基于DRG+疾病风险调整的...级综合医院住院相关费用分析_刘卫刚.pdf

中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 61信息利用 基于 DRG+疾病风险调整的三级综合医院住院相关费用分析 刘卫刚 张仲海*刘志军 樊光磊 杨直堂 郝 薇 李 涛 陈 霞 摘要 目的 基于 DRG+疾病风险调整方法评价河北省三级综合医院住院相关费用，为河北省住院费用指标管控提供科学依据。方法 收集河北省 2020 年 1 月 1 日-2020 年 12 月 31 日省卫建委直属的 12 所三级综合医院 848 404 条住院病案首页，进行 DRG 分组，建立疾病风险调整模型，再利用模型对该 12 所三级综合医院住院费用、医疗服务性收入、药品费用和耗材费用进行预测和评价，并计算 DRG 指标 CMI 及调整后住院费用指标。结果 经 CMI 值校正，住院费用中位数最高值的为 30 681.58 元，最低值为 10 484.77元；医疗服务性收入中位数最高值为12 089.59元，最低值为3 657.03元；药品费用中位数最高值为9 380.54元，最低值为 2 063.20 元；耗材费用中位数最高值为 20 546.72 元，最低值为 2 344.07 元。经过 DRG+疾病风险调整方法评价 12 所三级综合医院，住院费用管控相对较好(O/E1)的医院有 7 所；医疗服务性收入管控相对较好(医疗服务性收入 O/E1)的医院有 3 所；药品费用管控相对较好(O/E1)的医院有 10 所，耗材费用管控相对较好(O/E1)的医院有 3 所。结论 河北省三级医院间住院费相关费用存在一定差距，耗材费用管控相对较差，基于 DRG+疾病风险调整方法评价三级综合医院，有利于医院控费。关键词 住院费用；疾病风险调整；DRG；三级综合医院 Analysis of HospitalizationAnalysis of Hospitalization-related Expenses in Tertiary General Hospitals Based on DRG+Disease Risk related Expenses in Tertiary General Hospitals Based on DRG+Disease Risk Adjustment Approach Adjustment Approach Liu Weigang,Zhang Zhonghai,Liu Zhijun,Fan Guanglei,Yang Zhitang,Hao Wei,Li Tao,Chen Xia AbstractAbstract Objectives Objectives This study aims to evaluate the hospitalization-related expenses in tertiary general hospitals in Hebei province based on the DRG+disease risk adjustment approach，so as to provide a scientific basis for the management and control of hospitalization expenses in Hebei Province.MethodsMethods 848,404 inpatient medical records from 12 tertiary general hospitals directly under the Provincial Health Construction Commission from January 1,2020 to December 31,2020 in Hebei Province were collected and went through DRG grouping.A disease risk adjustment model was built and reused to predict and evaluate the hospitalization expenses,medical service income,drug expenses and consumable expenses of the 12 tertiary general hospitals.DRG index CMI and adjusted hospitalization expenses index were calculated.ResultsResults After CMI correction,the highest value of the median hospitalization expenses was 30 681.58 yuan,and the lowest value was 10,484.77 yuan.The highest median value of drug expenses was 9,380.54 yuan,and the lowest value was 2,063.20 yuan.The highest median cost of consumables was 20 546.72 yuan,and the lowest was 2 344.07 yuan.After evaluating 12 tertiary general hospitals by DRG+disease risk adjustment method,there were 7 hospitals with relatively good hospitalization cost control(O/E1),3 hospitals with relatively good control of medical service income(medical service income O/E1),and 10 hospitals with relatively good drug cost control(O/E1),and 3 hospitals with relatively good consumable cost control(O/E1).ConclusionsConclusions There is a certain gap in hospitalization expenses among tertiary hospitals in Hebei Province,and the control of consumable expenses is relatively poor.The evaluation of tertiary general hospitals based on DRG+disease risk adjustment method is beneficial to hospital cost control.Keywords Keywords Hospitalization costs;Disease risk adjustment;DRG;Tertiary general hospital FirstFirst-authorauthors addresss address Affiliated Hospital of Hebei University of Engineering,Handan 056002,Hebei Province,China Corresponding authorCorresponding author Zhang Zhonghai 1随着社会经济的发展，患者对医疗服务的需求促进了住院费用的增长，目前医疗费用已经成为医改最为关注的热点之一，也是患者关注的焦点之一1-2，医院科学化、精细化管理成为医改发展的必然趋势，如何能够更好的评价医院医疗质量、医疗难度，如何更好的控费，需要找到一个行之有效的方法3-4，DRG+疾病风险调整是指在 DRG 的基础上运 基金项目：河北省医学科研研究课题项目(20190145 和 20201031)河北工程大学附属医院，河北省，邯郸市，056002 河北省卫生健康委员会医疗评价指导中心，河北省，石家庄市，050000 河北工程大学，河北省，邯郸市，056002 成都厚立信息技术有限公司，四川省，成都市，610041*通信作者 用线性回归的数学统计模型通过对住院病案首页指标进行疾病转归的回归预测，同时对结果进行比较分析，从而评价研究地区的相关住院费用控制效果，为下一步管控提出更好的建议和措施。本研究基于 DRG+疾病风险调整针对同一省份，同一级别的医院进行住院相关费用分析，了解河北省 12 所三级综合医院间的差别，更好的评价医院间的差别，为医院的协调发展提供科学建议和依据。1 资料与方法 1.1 资料来源 通过住院病案首页数据上报系统，收集河北省 2020 年 1 月 1 日-2020 年 12 月 31 日12 所三级综合医院 854 051 份住院病案首页，排除标准：住院病案首页无主要诊断 1232 份，未提供住院相关费用 2862 份，且 1.53 倍四分位数间距的值为离群值，亦需要排除 1553 份，最终得到 848 中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 62404 条有效住院病案首页数据。1.2 方法 以住院病案首页为基础，利用河北省医疗机构运行监测分析系统对影响评价的风险因素，包括患者的年龄、性别、民族、入院时部分操作、导致住院期间病情恶化的并发症、导致住院期间资源消耗的手术等进行分组、分类，通过疾病风险调整方法学建立的统计回归模型计算住院费用、医疗服务性收入、药品费用和耗材费用等指标预测值及结果分析，并利用 DRG 方法计算医院 CMI 值。1.3 相关指标计算 1.3.1 O/E 值计算方法 O/E 值=病人实际发生值(O)/病人风险预测值(E)，E 值是基于 LASSO 方法的线性回归拟合疾病风险调整方法学模型，通过建模预测河北省地区三级综合医院住院费用、药品费用、耗材费用、医疗服务性收入，E 值简单理解为本应发生的结果(E 值)，但实际值与 E 值有差距，差距大小用比值 1 衡量，代表实际管控的质量好与差。并计算住院费用 O/E(O/E1 表示住院费用管控较好)、药品费用 O/E(O/E1 表示药品费用管控较好)、耗材费用 O/E(O/E1 表示耗材费用管控较好)、医疗服务性收入 O/E(O/E1 表示医疗服务性收入管控较好)，O 为实际发生值(Observed)，E 为通过风险模型计算出的预期值(Expected)。由于是基于每个患者病情程度的风险预测，O/E 指数能够较好地反映出实际发生的病死率、住院天数和住院费用等指标的比值，如果 O/E 指数小于 1，说明疾病管理的实际情况好于预期，管理好；如果 O/E 指数大于 1，说明疾病管理的实际情况比预期差，有进一步改进和提高空间。1.3.2 离群值计算方法 第一四分位数(Q1)，又称“较小四分位数”，等于该样本中所有数值由小到大排列后第 25%的数字。第二四分位数(Q2)，又称“中位数”，等于该样本中所有数值由小到大排列后第 50%的数字。第三四分位数(Q3)，又称“较大四分位数”，等于该样本中所有数值由小到大排列后第 75%的数字。第三四分位数与第一四分位数的差距又称四分位距(IQR)。离群值为 1.53倍的(Q3-Q1)。2 结果 2.1 医院基本情况 纳入研究的 12 家三级综合医院以字母 A-L 表示，分别来自张家口、石家庄、陈德、保定、廊坊、邯郸和唐山，见表 1。表 1 河北地区 12 所三级综合医院的基本情况 医院 病案首页数量 床位数 地级市 医院 A 19806 710 张家口 医院 B 74104 1300 张家口 医院 C 69338 2116 承德 医院 D 100164 2129 保定 医院 E 36646 1100 邯郸 医院 F 48875 1300 唐山 医院 G 167836 3156 石家庄 医院 H 71772 1297 石家庄 医院 I 116668 1893 石家庄 医院 J 38460 1000 石家庄 医院 K 73691 2115 石家庄 医院 L 31044 818 廊坊 2.2 住院相关费用特点 经过对 12 所三级综合医院住院费用、医疗服务性收入、药品费用和耗材费用进行正态性检验，均不符合正态性(P均0.05)，呈偏态分布，采用中位数反应平均水平，且 1.53倍四分位数间距的值为离群值。经分析住院费用平均水平由高到低排在前 3 位的医院是医院 H、医院 I 和医院 G；医疗服务性收入由高到低排在前 3 位的医院是医院 L、医院 J 和医院 K；药品费用由高到低排在前 3 位的医院是医院 I、医院 H 和医院 G；耗材费用由高到低排在前 3 位的医院是医院 H、医院 G 和医院 I，见表 2。表 2 三级综合医院住院相关费用中位数情况(费用单位：元)医院名称 病人量(人次)住院费用 医疗服务性收入 药品费用 耗材费用 中位数 顺位 中位数 顺位 中位数 顺位 中位数 顺位 医院 A 19806 11902.36 11 6567.83 11 4247.57 7 2667.33 11 医院 B 74104 10484.77 12 3657.03 12 3663.95 11 3116.14 9 医院 C 69338 16562.78 7 8082.14 6 4111.79 9 8139.89 4 医院 D 100164 15580.12 8 7223.56 10 5447.39 5 7700.12 5 医院 E 36646 13585.97 10 7294.91 9 4045.25 10 5334.64 8 医院 F 48875 14637.34 9 7641.90 8 4237.58 8 7033.08 6 医院 G 167836 21935.75 3 7744.24 7 7629.86 3 15202.81 2 医院 H 71772 30681.58 1 8997.76 5 8711.46 2 20546.72 1 医院 I 116668 22343.70 2 9018.28 4 9380.54 1 9734.10 3 医院 J 38460 17607.82 5 10919.62 2 5088.19 6 3072.69 10 医院 K 73691 21082.71 4 10462.60 3 7191.46 4 6827.13 7 医院 L 31044 16638.53 6 12089.59 1 2063.20 12 2344.07 12 2.3 住院相关费用预测值与 O/E 值 通过对 2020年河北省 12 所三级综合医院住院病例进行机器学习，利用线性回归方法对住院费用、医疗服务性收入、药品费用和耗材费用进行预测，并计算 O/E 值。经分析，住院费用 O/E 值1 的医院有 5 所；医疗服务性收入 O/E 值1 的医院有 9 所；药品费用 O/E值1 的医院有 2 所；耗材费用 O/E 值1 的医院有 8 所，见表 3。2.4 CMI 及住院相关费用顺位情况 通过 MS-DRG工具对河北省 12 所三级综合医院进行 CMI 计算，CMI 值由高到低排在前 3 位的医院是医院 G、医院 H 和医院 J；对该 12 所三级综合医院进行住院费用、医疗服务性收入、药品费用和耗材费用进行 CMI校正，其中住院费用校正后排在前 3 位的医院是医院 H、医院 I 和医院 K；医疗服务性收入校正后排在前 3 位的医院是医院 L、医院 K 和医院 J；药品费用校正后排在前 3 位的医院是医院 I、医院 H和医院 K；耗材费用校正后排在前 3 位的医院是医中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 63院 H、医院 G 和医院 I，见表 4。表 3 三级综合医院住院相关费用预测值与 O/E 值 医院名称 住院费用 医疗服务性收入 药品费用 耗材费用 预测值 O/E 值 预测值 O/E 值 预测值 O/E 值 预测值 O/E 值 医院 A 12949.78 0.92 5862.77 1.12 5483.76 0.77 1780.78 1.50 医院 B 15876.98 0.66 6962.35 0.53 7170.34 0.51 3423.09 0.91 医院 C 18782.51 0.88 7929.51 1.02 7436.38 0.55 4709.53 1.73 医院 D 17682.34 0.88 8254.90 0.88 7760.31 0.70 4131.41 1.86 医院 E 15757.20 0.86 6700.64 1.09 7395.74 0.55 3402.74 1.57 医院 F 16721.49 0.88 7199.48 1.06 7455.38 0.57 3800.02 1.85 医院 G 19233.24 1.14 7701.90 1.01 7959.94 0.96 8237.95 1.85 医院 H 26781.76 1.15 10843.65 0.83 8104.68 1.07 12289.00 1.67 医院 I 18139.75 1.23 7875.17 1.15 8821.33 1.06 3332.82 2.92 医院 J 18884.64 0.93 8647.62 1.26 7842.62 0.65 4798.58 0.64 医院 K 18165.90 1.16 7928.71 1.32 8042.23 0.89 4290.07 1.59 医院 L 13764.64 1.21 7434.58 1.63 4624.81 0.45 2343.39 1.00 表 4 三级综合医院住院相关费用校正值及顺位情况(单位：元)医院名称 CMI 住院费用 医疗服务性收入 药品费用 耗材费用 校正值 顺位 校正值 顺位 校正值 顺位 校正值 顺位 医院 A 0.98 12145.27 11 6701.87 11 4334.26 7 2721.77 11 医院 B 0.99 10590.68 12 3693.97 12 3700.96 11 3147.62 9 医院 C 1.00 16562.78 7 8082.14 6 4111.79 10 8139.89 4 医院 D 0.99 15737.49 8 7296.53 10 5502.41 5 7777.90 5 医院 E 0.97 14006.15 10 7520.53 8 4170.36 9 5499.63 8 医院 F 0.98 14936.06 9 7797.86 7 4324.06 8 7176.61 6 医院 G 1.06 20694.10 4 7305.89 9 7197.98 4 14342.27 2 医院 H 1.05 29220.55 1 8569.30 5 8296.63 2 19568.30 1 医院 I 0.98 22799.69 2 9202.33 4 9571.98 1 9932.76 3 医院 J 1.05 16769.35 6 10399.64 3 4845.90 6 2926.37 10 医院 K 0.99 21295.67 3 10568.28 2 7264.10 3 6896.09 7 医院 L 0.98 16978.09 5 15111.98 1 2105.31 12 2391.90 12 3 讨论 3.1 O/E值控制费用新思路 医疗费用的不断增长，不仅增加了患者的负担，而且还给医保部门带来压力，本研究针对 2020 年河北省 12 所三级综合医院进行住院相关费用的比较，了解该省医院间的差别，提出更加合理的控费建议和策略。本课题引入了O/E值，该指数是疾病风险调整中最重要的指标，O/E 值采用相对比值对住院病案首页费用相关指标进行评价，量化了不同疾病风险程度差异下的结果判断，简化了医疗评价指标，提高了医院间比较的公正和合理性。3.2 医院间住院费用 通过中位数比较分析，发现12 所医院间的住院费用、医疗服务性收入、药品费用和耗材费用存在一定的差距，其中住院费用最高为 30681.58 元，最低为 10484.77 元，差距明显，这可能与医院 H 外科手术量明显高于其他医院所致；医疗服务性收入最高为 14089.59 元，最低为3657.03 元，差距明显，说明部分医院未重视医疗服务性收入所带来的的价值；药品费用收入最高的为 9380.54 元，占比约为 41.98%，最低为 2063.2元，占比约为 12.4%，提示部分医院药占比太高，需要进一步加强药品费用的管控；耗材费用最高的医院为 20546.72 元，占比约为 66.96%，最低为2344.07 元，占比约为 14.09%，提示部分医院耗材管控较差，仍需加强。由上可知，医院间住院相关费用的差别受疑难危重患者的比例、三、四级手术患者比例等多种因素的影响5-6。3.3 部分医院住院费用管控 通过机器学习对住院费用进行预测,以医院 A 为例，O/E 值为 0.92，说明实际值小于预测值，该医院对于住院费用的管控比较好，对于患者来说是减轻了负担，住院费用O/E 值小于 1 的医院占比分别为 58.33%，说明有58.33%的医院对于住院费用的管控较好；降低医院的药占比，耗材比等，同时医疗服务性收入占比提高是符合医改的要求，是医院发展的方向，以医院A 为例，O/E 值为 1.12，医疗服务性收入 O/E 大于等于 1，说明实际值大于预测值，提示医院发展较为健康，符合医改的要求。医疗服务性收入 O/E 值大于 1 的医院占 83.33%，说明本研究的地区的医院有 83.33%医院向积极方面发展；药品费用 O/E值为 0.77，说明实际值小于预测值，该医院对于药品费用的管控较好，而耗材费用 O/E 值小于 1 的医院占 25%，提示管控较好的比例低，仍需加强管控工作；耗材费用 O/E 值为 1.50，说明实际值大于预测值，耗材费用管控不到位，仍需改进，耗材费用O/E 值小于 1 的医院仅有 3 所，占 25%，提示耗材费用管控需要加强；整体来看，12 所三级综合医院住院费用和医疗服务性收入管控较好，药品费用和耗材管控不理想，找出医院管控薄弱环节，为相关部门加强薄弱环节的管理提供数据支撑。3.4 校正后的部分医院住院费用 本研究通过对住院费用、医疗服务性收入、药品费用及耗材费用中国病案2023 年第 24 卷第 7 期 64进行 CMI 校正，避免因为疾病复杂难易程度混杂因素影响费用的客观评价，药品费用校正前后顺位发生变化的有 12 所，校正前后差距较大，说明药品费用波动性较大，下一步可重点管控；校正之后还发现住院费用发生顺位变化的有 4 所，服务费用顺位发生变化的有 4 所，耗材费用顺位未发生变化。通过校正可以看出医院之间收治的患者复杂难易程度影响并不明显，说明医院之间的临床治疗水平基本处于同一水平7。本研究的优势是在 DRG 分组基础之上进一步进行疾病风险调整建模，用数学模型推导的方式预测治疗转归和费用消耗，由此评价住院相关费用指标，不足之处为本研究仅从住院费用、医疗服务性收入、药品费用和耗材费用进行了分析，未深入到费用的具体项上进行分析和比较，不能更好的了解差距，仍需要进一步深入细致分析才能找出差距。参考文献 1 朱雪雪,张玉,刘宏宇,等.胃癌患者住院费用及影响因素分析J.中国卫生经济,2019,38(2):67-70.2 Cerchione C,Martinelli G,Pedatella S,et al.An 1H NMR study of the cytarabine degradation in clinical conditions to avoid drug waste,decrease therapy costs and improve patient compliance in acute leukemiaJ.Anticancer Drugs.2020,31(1):67-72.3 吴晓云,徐勇,刘莉,等.深圳市市属三级医院住院医疗服务综合评价对比分析J.中国医院管理.2020,38(10):12-15.4 Nsangamay T,Mash R.How to improve the quality of care for women with postpartum haemorrhage at Onandjokwe Hospital,Namibia:quality improvement studyJ.BMC Pregnancy Childbirth.2019,19(1):489.5 廖芯,刘丽杭.医药价格改革对某三甲公立医院住院费用结 构 的 影 响 J.中 国 现 代 医 学 杂 志.2020,30(2):124-128.6 Lew SQ,Sikka N,Thompson C,et al.Impact of remote biometric monitoring on cost and hospitalization outcomes in peritoneal dialysisJ.J Telemed Telecare.2019,25(10):581-586.7 金雯,张岩曦,徐周,等.基于 ARIMA 乘积季节模型预测恶性肿瘤住院量、住院费用及平均住院时间J.现代医院.2019,19(3):383-389.(2022-05-12 收稿)2081 例恶性肿瘤死亡病例统计分析 吴婷婷*黄晓芳 李海燕 牛文燕 摘要 目的 分析东营市某三甲医院恶性肿瘤死亡病例特征，为肿瘤防治及医疗资源配置提供参考依据。方法 选取某院 2014 年 1 月 1 日-2021 年 12 月 31 日出院患者中死因为恶性肿瘤的 2081 例病例为研究对象，回顾性分析恶性肿瘤死亡病例的疾病构成、顺位、性别和年龄分布等特征。结果 某院 2014 年-2021年出院患者中共有 3688 例死亡病例，其中因恶性肿瘤死亡 2081 例，占全死因的 56.43%，男性 1363 例，女性 718 例，男女性别比为 1.90:1。死因顺位前 5 位依次为肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、食管癌。40岁以下人群死亡 101 例，死因之首为白血病和胃癌，40 岁以上人群死亡 1980 例，死因之首为肺癌。55.79%的恶性肿瘤死亡患者集中在 60 岁79 岁组。结论 恶性肿瘤死亡病例主要是男性高于女性，40 岁以上的中老年人群肺癌居恶性肿瘤死因首位，消化系统恶性肿瘤次之，应加大对肺癌和消化系统恶性肿瘤的预防与治疗。1 关键词 恶性肿瘤；死亡病例；死因分析 Statistical Analysis of 2081 Death Cases of Malignant TumorsStatistical Analysis of 2081 Death Cases of Malignant Tumors Wu Tingting,Huang Xiaofang,Li Haiyan,Niu Wenyan Abstract Abstract ObjectivesObjectives This study aims to analyze the characteristics of malignant tumor deaths in a tertiary hospital in Dongying and provide a reference for tumor prevention and treatment work as well as the allocation of medical resources.MethodsMethods 2081 patients with malignant tumors who were discharged from a hospital from January,2014 to December,2021 were included in this study.A retrospective analysis was performed on the disease composition,sequence,sex,and age distribution of malignant tumor deaths.Results Results A total of 3688 deaths were reported in this hospital from 2014 to 2021,including 2081 deaths caused by malignant tumors,accounting for 56.43%.Among those death cases,1363 were males and 718 were females,with a sex ratio of 1.90:1.The top five causes of death were lung cancer,gastric cancer,liver cancer,colorectal cancer,and esophageal cancer.There were 101 deaths under 40 years of age,and the leading causes of death were leukemia and stomach cancer.There were 1980 deaths over 40 years of age,and the leading cause of death was lung cancer.55.79%of malignant tumor deaths were concentrated in the 60 to 79 age group.ConclusionsConclusions Malignant tumor death cases are mainly male than female.Among people over 40 years old,lung cancer is the leading cause of death from malignant tumors,followed by malignant tumors of the digestive system.Hospitals should increase the prevention and treatment of lung cancer and digestive system malignancies.Keywords Keywords Malignant tumor;Death case;Analysis of death cases FirstFirst-authorauthors addresss address The Peoples Hospital of Dongying,Dongying,257091,Shandong Province,China Corresponding authorCorresponding author Wu Tingting 东营市人民医院，山东省，东营市，257091 东营市东营区疾病预防控制中心，山东省，东营市，257029*通信作者