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超声引导经皮微波消融联合大黄虫丸治疗子宫肌瘤的临床研究薛梦龙，潘鑫，许杨，陈世旺，杨稀月(贵港市人民医院，广西 贵港 537100)摘要 目的探讨超声引导经皮微波消融联合大黄虫丸治疗子宫肌瘤的临床效果。方法将2020 年1 月2021 年7 月贵港市人民医院收治的86 例子宫肌瘤患者随机分成对照组和观察组，2 组患者均采用超声引导经皮微波消融术治疗，观察组在此治疗基础上联合大黄虫丸治疗12 周。观察 2 组治疗后中医症状积分(下腹胞中结块、乳房胀痛、月经紊乱、经有血块、胸闷不舒、面色晦暗)、肌瘤体积、子宫体积、血清性激素水平 卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、促黄体生成素(LH)改善情况，比较 2 组疗效及治疗方案的安全性。结果治疗后 2 组中医症状各项评分、肌瘤体积、子宫体积及血清 FSH、E2、P、LH 水平均明显降低(P 均 0 05)，且观察组均明显低于对照组(P 均 0 05);观察组总有效率为 93 0%(40/43)，明显高于对照组的 76 8%(33/43)，差异有统计学意义(P 0 05);2 组治疗期间及治疗后生命体征均无异常，治疗过程中均未出现明显药物不良反应。结论超声引导经皮微波消融联合大黄虫丸治疗子宫肌瘤可更明显减轻患者临床症状，缩小肌瘤体积和子宫体积，下调性激素水平，且治疗安全。关键词 子宫肌瘤;大黄虫丸;超声引导经皮微波消融;血清性激素;肌瘤体积;子宫体积doi:10 3969/j issn 1008 8849 2022 22 017 中图分类号 73733 文献标识码 B 文章编号 1008 8849(2022)22 3147 04 通信作者 杨稀月，E mail:546701586 qq com子宫肌瘤是一种高发于育龄期女性的良性生殖系统肿瘤疾病，临床主要表现为月经紊乱、盆腔压迫症状、腹痛、子宫异常出血等，给女性生殖健康和生活质量造成严重不良影响1。本病虽属良性病变，但对于肌瘤体积较大者，临床多建议手术切除治疗，但术后易导致更年期提前，并可增加冠心病、骨质疏松等疾病的发生风险2。随着医学技术的飞速发展，微创治疗理念在子宫肌瘤的治疗中逐渐发挥出重要的导向作用3。超声引导经皮微波消融技术自 2007 年被临床用于治疗子宫肌瘤，该技术创伤小，为众多有子宫保留意愿的患者带来福音4。但超声引导经皮微波消融治疗后仍有一定的临床复发率和再手术率，故仍需探寻超声引导经皮微波消融后的再干预方法。大黄虫丸出自金匮要略，有祛瘀生新之功，在治疗肿瘤疾病方面多应用于肝癌和子宫肌瘤，但目前临床文献报道较少，猜测可能与该药方中虫类药物较多，药性较峻猛有关5 6。本研究拟在超声引导经皮微波消融治疗基础上联合大黄虫丸治疗，观察联合治疗的价值，以期为子宫肌瘤的治疗提供更有效的方法。1资料与方法1.1诊断标准西医诊断符合妇产科学7 中子宫肌瘤诊断标准:临床主要表现为月经不调、盆腔压迫症状、白带增多、下腹坠痛等。妇科检查可见子宫体积呈不规则增大，能触及球状或结节状突起。B 超检查有强回声团，包膜完整而清晰。中医诊断参照 中医临床病症诊断疗效标准8 对“癥瘕”的拟定，辨证为气滞血瘀证:主症为胞中结块;次症为小腹胀满、刺痛，乳房胀痛，月经紊乱，经色黯，经血量多，有血块，面色晦黯，胸闷不舒，肌肤甲错;舌质紫黯，有瘀斑，脉沉弦、涩。1.2纳入标准符合上述子宫肌瘤西医诊断及中医辨证标准，年龄 30 50 岁，子宫肌瘤直径小于 5cm，近 3 个月未使用性激素类药物治疗，患者病情平稳，意识清晰，充分了解试验相关内容，均签署书面知情同意书。1.3排除标准合并子宫内膜重度不典型增生、急性盆腔炎及子宫肌瘤短时间内迅速增长而不能排除肉瘤变者，子宫颈上皮内瘤变 3 级以上者，合并肾、肝、脑、心等重要器官功能障碍者，病灶毗邻大血管、膀胱、肠管等重要器官导致穿刺入路困难者，合并严7413现代中西医结合杂志 Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2022 Nov，31(22)重的凝血功能障碍者，月经期、哺乳期及妊娠期者，具备手术切除治疗指征者，对本研究相关药物过敏者。1.4一般资料选择2020 年1 月2021 年7 月贵港市人民医院收治的 86 例子宫肌瘤患者，按照完全随机数字表法分成 2 组:观察组 43 例，年龄 32 48(38 5 4 1)岁;病程(2 3 0 8)年(3 个月 6年);单发肌瘤 20 例，多发肌瘤 23 例;发病位置:黏膜下子宫肌瘤 23 例，浆膜下子宫肌瘤 15 例，肌壁间子宫肌瘤 5 例。对照组 43 例，年龄 33 49(38 9 4 2)岁;病程(2 5 0 7)年(3 个月 6 年);单发肌瘤 21 例，多发肌瘤 22 例;发病位置:黏膜下子宫肌瘤 25 例，浆膜下子宫肌瘤 14 例，肌壁间子宫肌瘤 4例。2 组患者以上资料比较差异无统计学意义(P均 0 05)，具有可比性。1.5治疗方法2 组患者均采用超声引导经皮微波消融术治疗:患者取仰卧位，超声引导下进消融针预留安全边界后，设以 40 50 W 功率消融约 60 s，退针 1 cm 左右，继续消融，然后换方向再进针，直到消融范围覆盖整个肌瘤，即时做超声造影，评估消融范围，如肌瘤内仍有血流灌注区，再进针消融，当整个肌瘤无灌注后结束消融。观察组在对照组治疗基础上联合大黄虫丸(西安自力中药集团有限公司，国药准字 Z61020151)治疗，1 丸/次，2 次/d，疗程12周。1.6观察指标1.6.1中医症状积分参照中药新药临床研究指导原则(试行)9 中相关标准，治疗前及治疗 12周后对下腹胞中结块、乳房胀痛、月经紊乱、经有血块、胸闷不舒、面色晦暗症状按照严重程度进行评分，症状“无”记0 分，症状“轻”记1 分，症状“中”记2分，症状“重”记3 分。各项症状积分之和为总积分。1.6.2肌瘤体积和子宫体积分别于治疗前和治疗 12 周后月经周期干净后第 1 天，使用彩色多普勒超声测量肌瘤和子宫体积，子宫肌瘤以最大剖面的径线为准，多发肌瘤患者以最大肌瘤的面积为准。子宫肌瘤体积计算公式:0523 a b c，a、b、c 分别为肌瘤三维径线的半径。子宫体积为 0 523 a b c，a、b、c 为子宫的 3 条三维经线半径。1.6.3血清性激素水平分别于治疗前和治疗 12周后月经结束后采集空腹外周静脉血，使用电化学发光法检测卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)及促黄体生成素(LH)水平。1.6.4临床疗效参照文献 9拟定疗效评定标准。痊愈:肌瘤消失，临床症状和体征均消失，子宫大小复常，中医症状总积分减少 90%;显效:肌瘤体积缩小 50%，临床症状和体征明显缓解，中医症状总积分减少 70%90%;有效:肌瘤体积缩小33.3%50%，临床症状和体征有所减轻，中医症状总积分减少 30%70%;无效:肌瘤体积缩小 33.3%，临床症状和体征无改善，中医症状总积分减少 30%。总有效=痊愈+显效+有效。1.6.5安全性观察治疗期间及治疗后三大常规、肾功能、肝功能、血压、心率等有无异常，记录治疗期间产生的不良反应。1.7统计学方法所用数据使用 SPSS 22 0 统计软件进行处理。计数资料比较使用 2检验，等级资料比较采用相关样本秩和检验;计量资料符合正态分布使用均数 标准差(?x s)表示，方差齐时组间比较采用 t 检验，组内比较采用配对 t 检验。P 0.05 为差异有统计学意义。2结果2.12 组治疗前后中医症状积分比较治疗后 2组下腹胞中结块、乳房胀痛、月经紊乱、经有血块、胸闷不舒、面色晦暗评分均明显降低(P 均 0 05)，且观察组治疗后以上积分均明显低于对照组(P 均 0.05)。见表 1。表 12 组子宫肌瘤患者治疗前后中医症状积分比较(?x s，分)组别例数下腹胞中结块治疗前治疗 12 周后乳房胀痛治疗前治疗 12 周后月经紊乱治疗前治疗 12 周后观察组432 35 0370 92 0 18218 030089 012220 037095 015对照组432 37 036141 0 19216 027132 020218 033135 027组别例数经有血块治疗前治疗 12 周后胸闷不舒治疗前治疗 12 周后面色晦暗治疗前治疗 12 周后观察组432 05 0230 79 0 13189 031065 008196 025063 007对照组432 08 025124 0 27191 028118 010195 026119 015注:与治疗前比较，P 005;与对照组比较，P 005。8413现代中西医结合杂志 Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2022 Nov，31(22)2.22 组治疗前后肌瘤体积和子宫体积比较治疗后，2 组肌瘤体积和子宫体积均较治疗前明显减小(P 均 0 05)，且观察组明显小于对照组(P 均 0 05)。见表 2。表 22 组子宫肌瘤患者治疗前后肌瘤体积和子宫体积比较(?x s，cm3)组别例数肌瘤体积治疗前治疗 12 周后子宫体积治疗前治疗 12 周后观察组4369 38 6123374 54124018 5219115 36 3522对照组4368 71 6184735 55224234 530515209 3911注:与治疗前比较，P 005;与对照组比较，P 005。2.32 组治疗前后血清性激素水平比较治疗后，2 组 FSH、E2、P 及 LH 水平均明显降低(P 均 0.05)，且观察组各指标水平均明显低于对照组(P均 0 05)。见表 3。表 32 组子宫肌瘤患者血清性激素水平比较(?x s)组别例数FSH/(mIU/mL)治疗前治疗12 周后E2/(pg/mL)治疗前治疗12 周后P/(ng/mL)治疗前治疗12 周后LH/(mIU/mL)治疗前治疗12 周后观察组434927 746922 18026823 37526219 812715 131069 0085208 327708 103对照组435035 7452533 39127105 376111995 1336726 129145 0135198 3352005 228注:与治疗前比较，P 005;与对照组比较，P 005。2.42 组治疗后临床疗效比较观察组总有效率明显高于对照组(P 0 05)。见表 4。表 42 组子宫肌瘤患者治疗 12 周后临床疗效比较例(%)组别例数痊愈显效有效无效总有效观察组4311(256)20(465)9(209)3(70)40(930)对照组437(163)15(349)11(256)10(232)33(768)注:与对照组比较，P 005。2.52 组安全性比较2 组治疗期间及治疗后三大常规、肾功能、肝功能、血压、心率等均无异常，治疗过程中均未出现明显药物不良反应。3讨论子宫肌瘤主要由平滑肌和结缔组织组成，是育龄期女性最常见的生殖器官良性肿瘤疾病，发病率在育龄妇女中为 20%25%，发病年龄以 40 50岁居多10。目前已知对子宫肌瘤生长起促进作用的危险因素包括初潮年龄较小、生育年龄延后、未生育、妊娠期使用雌激素等，以上因素相互联系，能够影响雌、孕激素表达水平及代谢，增加子宫肌瘤的发生概率11。脑垂体在下丘脑释放激素的刺激下分泌 LH 和 FSH，二者对卵巢周期性改变具有直接控制作用，且 FSH 能够促进卵泡成熟并排出，与 LH 联合促进排卵结束后的卵泡生成、释放黄体，进而产生雌激素和孕激素。研究显示，子宫肌瘤组织内的雌激素和孕激素水平均明显高于正常子宫组织，当雌激素水平降低后，子宫肌瘤会逐渐变小或消失，表明雌、孕激素与子宫肌瘤的发病具有密切关系12 13。目前西医对子宫肌瘤的治疗方式主要包括保守治疗和手术治疗，保守治疗因药物疗程较长、不良反应较多及停药后复发率较高等弊端，导致整体疗效欠佳。传统的肌瘤切除术创伤性较大，术后恢复时间较长，部分患者还会丧失生育能力，并易产生解剖结构异常，继发尿潴留、下腹坠胀、慢性盆腔痛等并发症14。随着影像医学和微创技术的飞速发展，超声引导经皮微波消融术得到广泛使用，其在超声实时监控和引导下对子宫肌瘤病灶准确定位，举宫器将子宫顶起，子宫后壁肌瘤呈站立位，方便 B 超进针。微波针经皮穿刺进肌瘤内，借助微波对生物体产生“偶极子加热”和“离子加热”，促使微波针周围组织温度在短时间内上升至能够诱导蛋白质产生不可逆凝固性坏死的效果，促使肌瘤细胞失活，瘤体变小后排出体外。但该技术要求施术者经验非常丰富，否则易伤及周围脏器组织，引起腹腔内粘连，且该技术的远期疗效及对患者生育能力的影响仍待进一步研究15 16。另外，当肌瘤体积较大时，单纯使用超声引导经皮微波消融治疗常达不到预期疗效。随着中医药的不断发展，临床提出将中西医结合治疗应用到子宫肌瘤的治疗中。子宫肌瘤归属中医“石瘕”“癥瘕”等范畴。景岳全书妇人规 记载:“瘀血留滞作瘤，惟妇人有之，其证则或由经期，或由产后怒伤肝，气逆而血滞渐以成瘤。”可见子宫肌瘤病机根源在气血失调。妇女常因抑郁忿怒或情志不畅而导致肝气郁结，气机郁滞，气滞引起血行不畅，血瘀内阻，久而9413现代中西医结合杂志 Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2022 Nov，31(22)凝结成块，发为癥瘕。因此子宫肌瘤中医证型以气滞血瘀证多见，治疗应以活血化瘀、散结消癥为主。大黄虫丸药物组成中，大黄、土鳖虫共为君药，大黄凉血清热、逐瘀攻下，具有抗炎、延缓或减轻疼痛及抗肿瘤的作用17;土鳖虫破血逐瘀，具有抗凝血、抗血栓、抗肿瘤、调节机体免疫力、镇痛的作用18。水蛭、虻虫、蛴螬、干漆、桃仁共为臣药，水蛭破血逐瘀、活血通经，具有抗血栓、抗凝、抗炎及抗肿瘤的作用19;虻虫破血逐瘀、散积消癥，具有抑制血小板聚集、改善血液流变性、抗肿瘤、镇痛、抗炎等作用20;蛴螬破血消癥;干漆破血消积;桃仁活血祛瘀，具有抑制血小板聚集、改善血液流变学、抗炎、调节机体免疫力、抗肿瘤的作用21。以上臣药共奏活血通络逐瘀之功。苦杏仁、黄芩、地黄、白芍共为佐药，苦杏仁安神止痛;黄芩清热燥湿、解毒泻火，能助君药大黄增强祛除瘀热之功，具有抗炎、解热、抗肿瘤、调节机体免疫力的作用22;地黄养阴生津、清热凉血;白芍滋阴养血、柔肝止痛。甘草调和诸药为使。全方共奏活血逐瘀、散结消癓之功。相关研究表明，在西药治疗基础上联合大黄虫丸能够调节患者体内性激素水平，有助于缩小肌瘤体积，抑制肌瘤生长23。本研究中，治疗后观察组各项中医症状积分、肌瘤体积、子宫体积及血清 FSH、E2、P、LH 水平均明显低于对照组，治疗总有效率明显高于对照组，2 组治疗期间均未见明显不良反应。说明超声引导经皮微波消融联合大黄虫丸治疗子宫肌瘤发挥协同作用，可明显改善患者临床症状，调节性激素分泌，从而更有助于促进肌瘤体积和子宫体积缩小，可作为治疗子宫肌瘤的有效治疗方案。利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。参考文献 1 张武芳，李冬华，韩虹娟，等 子宫肌瘤的病因学研究进展 J 现代中西医结合杂志，2015，24(2):216 219 2 王美英 肌瘤内消方联合高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤疗效观察 J 现代中西医结合杂志，2016，25(5):541 543 3 超声引导经皮热消融治疗子宫肌瘤全国多中心研究协作组 超声引导经皮微波(射频)消融治疗子宫肌瘤临床应用指南(2017)J/CD 中华医学超声杂志(电子版)，2018，15(2):90 94 4 张晶，关铮，钱林学，等 超声引导经皮微波消融治疗子宫肌瘤临床应用的指南建议J/CD 中华医学超声杂志(电子版)，2015，12(5):353 356 5 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