消化内科常用药物小结讲义.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company name,*,Click to edit Master title style,消化内科常用药物小结,消化道解剖,Lower Esophagus Sphincter,下食道括约肌,Pharynx,咽,Esophagus,食道,Stomach,胃,Pancreas,胰腺,Small,Bowel,小肠,Rectum,直肠,Anal,Sphincter,肛门括约肌,Liver,肝脏,Gallbladder,胆囊,Duodenum,十二指肠,Colon,结肠,Appendix,阑尾,Sphincter,of Oddi Oddi,括约肌,Upper Esophagus Sphincter,上食道括约肌,UES,LES,Pylorus,幽门,Company name,1,消化系统疾病常用药物,2,几种常见疾病的药物治疗,3,消化内科,预防性抗生素的应用,Company name,消化系统疾病常用药物,抑酸药,胃肠动力药,胃肠黏膜保护剂,肝脏疾病的药物,保肝药,抗病毒药,降低门脉压力的药物,利胆排石的药物,微生态药物制剂,泻药与止泻药,Company name,常用的抑酸药物,1.,抗胆碱能药,2.,H2,受体拮抗剂,3.,质子泵抑制剂,4.,胃泌素受体抑制剂,Company name,G,H,2,M,PP,H,+,K,+,丙谷胺,雷尼替丁,哌仑西平,PPI,(proton pump inhibitors),抑制胃酸分泌药物的作用机理,壁细胞,Company name,常用,PPIs,（,3,个必须结构基：吡啶环、,SO,基和苯并咪唑环）,PPIs,生物利用度,细胞色素,P450,1,2,3,4,5,奥美拉唑,洛赛克,兰索拉唑,达克普隆,泮托拉唑,泮立苏、韦迪、潘妥洛克,埃索拉唑,耐信,雷贝拉唑,波利特,Company name,PPI,临床应用（根据指导方针的常见指征）,过度使用？,（长期）有力作用能掩盖,胃癌特点而延误诊断,B,E,C,D,A,严重难治性溃疡性食道炎、难治性消化性溃疡,急性胃肠道出血,轻,/,中度食管反流,Zollinger-Ellison,综合征（胃泌素瘤）,联合用药于根除,HP,泮立苏：常规,40mg/,次,ivgtt,bid;,出血,80mg/,次,bid,Company name,PPI,过度使用,1,经济和安全方面的关注,2,延误胃癌诊断,尽管无疑是有效药物,内窥镜检查前,过度使用,用于不符合批准标准的病人,用于“低强度”药物有效的病人,Company name,胃肠动力药物,促动力药,抑制胃肠蠕动药物,消化道运动双向调节药,胃肠动力药,Company name,常用促动力药,甲氧氯普胺（胃复安）,多潘立酮（吗丁啉）,莫沙必利（加斯清）,红霉素和红霉素类似物,胃动素受体激动剂,其它药物无效或耐药的胃轻瘫病人,长期应用致肠道菌群失调、继发霉菌感染。不与西沙比利合用,替加色罗（泽马可）,西沙比利（普瑞博思）：作用于全胃肠道,作用于上胃肠道：功能性消化不良、上腹部不适、餐后饱胀等,作用于下胃肠道：女性便秘型肠易激综合症、恢复结肠的推进性运动,大剂量西沙比利(每天60以上)有延长,QT,间期作用,易致尖端扭转性室速等严重心律失常，应用受限，不少国家已限制该药使用,Company name,消化道运动双向调节药,曲美布丁（舒丽启能）,对消化道运动的兴奋和抑制具有双向调节作用,阻断钙离子通道，抑制钙离子内流，达到抑制细胞收缩，使胃肠平滑肌松弛,抑制细胞膜钾离子通过，产生去极化，提高胃肠平滑肌兴奋性,临床应用：肠易激综合征,(IBS),。主要症状下腹部痉挛性疼痛，腹泻和便秘或两者交替出现,Company name,常用胃肠黏膜保护剂,一.硫糖铝,二.铋剂,枸橼酸铋钾,神经毒性,用药后舌苔变黑、粪便灰黑色,在酸性环境下沉淀，与糖蛋白结合成保护膜。,PPI,强有效的抑酸作用，不宜与铋剂合用。黏膜保护剂选择铝碳酸镁。,三.前列腺素（？）,施维舒（替普瑞酮，组织修复作用）,Company name,病例,（药物性肝损伤）,患者、男、,26,岁，,抗结核药（异烟肼,+,利福平,+,乙胺丁醇,+,吡嗪酰胺）半年以上,患者，男，,62,岁，抗癫痫，卡马西平,+,丙戊酸钠,药物性肝损伤,患者。男，,43,岁，甲亢，,丙基硫氧嘧啶,Company name,保肝药,甲硫氨酸维生素,B1,针（保甲维）,甲硫氨酸和,VitB1,的复方制剂。,甲硫氨酸是人体必需八种氨基酸之一。人体无法合成，必需依靠外源补充。可以促进肝细胞膜磷脂甲基化，减少肝内胆汁淤积，转硫基作用加强。有利于肝细胞恢复正常生理功能，促进黄疸消退和肝功能恢复。通过供给甲基，促进胆碱的合成，促进肝脂肪代谢、保肝及解毒等作用。,维生素,B1,是糖类代谢所必需。,甘草酸苷类制剂（抗炎保肝药）,减轻肝脏炎症。这类药是保肝药的主打品种。安全性高。,甘草甜素减轻炎症，具有类激素样作用，但副作用比激素少。,水钠潴留，故腹水病人不能用。,复方甘草酸单铵针、甘草酸二铵（甘利欣）、甘草甜素（强力宁）、复方甘草甜素,(,甘草酸单铵，甘氨酸，,L-,半胱氨酸复合物,),美能。,Company name,保肝药,复方二氯醋酸二异丙胺针（丹东,80,，甘乐）,调节脂类代谢类,二氯醋酸生成甘氨酸，二异丙胺生成甲硫氨酸。二者均可提供甲基，促进胆碱合成，胆碱与肝脂肪作用，生成卵磷脂，促进肝脂肪分解。,转运肝脂肪：促进脂肪由肝内转运到肝外，减少肝内脂肪聚集。,能降低动脉血中的甘油及游离脂肪酸的浓度，减少肝脏对甘油的吸收。,门东氨酸鸟氨酸针（瑞苷）、门东氨酸钾镁（潘南金）,促进肝代谢解毒类,在体内，门冬氨酸鸟氨酸通过产生两种氨基酸,鸟氨酸和门冬氨酸，作用于两个主要的氨解毒途径,尿素合成和谷酰胺合成。,门冬氨酸,+,钾盐,+,镁盐的混合物。为电解质补充药物，同时，门冬氨酸也参加鸟氨酸循环，促进氨的代谢，使之产生尿素，减低体内氨氮含量，从而可用于肝性脑病的治疗。,Company name,保肝药,还原型谷胱甘肽针（松泰斯、阿拓莫兰）,解毒保肝药,为谷氨酸、胱氨酸和甘氨酸三者构成的三肽化合物，可捕捉体内过氧化物和自由基，加速自由基排泄。对抗氧化剂对巯基的破坏。,多烯磷脂酰胆碱针（易善复）,必需磷脂类，保护肝细胞膜,含磷脂成份，细胞膜的重要组成成分。具有稳定肝细胞膜，促进肝细胞修复的肝细胞治疗剂。,Company name,慢性乙型肝炎的抗,HBV,治疗,一.干扰素,二.核苷类似物,三.免疫调节剂,(一)非特异性免疫调节剂,胸腺肽、胸腺素,1,、左旋咪唑、中药等,(二),HBV,特异性免疫调节剂,Pre-S2,和,S,蛋白疫苗,CTL,多肽疫苗,DNA,疫苗,Company name,IFN,抗,HBV,和抗,HCV,应用要点,HBV,适应症：,ALT,升高（,),和,HBeAg,阳性和,HBV DNA,阳性,（,500,）,IFN,HCV,适应症：,只要,HCV RNA,阳性,PEG-IFN,(+,利巴韦林）,溶血性贫血,Company name,IFN,致血象降低调整或停用标准,中性粒细胞数,NE#=0.7510,9,/L,或,血小板数,=5010,9,/L,需要减量或延长给药间隔,IFN,中性粒细胞数,NE#=0.710,9,/L,或,血小板数,=3010,9,/L,需要停药,Company name,替比夫定和拉米夫定,第,57,届美国肝病年会：,HBeAg,(+),慢性乙肝，,两药治疗后第,1,年和第,2,年,HBV DNA,转阴率,（,60%,、,40%,）（,56%,、,39%,）,HBeAg,(-),慢性乙肝，,两药治疗后第,1,年和第,2,年,HBV DNA,转阴率,（,60%,、,40%,）（,56%,、,39%,）,替比夫定（素比伏）：,应用于抗,HBV,的,拉米夫定变异株,替比夫定,/,拉米夫定,替比夫定,+,阿德福韦,协同效应优于,拉米夫定,+,阿德福韦,Company name,降低门静脉压力药物,药物治疗,具体药物,门静脉高压,各种原因导致肝脏门静脉内压力升高而引起门静脉血流受阻，进而出现食管胃底静脉曲张、呕血和黑便。,收缩和扩张血管药物的联合应用。,收缩：收缩内脏血管，门脉血流降低，门脉阻力升高，门脉总压力减少。,扩张：降低门脉阻力。,收缩血管：垂体后叶素、加压素、生长抑素类（乙己苏、奥曲肽）。,扩张血管：硝酸酯类、,受体阻断剂、,5-,羟色胺阻断剂和钙通道阻滞剂。,Company name,病例,患者、女、宫颈癌放化疗后便血,生长抑素（,14,肽）,3mg+0.9%NaCl 500ml,12h ivgtt,滴速：,15,滴,/min,低血糖：头晕、冒汗,恶心。,吃糖,奥曲肽（,8,肽）,0.3mg,，,im qd,Company name,滴速计算,生长抑素，半衰期,1-2min,，持续静脉滴注。,输液量应调节在：,0.25mg/h,以生长抑素,3mg+500ml,溶媒计算：,现在输液器，,1ml,相当于,22,滴。,3mg/500ml=0.006mg/ml,0.25mg/h/0.006=42ml/h=0.7ml/min=15,滴,/min,Company name,利胆排石的药物,熊去氧胆酸：优思弗,从熊胆中提取出的胆汁酸，促进胆汁分泌、松弛胆总管括约肌，有利于胆汁排出。,溶解胆固醇型结石。,退黄,利胆排石药,胆维他：茴三硫,增强肝脏谷胱甘肽水平，增强肝细胞活力，使胆汁分泌增多，分泌型利胆药。,胆结石：胆固醇结石（,2/3,）和胆色素结石（,1/3),肝脏分泌胆汁,胆囊储存胆汁,肠道、油腻食物,经过胆管,Company name,微生态制剂,人体某些生理条件改变,，食物或药物的影响，,或病原菌感染造成菌群,失调，造成一系列消化,道症状：食欲不振、消,化不良、慢性腹泻、,便秘等。,在正常人肠道中，,存在大量不同种类,细菌，定居在肠粘膜,上，组成肠道菌群。,（,95%,以上有益菌，,有害菌占少数）,两者协调而又互相,制约，形成复杂而,稳定的微生态环境。,批准的有益菌：,乳酸杆菌、双歧杆菌、,粪链球菌、枯草杆菌、肠球菌等,丽珠肠乐,：双歧杆菌,（促进,VitD,吸收、增强,免疫）；,金双歧,：双歧杆菌、乳,酸杆菌、嗜热链球菌,三联活菌片；,妈咪爱,：活性乳酸菌、,粪链球菌、枯草杆菌,以及维生素、锌、钙。,Company name,止泻药,胶体酒石酸铋,（比特诺尔）,阿片类：,洛哌丁胺,（易蒙停）,地芬诺酯,（苯乙哌啶）,山莨菪碱、,阿托品,思密达,（蒙脱石）,饭前服用,止泻药,思密达可能影响其他药物吸收：必须合用时，在服用思密达前,1h,用。,Company name,导泻药,功能性消化不良、,IBS,（便秘型）、,肠系膜动脉综合症等。,1,2,3,4,5,容积性泻剂,植物性的或半合成的纤维素（欧车前子）,盐类泻剂,硫酸镁,刺激性泻剂,酚酞、蓖麻油,中药,大黄、番泻叶（六味能消胶囊）,渗透性泻剂,聚乙二醇（福松）、乳果糖口服液（杜密克）,乳果糖：人工合成的不吸收性双糖，在结肠经细菌作用变成乳酸和醋酸，酸化粪便，抑制肠道产氨，同时使水、电解质保留在肠腔而产生高渗效果。,糖尿病患者慎用。,缓泻剂,聚乙二醇：具有纯渗透作用，不引起结肠胀气、不影响电解质平衡，不含糖分。糖尿病患者亦可用。,Company name,内科及儿科抗菌药物预防应用,（,2005,年中国抗生素应用指南）,1,2,3,4,用于预防一种或两种特定的病原菌入侵体内引起的感染可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵往往无效。,预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药常不能达到目的。,患者原发疾病可以治愈或缓解时，预防用药可能有效。原发疾病不能缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。,对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本做培养同时，首先给予经验治疗。,通常不易常规预防应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,Company name,免疫缺陷的界定,免疫缺陷,先天性,Title,2,后天性,医源性,特异性免疫缺陷：,B/T,(B+T),细胞缺乏症：,非特异性：,吞噬细胞缺陷症；补体系统缺陷症,感染,：,HIV,、风疹、麻疹、巨细胞病毒、严重结核杆菌、麻风杆菌,恶性肿瘤：,特别是淋巴组织癌症,蛋白质丧失、消耗过量或合成不足：,慢性肾小球肾炎、肾病综合症、急慢性消化道疾病、大面积烧伤、烫伤，长期消化不良,长期应用免疫抑制剂、细胞毒药物和某些抗生素，大剂量肾上腺皮质激素长期应用,癌症患者放射线损伤（放疗）,Company name,病例,（免疫缺陷的抗生素预防性应用）,患者、男、,55,岁，,食管癌放疗后并多发转移,后期两肺间质性肺炎，双侧胸腔积液,放疗后：,0.9%NaCl,注射液,500ml+,左氧氟沙星针,0.6g,，,ivgtt,，,qd,；,奥硝唑,NaCl,针,1000mg/200ml,，,ivgtt,，,qd,伽马刀放射线食管部放疗,放疗后体温,中度热：,37.238.4,Company name,上消化道出血时需要预防性应用抗菌药物,入院后形成感染的增加,到,50%,，在入院,14,天内,感染的发生率为：,35%66%,。,大约,20%,的肝硬化上,消化道出血的入院患,者存在感染。,预防并发症,感染,在入院的,7,天内，感染与,出血控制失败、早期再,出血及早期死亡存在,相关性。,Company name,出血后短期预防性应用抗生素,能有效控制感染、降低死亡率和再出血率,Company name,预防性抗生素：,有上消化道出血的肝硬化患者，预防性抗生素是治疗不可或缺的组成部分，应该从住院时即开始。,细菌感染以革兰阴性杆菌或球菌引起的泌尿道、呼吸道感染和自发性腹膜炎等最常见。大多数患者推荐口服喹诺酮类药物。,喹诺酮类耐药菌感染发病率高的医院里，以及既往使用喹诺酮类药物预防性治疗的患者，应考虑静脉注射头孢曲松。,Company name,腹水患者的预防性抗生素应用,漏出液 渗出液,原因 非炎症 炎症、肿瘤、理化因素,外观 淡黄浆液 脓性、血性、乳糜,透明度 透明或微混 大多混浊,比重 ,1.018,1.018,Rivalta,阴性 阳性,凝固性 不自凝 自凝,渗出液与漏出液的鉴别要点,Company name,漏出液 渗出液,蛋白总量 ,25g/L,25g/L,有核细胞记数 ,10010,6,/L,500 10,6,/L,有核细胞分类 淋巴、间皮细胞 中性、淋巴细胞,细菌检查 无 有,当腹水为炎性渗出液时，为防止自发性腹膜炎的发生，预防性应用抗菌药药物：左氧氟沙星,+,奥硝唑，,ivgtt?,（自发性腹膜炎腹水培养病原菌主要是源于肠道的革兰阴性杆菌，特别是大肠埃希菌。革兰阳性球菌，特别是葡萄球菌在住院患者中越来越多地被分离出来。厌氧菌和微厌氧菌较为罕见。）,预防对象：曾发生过自发性细菌性腹膜炎的患者；肝硬化腹水患者腹水蛋白浓度,10.0g/L;,合并消化道出血；体内有其他部位感染。,Company name,Thank You!,