子宫内膜癌的放疗张福泉.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子宫内膜癌的放疗张福泉,子宫内膜癌,子宫内膜癌是指发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤,发病率占妇女恶性肿瘤的20-30%,女性四大恶性肿瘤排序,乳癌，肺癌，肠癌，子宫内膜,子宫内膜癌的发病学,有以下因素使发病率增加,年龄增大,肥胖,无控制的雌激素替代治疗,未生育,家族史,接受辐射,三苯氧氨,子宫内膜癌的发病学,三苯氧氨在诱发子宫内膜癌中的作用,结合到雌激素受体上抗雌激素,对阴道和内膜的雌激素效应,1995年报告第一例,用三苯氧氨诱发内膜癌的危险性为7.5倍,目前估计2-3人/1000妇女/年,子宫内膜癌的病理,病理学亚型,内膜样癌：Endometrioid 75%-80%,绒毛状腺癌,分泌型腺癌,乳头状或villoglandular,有鳞癌分化的腺癌,腺棘癌,腺鳞癌,子宫内膜癌的病理,病理学亚型,子宫浆乳癌：10%,黏液癌：1%,透明细胞癌：4%,鳞癌：1%,混合型：10%,未分化癌：,子宫内膜癌的播散方式,直接扩展：,病变侵犯内膜肌层达到浆膜，侵犯临近结构如子宫颈，阴道，附件，膀胱和直肠,腹膜播散种植：,淋巴结转移：,通过浆膜下淋巴网播散，宫底下部可转移至主动脉淋巴结，子宫中下部可转移至盆腔淋巴结，少数可通过园韧带转移至腹股沟淋巴结,血行转移：,多转移到肺，肝和骨。,子宫内膜癌的淋巴结转移,淋巴结的转移方式取决于肿瘤位置,子宫中下部分：宫旁，宫颈旁，闭孔,子宫中上部分：髂总，腹主动脉旁,还可以沿着圆韧带到腹股沟淋巴结,淋巴结转移的相关因素分析,肌层浸润,分化不好,淋巴血管间隙受侵,分期晚,子宫内膜癌的淋巴结转移,危险因素 病人数 盆腔 腹主动脉旁,组织学类型,腺癌,599 56（9%）90（5%）,其它,22 2（9%）4（18%）,分级,G 180 5（3%）3（2%）,G 288 25（9%）14（5%）,G 153 28（18%）17（11%）,子宫内膜癌的淋巴结转移,危险因素 病人数 盆腔 腹主动脉旁,肌层浸润,内膜层 87 1（1%）1（1%）,浅肌层 279 15（5%）8（3%）,中肌层 116 7（6%）1（1%）,深肌层 139 35（25%）24（17%）,子宫内膜癌的淋巴结转移,危险因素 病人数 盆腔 腹主动脉旁,肿瘤位置,宫底 524 42（8%）20（4%）,峡部 97 16（16%）14（14%）,子宫内膜癌的淋巴结转移,危险因素 病人数 盆腔 腹主动脉旁,淋巴血管间隙,受侵 93 21(27%)15(19%),阴性 528 37(7%)19(9%),宫外转移,阴性 586 6（7%）26（4%）,阳性 35 18（51%）8（23%）,子宫内膜癌的分期,临床分期：,Stage 0 原位癌,Stage I 局限于子宫,I a 宫腔小于8cm,I b 宫腔大于8cm,G1 高分化,G2 中分化,G3 低分化,StageII 侵犯子宫,StageIII 侵犯宫体外，但未到盆壁,StageIV 侵犯膀胱，直肠或至骨盆外,子宫内膜癌的分期,手术分期：,Ia 病灶局限于子宫内膜,Ib 病变浸润小于1/2肌层,Ic 病变浸润大于1/2肌层,子宫内膜癌的分期,手术分期：,IIa 病变累及宫颈腺体,IIb 病变累及宫颈间质,子宫内膜癌的分期,手术分期,IIIa 病变侵至子宫浆膜或附件或腹腔细胞学阳性,IIIb 阴道转移,IIIc 盆腔或腹主动脉淋巴结转移,子宫内膜癌的分期,手术分期,IVa 膀胱或直肠受侵,IVb 远处转移，包括腹腔和腹股沟,子宫内膜癌的分期,根据分化程度有分为：,G1 高分化,G2 中分化,G3 低分化,子宫内膜癌的分期与存活率,5562例病人的5年存活率,I期 II期 III期,IA 91%IIA 77%III A 60%,IB 88%IIB 67%III B 41%,IC 81%III C 32%,子宫内膜癌的预后,预后因素,疾病相关,病人相关,治疗相关,子宫内膜癌的治疗,手术治疗,放射治疗,激素治疗,化疗,子宫内膜癌的治疗,手术：主要治疗方法,手术方式的选择：依据临床分期，病理类型，分化程度及病人的全身情况来决定,局限于子宫的病灶：全子宫加双侧卵巢卵管切除。由于卵巢是较常见的隐匿转移部位，手术切除是必要的,病灶侵犯宫颈：需要行改良根治性子宫切除,需要检查腹腔冲洗液,子宫内膜癌的治疗,争议问题,淋巴结切除问题？,对分期及预后的作用,子宫内膜癌的治疗,临床1期病人术后病理分期常常改变,作者 病人数 升级%,Ayhan 152 22.4%,Wolfson 121 12.4%,Creasman 621 22.0%,子宫内膜癌的治疗,GOG33研究结果,临床I/II期淋巴结转移的发生率,1/3 中1/3 2/3,G1 3%0%11%,G2 5%9%19%,G3 9%4%34%,Creasman，1987,子宫内膜癌的治疗,GOG33研究结果,手术I/II期,18/895例：有孤立的盆腔淋巴结（仅2-3%）,48/895例：有腹主动脉淋巴结（5.4%）,47/48例：有肉眼阳性淋巴结，附件转移或深肌层浸润,Morrow，1991,子宫内膜癌的治疗,淋巴结清扫作用的确定问题,缺少标准的手术程序,并发症发生率,其它可替代治疗的改变,效果,最近美国的研究：70%的病人不进行淋巴结病理学估价,子宫内膜癌的治疗,并发症问题,输血，长期住院，淋巴水肿，胃肠道损伤,Calais报告17%的并发症,Morrow报告19%并发症,辅助放疗增加并发症的发生率,子宫内膜癌的治疗,治疗干涉的变化,阴性淋巴结的病人是否不同于淋巴结未知的病人？,阳性淋巴结病人比淋巴结不知的病人能有更有效的治疗？,子宫内膜癌的治疗,结果,Kilgore等回顾性,212例病人有多个位置的淋巴结标本,208例没有淋巴结标本,有淋巴结标本的比没有的有更好的 存活率,缺点：没有实行影响预后的多因素分析,子宫内膜癌的激素治疗,主要是孕激素治疗,机理是（1）抑制垂体FSH和LH的分泌。,（2）抑制肿瘤细胞DNA和RNA的合成,（3）促使肿瘤细胞向正常转化。,（4）改善患者全身状态。,一般用于治疗晚期或复发肿瘤。可以口服或静脉给药，常用药物有：甲孕酮，甲地孕酮，氯地孕酮和己酸孕酮。另外还可应用抗雌激素药物如三苯氧胺等。,子宫内膜癌的化学治疗,化学治疗,多用于晚期和复发的病人,做为综合治疗的一部分,RTOG对高危病人的术后放疗加化疗的II期临床研究：在放疗开始第1天，第28天给于顺铂50mg/m,2,，放疗完成后4周再给予顺铂或泰素化疗，病人均能顺利完成，毒性反应可以接受,。,子宫内膜癌的化学治疗,远处转移的发生率,作者 危险因素 远处转移率,Aalders C，G3 18%,Greven B，C，G2，3 12%,Konski C G3 25%,Lancianno 27%,Calais 22%,Greven 20%,子宫内膜癌的化学治疗,化疗的反应率,顺铂，阿霉素，卡铂：30-35%,Paclitaxel：36%,子宫内膜癌的放射治疗,放疗是子宫内膜癌的辅助治疗,分为术前放疗和术后放疗，对不能手术者，是主要的根治性治疗方法,术前放疗可以减少术后阴道穹隆复发，时使肿瘤缩小创造手术切除条件，减少术中播散。缺点是影响术后分期,目前大部分子宫内膜癌是术后放疗,子宫内膜癌的放射治疗,高危病人的确定,年龄60,组织学分级高,深肌层浸润,淋巴血管间隙受侵,分期,淋巴结转移,子宫内膜癌的放射治疗,疾病复发的方式,50%的复发发生在盆腔,50%在远处部位,子宫内膜癌的放射治疗,放疗与无放疗的复发率,作者 无放疗 手术加放疗,Elliot,1994 15%2.6%,Carey,1995 15%4.0%,Kadar,1992 70%33.0%,Morrow,1991 30%15%,子宫内膜癌的放射治疗,GOG99确定的高危因素,危险因素：G2，3,LVI,1/3肌层,年龄,高危因素：70岁有以上一个危险因素,50岁有以上两个危险因素,任何年龄有三个危险因素,子宫内膜癌的放射治疗,PORTEC研究复发病人,32例阴道失败,14例盆腔失败,12例远处失败,55%的失败在阴道。,Creutzberg等，Gyn Onc 89，199，2003,子宫内膜癌的放射治疗,放疗与无放疗的复发率,作者 无放疗 手术加放疗,Elliot,1994 15%2.6%,Carey,1995 15%4.0%,Kadar,1992 70%33.0%,Morrow,1991 30%15%,子宫内膜癌的放射治疗,回顾性分析的数据:病人用盆腔放疗,作者 危险因素 盆腔复发,Konski，1996 1/2,G3 0%,Carey，1995 1/2，G3,2 4%,Mayr，1995 1/3,G2/3;2 2%,Piver,1990 1/2,G3 2%,Rush,1996 1/3,G3 0%,Torissi,1989 1/3,G2/3 6%,Greven,1997 1/3,G2/3;2 5%,子宫内膜癌的放射治疗,高危病人淋巴结清扫阴性是否单独阴道内照射,子宫内膜癌的放射治疗,淋巴结清扫后的单独阴道内照射,作者 HDR 病人数 病理 复发率,Anderson HDR 41 G3,1/3 3/41,Chadha HDR 38 G3/1C 0/38,Orr LDR 66 G3/1C,0/66,子宫内膜癌的放射治疗,淋巴结清扫后的单独阴道内照射,作者 HDR 病人数 病理 复发率,Fanning HDR 81 G3/1C 3/81,Horowitz HDR 81 G3/1C 3/81,Ng HDR 77 G3/1C 8/77,总结 381 14/381，4%,子宫内膜癌的放射治疗,手术分期的病人是否可以省略放疗,220例手术1C期病人（平均24个淋巴结）,30%G1；50%G2；20%G3,平均随诊37月,121例未放疗：局部复发7%，DFS75%，存活90,99例放疗（33例盆腔/56例仅内照射）：,局部复发1%，DFS93%，存活92%,Straughn等 Gyn Onc 89，295.2003,子宫内膜癌的放射治疗,Ia期病人：,无肌层浸润,5年存活率在90%以上,复发危险性小,Ia期的G1（高分化）和G2（中分化）：不推荐术后放疗,Ia期的G3病人的比例较少，研究资料也少,GOG研究8例病人，3例病人接受放疗，无一例失败，5例未接受放疗，有一例复发。对Ia期的G3病人仅推荐术后阴道腔内放疗,子宫内膜癌的放射治疗,Ia期的G3病人的比例较少，研究资料也少,GOG研究8例病人，3例病人接受放疗，无一例失败，5例未接受放疗，有一例复发。对Ia期的G3病人仅推荐术后阴道腔内放疗,子宫内膜癌的放射治疗,Ib期G1和G2病人,Tannehill，Piver和Kucera等报告对于1b期的G1和G2病人术后应用阴道腔内放疗，无一例复发,Elliot和Carey等的研究显示术后没有辅助放疗，复发率为4.9%和3%,因此对于1b期G1和G2病人推荐术后阴道腔内放疗。,子宫内膜癌的放射治疗,IbG3病人和所有的Ic病人,阴道复发机会较多,淋巴结转移率是2%-18%,术后行阴道腔内照射是必要的,是否加用外照射有不同的观点，主要考虑的是外照射的并发症,子宫内膜癌的放射治疗,来自于单独内照射的并发症是4%，来自外照射的并发症是38%。,有的作者试图用内照射代替外照射，Chadha的研究应用术后单独内照射，5年的实际存活率和无病存活率分别是93%和87%，但研究样本较少。,对于仅做子宫切除的IbG3和所有的Ic病人，仍推荐术后外照射加阴道腔内照射，对于手术淋巴结清扫，病理阴性者，可不行外照射，淋巴结阳性者建议外照射加内照射,子宫内膜癌的放射治疗,II期：,有回顾性研究显示对于II期病变，术前术后放疗有相似的结果,但目前大部分医院未接受术前放疗,II期病人术后需要接受外照射和阴道腔内照射,子宫内膜癌的放射治疗,III期和IV期,III期和IV期病人属于晚期病变，放疗方案应 根据病人情况，个体化决定,最优化的放疗方案尚未确定,IIIa期病人中对于仅有附件转移的病人应用外照射和阴道腔内照射，5年存活率是80-85%。IIIb期病人少见，应当术前放疗，单独手术困难,子宫内膜癌的放射治疗,III期和IV期,仅有盆腔淋巴结转移而无主动脉旁淋巴结转移的病人应用外照射和阴道腔内照射，也可以取得较好的治疗效果,对于主动脉旁淋巴结转移的病人，扩大野放疗后，5年期望存活率是37%-53%,对晚期病变应用全腹照射的报道较少,子宫内膜癌的放射治疗,外照射方法,应用10Mev以上的高能射线,最好应用四野等中心照射技术,定位时应用小肠造影剂和阴道，直肠标记,子宫内膜癌的放射治疗,照射野上界一般在L5-S1水平，有时达到L4-L5水平,照射野下界一般在闭孔下缘，要包括至少上半部分或2/3阴道,前后野侧界在真骨盆外2cm处,侧野上下界同前后野，侧野前界在耻骨联合处，后界在S2-S3之间,子宫内膜癌的放射治疗,外照射剂量一般45Gy，不加用内照射时，剂量应在50Gy。,照射腹主动脉旁淋巴结时，设计扩大照射野,根据CT来设计照射野，用MLC或不规则挡铅来保护肾。射野上界在T12-L1水平，下界同上,子宫内膜癌的放射治疗,内照射方法:,由于大部分子宫内膜癌单纯手术后的失败部位是阴道残端，因此，腔内照射的范围应当治疗阴道上1/3或1/2，应避免全阴道照射引起并发症（IIIb病人例外）,子宫内膜癌的放射治疗,根据病人阴道情况选择合适的阴道柱状施源器,尽量应用较大直径的施源器，因为小直径的施源器会增加阴道黏膜的表面剂量,有研究表明，与3cm的施源器比较，2cm的施源器应用同样的参考剂量点，阴道边面剂量会增加25%,应用高剂量率照射时建议用低剂量多分次，每周1-2次，每次4-6Gy。参考点在1cm处。,子宫内膜癌的放射治疗,不能手术的内膜癌,单纯根治性放疗或配合以激素治疗，晚期配合以化疗,依据子宫大小，肿瘤病理和病变的扩展情况决定用腔内放疗或加用外照射治疗,MRI和超声能比较好地估价子宫肌层受侵程度,子宫内膜癌的放射治疗,对于年龄较大，病变较早期和所有的G1，G2浅肌层侵犯病灶，建议用单纯腔内放疗,深肌层侵犯，低分化（G3），肿块型子宫病变和疑有宫外侵犯者要加用外照射,外照射治疗技术与术后放疗相似,内照射的方法与治疗宫颈癌和内膜癌术后放疗均不一样,子宫内膜癌的放射治疗,内照射的目的:使整个子宫均得到均匀的高剂量分布,根据子宫的大小和形状选择合适的施源器,一般应用两根有弯度的宫内施源器,参考点的选择目前没有统一标准。一般是根据子宫壁的厚度来确定,子宫内膜癌的放射治疗,恶性程度高的组织学类型,内膜浆液性癌，应给予全腹照射,透明细胞癌，因其并没有明显的上腹部失败的倾向，只主张盆腔放疗,子宫内膜癌的放射治疗,全腹照射:,最好用CT计划设计，有助于确定肾和侧腹膜的位置,全腹照射一般用前后对穿野,上界在右侧膈顶上1cm，通过透视下看膈肌的运动给予适当的边界。下界在闭孔下缘，将阴道上半部或上2/3包括在照射野内,子宫内膜癌的放射治疗,全腹照射:,对于IIIb病人，全部阴道均须在照射野内,侧野在腹膜外1cm处,设计后野肾屏蔽，使其受量在15Gy以下,设计前后野肝屏蔽，使其受量在25.5Gy以下,子宫内膜癌的放射治疗,全腹照射:,总剂量30Gy，每次1.5Gy,缩野使腹主动脉区达到40-45Gy，盆腔达到50Gy,并发症:胃肠道和血象反应，3-4级的胃肠道反应为12%，50%有轻度肝功能损害。,子宫内膜癌的放射治疗,辅助治疗并发症发生率,盆腔放疗+淋巴结清扫 5-12%,盆腔放疗 3-5%,阴道放疗 0-1%,子宫内膜癌的放射治疗,与放疗相关的并发症,GI小肠阻塞,GU膀胱容量减少,负重骨骨折；股骨头坏死,下肢水肿,阴道狭窄，缩短,严重并发症的发生率：1-10%,子宫内膜癌的放射治疗,当结合盆腔放疗时，淋巴结清扫明显增加并发症,无清扫 淋巴结清扫,Stryker等1991 6%14%,Corn等 1994 1%7%,Potish，1990 4%12%,子宫内膜癌的放射治疗,与放疗技术相关的并发症,每天1野,AP/PA技术,剂量大于50Gy,分次剂量,小肠体积,技术 并发症,AP/PA 30%,4野 21%,子宫内膜癌的放射治疗,排除小肠的技术,Opacity bowel,Belly board 病人俯卧,Full膀胱,多野照射,影响预后的因素分析,淋巴管侵犯：,淋巴管受侵的发生率是16-20%,有淋巴管受侵时，淋巴结转移率增加，预后不好,影响预后的因素分析,Creasman等报告有淋巴管受侵时，盆腔和腹主动脉淋巴结转移率分别是27%和19%，而淋巴管未受侵是仅为7%和3%。1期病人有淋巴管受侵时，复发率是44%，无淋巴管受侵时为2%。临床1-2期病人，有淋巴管受侵时5年存活率是61%，无淋巴管受侵是86%,影响预后的因素分析,肿瘤的位置和大小,子宫腔下部的内膜癌淋巴结转移率高，预后不好,肿瘤大，淋巴结转移率高,影响预后的因素分析,有研究表明,对于期病人,肿瘤小于2cm，淋巴结的转移率为6%,大于2cm肿瘤，淋巴结转移率为21%,若病灶累及全内膜，淋巴结转移率为35%。,影响预后的因素分析,生物学标记：,PR受体阳性者，肿瘤大都分化好，淋巴结转移率低，预后好,Her-2/neu基因过度表达则与预后不好有关。生物学标记可以进一步确定病人的危险因素和对治疗的反应，特别是对于较早期的病人，肿瘤标记物研究可以有助于辨认少量的易复发的危险病人而对其进行积极治疗,影响预后的因素分析,治疗因素：,手术的选择和技术是影响预后的因素。术后根据不同分期和病理等选择合适的放疗和其他辅助治疗也是影响预后的因素。合理的放疗技术的应用对于提高局部控制率，减少复发，减少急性反应和晚期并发症是非常重要的,影响预后的因素分析,影响病人预后的因素很多，病人可能同时拥有一种以上危险因素，但很少有病人全部拥有最好的或最不好的预后因素，许多情况下是病人同时拥有危险因素和预后较好的因素，使得判断预后困难。因此应用多因素分析来判断预后是重要的,影响预后的因素分析,Algan 研究：98例病人的预后因素，主要分析肿瘤分化，淋巴结转移，肌层浸润和子宫间质受累,占有0-1因素者，5年存活率是88%,2个因素，5年存活率是76%,3-4因素，5年存活率是60%,影响预后的因素分析,GOG研究分析复发与危险因素的关系,术后病理有腹主动脉淋巴结转移，复发率是40%,有盆腔淋巴结转移复发率是277%,淋巴管受侵，复发率26 5%,腹腔细胞学阳性复发率18 8%,宫颈和附件受侵，复发率分别是16%和14 3%。,影响预后的因素分析,多因素分析显示：,1个因素复发率是20%,2个因素复发率是43%,3个因素复发率是633%。,影响预后的因素分析,进一步分析病变位置显示,当病灶位于宫内时，G3（低分化）是最主要的危险因素,当病灶侵至宫外时，有以上一个危险因素时，复发率是12%，有2个时是18%，有3-4个危险因素时，复发率是45%。,子宫内膜癌的放疗,推荐的辅助治疗,分期 G1 G2 G3,a No No PRT或VB,b No No或VB PRT,c PRT或VB PRT PRT,VB-vaginal brachy PRT-pelvic RT,如果出现LVI，年龄大于60，没有淋巴结清扫，则用PRT,子宫内膜癌的放疗,推荐的辅助治疗,分期 G1 G2 G3,a-小于50%VB VB PRT+/-VB,a大于50%PRT或VB PRT+/-VB PRT+VB,b小于50%PRT/VB PRT/VB PRT/VB,b大于50%PRT/VB PRT/VB PRT/VB,子宫内膜癌的放疗,期子宫内膜癌的治疗选择,受累野照射,扩大野照射,全腹照射,化疗,放化疗结合,激素治疗,外 阴 癌,外阴癌较少见，占妇科恶性肿瘤的4%左右,过去发病年龄多在70-80岁,近年来，年轻人发病率增加。,外 阴 癌,与外阴癌发病相关因素有肥胖，外阴白班，外阴发育不良，HPV感染，免疫抑制等,外阴癌的多发部位是大小阴唇，占75-80%，其次在阴蒂区和会阴区。5%是多中心,外 阴 癌,局部侵犯和淋巴结转移是主要的扩散方式,局部侵犯至阴道，尿道，膀胱，直肠等,腹股沟和盆腔是常见的淋巴结转移部位,晚期有血行转移。,外 阴 癌,病理,外阴癌的90-95%是鳞状细胞癌,基底细胞癌，派杰氏病，汗腺癌，恶性黑色素瘤，前庭大腺癌，尿道旁腺癌,外 阴 癌,FIGO,的分期法。,0期,原位癌，表皮内癌,1期,肿瘤局限于外阴或（和）会阴，肿物直径小于等于,2cm,，无淋巴结转移,2期,肿瘤局限于外阴或（和）会阴，肿物直径大于2cm,外 阴 癌,3期,任何肿瘤大小但侵犯下尿道和,/,或阴道，或肛门，和。或单侧区域淋巴结转移（腹股沟淋巴结阳性）,4a期,肿瘤侵犯上尿道，膀胱粘膜，直肠粘膜，骨盆和或双侧区域淋巴结转移,4b期,任何远处转移，包括盆腔淋巴结转移,外 阴 癌,外阴癌主要以手术为主,放疗是外阴癌的主要辅助治疗方式，对不能手术和不适宜手术的病人可行放疗,化疗仅可作为较晚期或复发的外阴癌的综合治疗手段,外 阴 癌,术前放疗：,对病灶较大，浸润深，累及尿道，肛门的病变，最好行术前放疗，使病变缩小，增加切除机会。,术后放疗：,手术边缘未切干净可行术后放疗，,未作淋巴结清扫或有盆腔淋巴结转移者须照射腹股沟和盆腔,姑息放疗：,主要用于止痛和缓解压迫,组织间插置放疗：,在有条件的情况下进行,外 阴 癌,放疗范围及剂量：,外阴癌放疗须个体化制定剂量方案，主要考虑病变范围和病人对放疗的耐受程度,腹股沟区：直线加速器电子束和低能X射线混合照射,外阴浅表病变：适当能量电子束加补偿物照射,盆腔区：选择高能X射线照射,亚临床病灶：放疗剂量一般50Gy左右，有残存病灶剂量适当加大,外 阴 癌,放疗反应,：,急性反应：外阴水肿，破溃，疼痛等,远期并发症：外阴狭窄，淋巴水肿,子宫肉瘤,子宫肉瘤少见,常见的子宫肉瘤：,子宫平滑肌肉瘤,低度恶性子宫内膜间质肉瘤,高度恶性子宫内膜间质肉瘤,子宫混合性中胚叶肉瘤,子宫肉瘤,多见于绝经前后妇女，临床表现并没有特殊，主要有月经不规律，白带增多，绝经后阴道出血，腹部肿块等,子宫肉瘤的转移途径主要是血行转移，多以肺肝为主。局部浸润也多见,子宫肉瘤,FIGO子宫内膜癌分期：,I期：肿瘤局限于宫体,II期：肿瘤累及宫颈,III期：肿瘤超出宫体，侵犯盆腔,其它脏器 及组织，但限于盆腔,IV期：肿瘤超出盆腔，或有远处转移,子宫肉瘤,手术：主要的治疗手段,放疗：子宫内膜间质肉瘤对放疗相对敏感,其次子宫混合性中胚叶肉瘤,子宫平滑肌肉瘤对放疗的敏感性较差,因此子宫肉瘤一般不用于单纯放疗，主要作为术后辅助治疗或对某些转移部位（如脑，骨，肺等）的姑息治疗,子宫肉瘤,术后放疗：内外照射结合,外照射用10Mev以上的高能X射线，用盆腔四野或两野照射，照射野大小根据病变范围，手术情况和病人耐受程度决定,放疗剂量在50-60Gy或个体化决定,子宫肉瘤,内照射：可在外照射之后进行，也可以在外照射中穿插进行，一般应用高剂量率后装治疗机阴道残端补量，每周1-2次，剂量4-6Gy，参考点1厘米处,阴道癌,阴道癌占妇科恶性肿瘤的1-2%。,由于HPV感染和其它性传播性疾病增加，近年来发病率有增加趋势,阴道癌,90-95%的阴道癌是鳞状细胞癌，其余为透明细胞癌和其它组分或转移癌,阴道癌扩散以局部侵犯和淋巴结转移为主，盆腔和腹股沟是常见的淋巴结转移部位,阴道出血和异常分泌物是阴道癌的主要症状,阴道癌,FIGO分期：,0期：原位癌,I期：肿瘤局限于阴道黏膜,IIa期：肿瘤黏膜下浸润，未到宫旁,IIb期：有宫旁浸润但未达盆壁,III期：肿瘤扩展到盆壁,IVa期：肿瘤侵犯膀胱或直肠黏膜,IVb期：肿瘤转移到真骨盆以外,阴道癌,手术和放疗：,阴道癌的主要治疗方式,阴道癌,原位癌：可行手术加腔内放疗，腔内放疗剂量使阴道黏膜达到60Gy,I期病灶：可单独用腔内放疗或局部手术加放疗，根据病灶大小决定是否加用外照射,阴道癌,II期：应当内外照射结合,外照射剂量为45-50Gy,阴道下1/3病灶应当照射双侧腹股沟和股三角区,一般在外照射20-30Gy时中线屏蔽同时开始加用阴道内照射,阴道癌,阴道透明细胞癌和恶性黑色素瘤：手术为主，放疗辅助。,卵巢癌,卵巢癌是死亡率最高的妇科恶性肿瘤,上皮性卵巢癌是最常见的类型，占80-90%,其它少见类型有卵巢生殖细胞癌和间质肿瘤,在诊断时，70%的卵巢癌均已晚期,卵巢癌,卵巢上皮癌主要分为,浆液性卵巢癌,黏液性卵巢癌,子宫内膜样癌,透明细胞癌,移行细胞癌,未分化癌,混合性上皮癌,卵巢癌,腹胀和盆腔包块是最常见的症状，腹水是常见的体征,CA125是卵巢上皮癌较为敏感的肿瘤标记物，阳性率达80-90%,盆腔超声和腹盆腔CT对诊断和决定治疗有很大意义,卵巢癌,手术和化疗是卵巢癌的主要治疗手段。放射治疗是辅助治疗,对于卵巢无性细胞瘤和颗粒细胞瘤，由于其对放疗敏感，术后可给予放射治疗,对于上皮性卵巢癌，由于对射线敏感性差，且易腹盆腔较广泛侵犯，一般在肿瘤缩小到较小直径时才放疗，或肿瘤化疗效果不佳时辅助治疗,卵巢癌,放疗方式,全腹照射,局部小范围放疗,阴道腔内治疗,卵巢癌,常见放疗部位：,阴道残端,腹主动脉,锁骨上区,北京协和医院放疗科,欢迎到北京协和医院参观！,谢 谢！,