青少年卵巢非妊娠期绒毛膜癌误诊一例并文献复习.pdf

国际妇产科学杂志2023年6月第50卷第3期J Int Obstet Gynecol，June 2023，Vol.50，No.3青少年卵巢非妊娠期绒毛膜癌误诊一例并文献复习关红菲，石丽莉，李素荣，程华【摘要】卵巢非妊娠期绒毛膜癌（ovarian non-gestational choriocarcinoma）是一种卵巢生殖细胞起源的罕见恶性肿瘤。人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）升高对本病具有提示作用。青少年常以阴道不规则出血、腹痛就诊，影像学表现为附件区囊实性肿块伴丰富血供。规范治疗对患儿生育功能的保留、生存质量的改善有利。回顾性分析1例青少年卵巢非妊娠期绒毛膜癌误诊病例，分析总结该病的临床特点、病理基础、CT影像学表现及治疗等，以期提高影像科医师对该病的认识，提高术前影像学诊断能力。【关键词】绒毛膜癌，非妊娠期；卵巢；青少年；体层摄影术，X线计算机；误诊Misdiagnosis of Ovarian Non-Gestational Choriocarcinoma in Adolescents:A Case Report and Literature ReviewGUAN Hong-fei,SHI Li-li,LI Su-rong,CHENG Hua.Department of Radiology,Tangshan Maternal and Child Health Hospital,Tangshan 063000,Hebei Province,ChinaCorresponding author:SHI Li-li,E-mail:【Abstract】Ovarian non-gestational choriocarcinoma is a rare malignant tumor originating from ovarian germ cell.Theincrease of human chorionic gonadotropin(hCG)can prompt this disease.Adolescents often see doctors for irregular vaginalbleeding and abdominal pain,imaging findings are cystic mass in adnexal region with abundant blood supply.Standardizedtreatment is beneficial to the retention of childrens reproductive function and the improvement of their quality of life.This paperaims to make a retrospective analysis of a misdiagnosed case and review the literature,analyze and summarize the clinicalfeatures,pathological basis,CT imaging manifestations and treatment of this disease,in order to improve the understanding ofthe disease among radiologists,improve preoperative imaging diagnosis.【Keywords】Choriocarcinoma,non-gestational;Ovary;Adolescent;Tomography,X-ray computed;Diagnostic errors（J Int Obstet Gynecol，2023，50：309-312）病例报告 作者单位：063000唐山市妇幼保健院放射科通信作者：石丽莉，E-mail：DOI:10.12280/gjfckx.20220768卵巢非妊娠期绒毛膜癌（ovarian non-gestationalchoriocarcinoma）是起源于生殖细胞的原发恶性肿瘤，发病率占所有生殖细胞肿瘤的2.1%1，可发生于青少年，准确的术前诊断对治疗方案的制定、预后评估有利2。笔者报告1例以急性腹痛就诊，急诊CT平扫及增强误诊为性索间质类肿瘤伴破裂，术后病理为混合性生殖细胞瘤（绒毛膜癌90%+无性细胞瘤10%）的病例，并以无性细胞瘤、绒毛膜癌为关键词检索文献，总结影像学诊断经验，以期提高临床医生对该病的认识及术前影像学诊断能力。1病例报告患者女，12岁，因间断性下腹痛7 d，突然加重2 h，于2021年12月13日就诊于唐山市妇幼保健院（我院）急诊科。患者7 d前出现活动后下腹坠痛，呈间断性，能耐受，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹胀、腹泻及肛门坠胀感，无牵涉性痛，自以为阑尾炎，于当地诊所静脉输注奥美拉唑和头孢他啶5 d，症状改善。2021年12月13日再次出现下腹痛，症状同前，急来我院，盆腔彩色超声检查示：子宫右前方至脐下可见74 mm65 mm55 mm低回声肿块，形态尚规则，边界尚清晰，其内可见细小无回声区，腹腔可见液性暗区，透声差，可见弱点状回声，肝周宽约16 mm，右侧髂窝深约33 mm，左侧髂窝深约19 mm。超声诊断：盆腔实性肿物，考虑来源于卵巢，性质待查；腹腔积液。急诊以“腹痛待查，卵巢囊肿蒂扭转?”收住院。体格检查：发育正常，营养中等，神清语利，贫血貌，结膜、口唇略苍白，心率102次/min，心音有力，律齐，腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波。自动体位，查体合作，余无异常。妇科检查：外阴发育未见异常，盆腔偏右侧可触及一囊实性包块，上极达脐下2横指，右侧达肺前线，大小约6 cm7 cm7 cm，活动尚可，压痛，无反跳痛及肌紧张。子宫触诊不佳。急诊CT示：子宫上方见一类圆形肿块，大小约8.1 cm7.2 cm6.3 cm，边界模糊，密度不均，内见点状钙化灶，实性部分CT值约3555 HU（hounsfield unit），肿块下部见条片状高密度灶，范围约4.4 cm2.3 cm。增强扫描示：动脉期肿块内见明显强化的迂曲血管，静脉期肿块实性成分部分呈明显强化、部分无强化，局部包膜不连续，肿物边缘似见卵巢组织309国际妇产科学杂志2023年6月第50卷第3期J Int Obstet Gynecol，June 2023，Vol.50，No.3（见图1）。CT诊断：下腹部实性肿块，考虑卵巢来源，性索间质类肿瘤伴破裂出血可能。实验室检查：红细胞计数3.41012/L，血红蛋白94.0 g/L，余未见异常。因为急诊，术前未能查肿瘤标志物、人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）等指标。初步诊断“腹痛待查”：卵巢肿瘤蒂扭转，卵巢肿瘤破裂，腹腔内出血，于2021年12月13日19:00在全身麻醉下行剖腹探查术。术中所见：盆腹腔大量暗红色血及凝血块，约600 mL，左侧卵巢囊实性肿物约7 cm6 cm6 cm，形态不规则，表面呈暗红色，可见2处破裂口，直径分别约1.5 cm和1 cm，黏附凝血块，可见少量渗血，肿物质脆，未见正常组织。子宫稍小，表面光滑，质软，右侧卵巢及右侧输卵管外观正常。腹膜、肠管表面、大网膜及肝脾表面未见异常。与家属商议后行左侧附件切除术，手术顺利，出院后至上级医院继续治疗。大体标本：肿瘤直径超过6 cm，切面灰白、实性，质脆，可见出血、坏死。镜下所见：由细胞滋养层细胞和合体滋养层细胞混合构成，并伴有无性细胞瘤（约10%），见图2A。免疫组织化学检查示：hCG阳性（+），Ki-67阳性率80%，见图2B。病理诊断：（左侧卵巢）混合性生殖细胞瘤（绒毛膜癌90%+无性细胞瘤10%）。注：A平扫，轴位，盆腔内形态欠规则的较大肿块，密度不均匀，边界清晰。B动脉期，轴位，肿块内及左缘见迂曲明显强化的血管。C静脉期，轴位，肿块强化不均匀，中心呈明显强化，周围部分无明显强化。D静脉期，冠状面重建，病灶中心部分强化范围较动脉期扩大，其间可见无强化，右侧包膜强化不连续，箭头所指为破裂区。图 1腹部 CT 图ABCD注：A镜下见由细胞滋养层细胞和合体滋养层细胞混合构成，中心为细胞滋养层细胞，边缘为合体滋养层细胞的排列模式（HE染色200）；B hCG（SP法200）。图 2肿瘤病理图及免疫组织化学图AB310国际妇产科学杂志2023年6月第50卷第3期J Int Obstet Gynecol，June 2023，Vol.50，No.32讨论2.1卵巢非妊娠期绒毛膜癌的临床特点卵巢绒毛膜癌根据肿瘤细胞起源不同，可分为妊娠期绒毛膜癌和非妊娠期绒毛膜癌3，卵巢非妊娠期绒毛膜癌根据是否混合其他生殖细胞分为单纯型和混合型，混合型相对多见。1/3患者为青春期女性，表现为闭经、阴道异常出血、hCG升高及腹痛等症状。上述症状中，hCG升高对本病的诊断具有提示作用4。本例患者为青少年女性，病理诊断混合型，伴有无性细胞瘤成分（约10%）。肿瘤体积较大且因自发性破裂表现为剧烈腹痛，急诊术前未重视血hCG水平，因而CT诊断未考虑到卵巢非妊娠期绒毛膜癌的可能。2.2卵巢非妊娠期绒毛膜癌的病理基础卵巢非妊娠期绒毛膜癌肿瘤体积一般较大，镜下主要由细胞滋养层细胞和合体滋养层细胞混合构成5。中心为细胞滋养层细胞、边缘为合体滋养层细胞的排列模式是非妊娠期绒毛膜癌的特点6。合体滋养层细胞hCG染色阳性，而细胞滋养层细胞阴性。中心细胞中等大小，呈多角形、圆形和椭圆形，界限清楚，核小而圆，深染，核仁明显；周边细胞体积较大，边缘不规则，细胞质嗜双染，为空泡状，细胞核多个，大小不一，染色深。镜下另见成片或成巢的多角形细胞，细胞质丰富，颗粒状，嗜酸性，透明，细胞膜清楚，有一致的中等大小的核，伴空泡状染色质和明显核仁。免疫组织化学标志物中，hCG阳性最具特征性7。2.3卵巢非妊娠期绒毛膜癌的 CT 表现卵巢非妊娠期绒毛膜癌影像学表现国内文献报道较少。因组织间缺少间质，常表现为较大实性肿块伴出血坏死区域8。实性成分具有亲血管性9，动脉期肿块内及周围即见迂曲丰富血管。静脉期及延迟期血管周围实性成分呈明显强化。肿瘤恶性程度高，早期易发生血行转移10。无性细胞瘤是青少年较常见的恶性生殖细胞肿瘤之一，常表现为实性为主的囊实性肿块伴纤维血管索条11，动脉期血管分隔呈明显强化，强化程度强于实性成分，实性成分轻度强化，可伴斑点状钙化。本病例肿瘤呈类圆形肿块，边界模糊，肿块内密度不均，含点状钙化，肿块伴出血，增强扫描可见肿块内动脉期明显强化的迂曲血管，静脉期肿块实性成分不均匀强化，可见包膜不连续。2.4卵巢非妊娠期绒毛膜癌的影像学鉴别诊断卵巢非妊娠期绒毛膜癌在影像上常需与青少年好发的未成熟畸胎瘤、卵黄囊瘤、无性细胞瘤和幼年型颗粒细胞瘤等鉴别12-13。未成熟畸胎瘤常表现为较大的囊实性包块，钙化及斑片状脂肪成分有助于其与卵巢非妊娠期绒毛膜癌鉴别。卵黄囊瘤常表现为伴出血及坏死成分的较大肿块，增强扫描动脉期内见明显强化的血管、呈“亮点征”，但与卵巢非妊娠期绒毛膜癌明显迂曲成团的血管影不同，甲胎蛋白明显升高对卵黄囊瘤诊断有提示作用。无性细胞瘤常为均质实性包块，可伴点状钙化，但出血坏死少见，强化程度较其他肿瘤弱，常轻度或无强化，其间可见明显强化的分隔。幼年型颗粒细胞瘤患者常表现为雌激素增多症状，如内膜增厚、性早熟等，常伴盆腹腔积液，典型影像学表现为多房囊性肿块，囊腔内液平面是其特征影像学表现。本例患者因急性腹痛就诊，因而还需与其他可能引起急腹症的疾病鉴别14，如黄体破裂、卵巢肿物伴蒂扭转和盆腔脓肿等。黄体破裂与生理周期相关，影像学表现为类圆形或形态不规则的囊性灶，壁呈明显强化但不完整，盆腔内可伴积血，腹痛可随时间自行缓解。卵巢扭转的处理是否及时与患儿的生育功能密切相关，常为卵巢肿物伴蒂扭转，影像学表现为卵巢外形增大，肿物一侧见团状或旋涡状样结构，呈较明显强化，卵巢的强化程度与扭转的程度及时间相关，周围可伴渗出。盆腔脓肿常伴发热，影像学表现为厚壁明显强化的囊性灶，囊内CT值较高，盆腔内脂肪间隙混浊。2.5卵巢非妊娠期绒毛膜癌的误诊分析本例术前CT误诊为性索间质类肿瘤伴破裂，主要依据增强扫描实性成分部分强化较弱，伴盆腹腔积液，误诊原因主要与对卵巢非妊娠期绒毛膜癌认识不足、术前未行hCG检查、增强扫描迂曲成团强化的血管未引起诊断医师重视有关。2.6卵巢非妊娠期绒毛膜癌的治疗绒毛膜癌对化疗敏感15，但目前公认为卵巢非妊娠期绒毛膜癌的治疗以综合治疗为主，一般为手术病理明确诊断后辅以化疗，对于早期、有生育要求的患者手术方式一般选择单纯患侧附件切除术16。有文献指出，卵巢非妊娠期绒毛膜癌化疗效果较妊娠期绒毛膜癌差，预后不良17，因而定期密切随访尤为重要。综上所述，卵巢非妊娠期绒毛膜癌发病率较低，临床罕见，当青少年女性发现附件区较大包块，增强扫描动脉期肿块内、肿块旁见迂曲丰富血管时需考虑卵巢非妊娠期绒毛膜癌可能；若患者急性剧烈腹痛，需警惕肿瘤自发性破裂的可能，术前急查hCG对本病具有提示作用。311国际妇产科学杂志2023年6月第50卷第3期J Int Obstet Gynecol，June 2023，Vol.50，No.32Chinczewski L，Taube ET，Feldhaus FW，et al.Angiosarcomas ofPrimary Gynecologic Origin-A Case Series and Review of theLiteratureJ.AnticancerRes，2020，40（10）：5743-5750.doi:10.21873/anticanres.14590.3Karlsson F，Granath F，Smedby KE，et al.Sarcoma of the breast:breastcancerhistoryasetiologicandprognosticfactor-Apopulation-based case-control studyJ.Breast Cancer Res Treat，2020，183（3）：669-675.doi:10.1007/s10549-020-05802-3.4Chen TW，Burns J，Jones RL，et al.Optimal Clinical Managementand the Molecular Biology of AngiosarcomasJ.Cancer（），2020，12（11）：3321.doi:10.3390/cancers12113321.5ChanJY，LimJQ，YeongJ，etal.Multiomicanalysisandimmunoprofiling reveal distinct subtypes of human angiosarcomaJ.JClin Invest，2020，130（11）：5833-5846.doi:10.1172/JCI139080.6Kruse AJ，Sep S，Slangen BF，et al.Angiosarcomas of primarygynecologic origin:a clinicopathologic review and quantitativeanalysis of survivalJ.Int J Gynecol Cancer，2014，24（1）：4-12.doi:10.1097/IGC.0000000000000020.7王涛，杜泳荟，郭志伟，等.原发性未分化子宫内膜肉瘤1例J.中国介入影像与治疗学，2020，17（11）：704.doi:10.13929/j.issn.1672-8475.2020.11.020.8Merfeld E，Gabani P，Spraker MB，et al.Clinical Outcomes andPrognostic Features of Angiosarcoma:Significance of Prior RadiationTherapyJ.Clin Oncol（R Coll Radiol），2019，31（4）：232-241.doi:10.1016/j.clon.2019.01.006.9Liang D，Li L，He Y，et al.Primary uterine angiosarcoma:A casereportinChinawiththeliteraturereviewJ.IndianJPatholMicrobiol，2020，63（Suppl）：S94-S97.doi:10.4103/IJPM.IJPM_269_19.10 Cao J，Wang J，He C，et al.Angiosarcoma:a review of diagnosis andcurrent treatmentJ.Am J Cancer Res，2019，9（11）：2303-2313.11王丽慧，高敏，孔北华.子宫血管肉瘤2例报告并文献复习J.山东大学学报（医学版），2022，60（9）：108-112.doi:10.6040/j.issn.1671-7554.0.2022.0099.12 Chung HJ，Koh MJ，Kim CH，et al.A Patient With SubmergedSinonasal Angiosarcoma After Resection of Underlying OrganizingHematomaJ.J Craniofac Surg，2018，29（3）：645-647.doi:10.1097/SCS.0000000000004144.13孙璐，石宏伟，皮国良.血管肉瘤的分子靶向及免疫治疗研究进展J.肿瘤防治研究，2022，49（1）：62-66.doi:10.3971/j.issn.1000-8578.2022.21.1045.（收稿日期：2022-10-06）本文编辑杨晓园（上接p308）参考文献1罗小辉，何文静.DNA多态性分析确诊卵巢妊娠性绒毛膜癌1例J.实用妇产科杂志，2021，37（10）：799-800.doi:10.3760/cma.j.cmcr.2022.e04783.2Coutinho FM，Raposo S，Carvalho T，et al.Non-gestational uterinechoriocarcinoma inside a leiomyoma:importance of early suspicion inprognosisJ.BMJCaseRep，2022，15（2）：e246731.doi:10.1136/bcr-2021-246731.3王鸿艳，邹淑波.异位绒癌鉴别诊断临床分析J.中国妇幼保健，2018，33（6）：1438-1440.doi:10.7620/zgfybj.j.issn.1001-4411.2018.06.79.4蒋芳，向阳.低危妊娠滋养细胞肿瘤的管理J.实用妇产科杂志，2019，35（6）：405-408.5李艳，谭一楠.1例双侧输卵管绒毛膜癌误诊原因及临床病理分析J.诊断病理学杂志，2021，28（5）：392-394.doi:10.3969/j.issn.1007-8096.2021.05.018.6吕炳建，程亮.卵巢生殖细胞肿瘤的临床病理学研究进展J.中华病理学杂志，2015，44（12）：922-925.doi:10.3760/cma.j.issn.0529-5807.2015.12.023.7申发燕，赵继开，张海萍，等.肺绒毛膜癌免疫组化诊断线索及陷阱J.诊断病理学杂志，2020，27（12）：854-858.doi:10.3969/j.issn.1007-8096.2020.12.002.8高玉平，刘强，江基尧.原发性颅内绒毛膜癌1例并文献复习J.临床与实验病理学杂志，2015（4）：455-57.doi:10.13315/ki.cjcep.2015.04.025.9王尚，郑璐，杨海波.非妊娠期绒毛膜癌转移至左心房误诊一例J.中华心血管病杂志，2019，47（7）：575-576.doi:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2019.07.013.10 Shaaban AM.Diagnostic Imaging：Gynecology，2nd Edition M.Canada：Amirsys Publishing，2015：580-582.11廖江，陈加优，郑祥，等.卵巢无性细胞瘤的影像学表现与病理对照研究J.临床放射学杂志，2020，39（12）：2486-2489.doi:10.13437/ki.jcr.2020.12.028.12刘军委，田旭锋，柏永华，等.卵巢非上皮源性肿瘤的CT、MRI表现及其病理基础J.实用放射学杂志，2018，34（6）：916-919，3.doi:10.3969/j.issn.1002-1671.2018.06.026.13孟颖，梁宇霆.卵巢恶性生殖细胞肿瘤7例CT及MRI诊断分析J.首都医科大学学报，2019，40（5）：800-804.doi:10.3969/j.issn.1006-7795.2019.05.026.14陈莹，陆健，毕新军，等.妇科急腹症的CT与MRI诊断分析J.实用放射学杂志，2018，34（6）：911-915.doi:10.3969/j.issn.1002-1671.2018.06.025.15向阳.绒毛膜癌的研究历程:从协和经验到国际典范J.协和医学杂志，2019，10（4）：428-432.doi:10.3969/j.issn.1674-9081.2019.04.023.16 Xin L，Beier A，Tiede S，et al.Laparoscopic Fertility-preservingTreatment of a Pure Nongestational Choriocarcinoma of the Ovary:Case Report and Review of Current LiteratureJ.J Minim InvasiveGynecol，2015，22（6）：1095-1099.doi:10.1016/j.jmig.2015.04.025.17夏丽娟，李文智.儿童子宫非妊娠性绒毛膜癌1例J.中国医学影像学杂志，2017，25（12）：926-927.doi:10.3969/j.issn.1005-5185.2017.12.015.（收稿日期：2022-09-22）本文编辑王琳312