期 ，分）、低危（总分 分）、中危（总分 分）、高危（总分 分）。诊断方法，（）：通过病人的临床表现、体征，结合相关生化检查（血气分析、二聚体）以及相关辅助检查（如 、肺动脉造影等）进行诊断。（）：根据 二聚体及相关辅助检查（、静脉造影、四肢超声等）进行诊断。统计学方法采用 软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料以均数标准差表示，组间比较采用 检验；非正态分布的计量资料以中位数、四分位间距表示，组间比较采用秩和检验；分类变量采用频数、百分比进行描述，组间比较采用检验或秩和检验；量表中各风险因素先进行单因素分析，将筛选出的有意义的变量再进行多因素 回归分析。检验水准 。结果 入组对象的基线资料最终共纳入 例病人，年龄 岁，将其中确诊为 的 例病人设为血栓组，未确诊 的病人 例设为非血栓组，老年糖尿病病人 的发生率为 。血栓组、二聚体水平高于非血栓组，差异有统计学意义（），组性别、年龄分布、吸烟史、手术史，、水平差异均无统计学意义（）。见表。表 组病人基线资料比较（，）项目非血栓组（）血栓组（）男性（，）（）（）年龄（，）岁（）（）岁（）（）岁（）（）体质量指数（）吸烟史（，）（）（）手术史（，）（）（）（）（，）（，）（）（，）（，）（）（，）（，）（）（，）（，）（）（，）（，）（）（，）（，）二聚体（）（，）（，）注：与非血栓组比较，组病人的 量表评分及危险度分级比较 血栓组病人 量表评分显著高于非血栓组（）；组危险度分级构成比差异有统计学意义（），其中血栓组高风险病人比例高于非血栓组，低风险病人比例低于非血栓组。见表。表 组病人的 量表评分及危险度分级比较项目非血栓组（）血栓组（）评分（，分）危险度分级（，）低风险（）（）中风险（）（）高风险（）（）单因素分析老年糖尿病病人发生 的风险因素 根据量表中的风险因素进行 组间比较，结果显示 组在严重的肺部疾病、肺功能异常、大手术（）、转氨酶增高、卧床的内科病人方面差异有统计学意义（或 ）。见表。表 量表中 风险因素的单因素分析（，）因素非血栓组（）血栓组（）严重的肺部疾病（）（）肺功能异常（）（）恶性肿瘤（）（）大手术（）（）（）限制性卧床（）（）（）充血性心力衰竭（）（）多处创伤（）（）急性脊髓损伤（）（）急性心肌梗死（）（）计划小手术（）（）静脉曲张（）（）转氨酶增高（）（）脓毒血症（）（）石膏固定（）（）体质量指数（）（）未列出的先天或后天血栓形成（）（）卧床的内科病人（）（）下肢肿胀（）（）血栓史（）（）血栓家族史（）（）血小板减少（）（）下肢关节置换术（）（）中心静脉置管（）（）卒中（）（）腹腔镜手术（）（）大手术史（）（）注：与非血栓组比较，实用老年医学 年 月第 卷第 期 ，多因素分析老年糖尿病病人发生 的危险因素 以病人是否发生 为因变量，将上述单因素分析差异有统计学意义的因素：严重的肺部疾病、肺功能异常、大手术（）、转氨酶增高、卧床的内科病人、二聚体、，和从临床角度考虑可能对 发生有影响的因素：年龄、体质量指数、血栓史，作为自变量纳入多因素 回归分析，将 作为引入变量，作为剔除变量。结果显示：大手术（）、肺功能异常、卧床的内科病人、二聚体是老年糖尿病病人发生 的独立影响因素。见表。表 多因素 回归分析老年糖尿病病人发生 的影响因素因素常量 大手术（）肺功能异常 卧床的内科病人 二聚体 讨论 老年糖尿病病人 发生率高但缺乏有效的筛查工具 老年人机体功能衰退容易出现血流异常、血液高凝等，易引起血栓性疾病。然而，只有少数研究专门针对老年人的，实践指南通常将研究结果从年轻的病人外推至多病的老年人。研究表明，老年 病人的临床表现更为微妙，常用的诊断方式，包括临床预测规则、二聚体测试和平面 扫描对老年病人的特异性和效率较低。糖尿病与凝血和纤维蛋白溶解的一些变化有关，这些变化可能导致血栓形成，因此，探索适合老年糖尿病病人的 风险评估工具十分重要。本研究以 量表作为老年糖尿病病人的血栓风险筛查工具，对所有入组病人进行危险分级及评分，结果显示，血栓组病人的 量表评分明显高于非血栓组，血栓风险高危病人占比也高于非血栓组，这与国内外研究结果一致。因此，可以认为 量表能够较好地预警老年糖尿病病人的 发生风险，这也提醒我们今后在利用 量表对老年糖尿病病人进行 危险等级划分时，针对评级为高危的病人应加强警惕。老年糖尿病病人发生 的危险因素分析 大手术对 发生的影响：本研究显示，大手术（）是老年糖尿病病人发生 的独立危险因素。国外一项研究表明，的病人在进行骨科大手术后发生了，癌症大手术后某些情况下的 发生率与骨科手术一致。这是因为大手术对于糖尿病病人本身来说就是一种创伤，手术区域外源性凝血机制激活，导致血小板数量增加、凝血酶释放，再加上因手术麻醉、术后卧床等各种原因常引起血流瘀滞、血管内皮受损，导致老年糖尿病病人 发病率增高。肺功能异常对 发生的影响：本研究显示，肺功能异常是老年糖尿病病人发生 的独立危险因素。国内外研究证据均支持肺功能异常与较高的 风险相关。肺功能异常最常见的原因为慢性肺部炎症，这主要与炎症引起的凝血功能障碍密切相关。卧床内科病人的 发生风险更高：国内一项研究结果显示，卧床 以上病人的 发病率为。糖尿病内科病人多合并多种疾病，本身病情就复杂多变，需输注药物进行治疗，加上卧床等原因，常引起肢体活动受限、血流瘀滞，肌肉长时间不运动，处于松弛状态，缺乏对血管的支撑作用。二聚体、对 发生的影响：本研究显示，二聚体、是老年糖尿病病人发生 的独立危险因素。二聚体是一种可溶性纤维蛋白降解产物，由纤维蛋白溶解系统有序分解血栓产生。大量研究已证实 二聚体与 的发生有密切关系。血糖水平与血栓形成具有明显的相关性。高血糖状态一方面使血小板发生黏附现象，血液黏稠度升高；另一方面，细胞在高血糖状态下损伤，从而引起血栓形成。老年糖尿病病人为了预防低血糖，其血糖控制目标相对较宽松，血糖水平也较其他人群高。不足及展望本研究仍存在一定局限性：首先，本研究为回顾性研究，无法在本次研究中筛查无症状，加上受病人经济能力、病情等多方面影响，或许不能发现全部 病人，这可能低估了本次 的实用老年医学 年 月第 卷第 期 ，发病率；其次，量表多直接引用国外量表，条目内容较多，大大增加了临床工作量，很难确保评估内容的准确性和一致性。总之，量表虽包含了大部分老年糖尿病病人发生 的危险因素评估，但对糖尿病相关危险因素，如血糖等可能引起血栓风险的危险因素并未涉及，未来仍需构建专门用于老年糖尿病病人的简单、易开展的血栓评估量表。参考文献 李晓强，张福先，王深明 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）中国血管外科杂志：电子版，（）：，（）：刘亚群，韩东岳，程兆忠 和 风险评估模型联合使用对筛选内科住院患者静脉血栓栓塞症的应用价值 中华临床医师杂志：电子版，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：王莹，白映雪 不同气压治疗方案对预防老年糖尿病患者下肢深静脉血栓的应用效果 血栓与止血学，（）：，：，：，（）：，（）：，（）：，（）：周迎，任利辉，陈策，等 风险评估模型筛选老年急性心力衰竭患者静脉血栓栓塞症的有效性分析中国血管外科杂志：电子版，（）：中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组，中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会，全国肺栓塞与肺血管病防治协作组 肺血栓栓塞症诊治与预 防 指 南 中 华 医 学 杂 志，（）：，：，：，（）：，：，（）：，？，：，（）：，（）：，：，（）：赵静 静脉血栓风险评估表在呼吸科住院患者中的使用价值 中国实验诊断学，（）：白冬波 慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发静脉血栓栓塞症的危险因素及预防 血栓与止血学，（）：，：，（）：（收稿日期：）