新生儿颅内出血.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,新生儿颅内出血,2008-4-1,2,儿科护理学,新生儿与新生儿疾病 儿科护理学,新生儿与新生儿疾病 儿科护理学,新生儿与新生儿疾病,新生儿颅内出血,Intracranial hemorrhage of the newborn,教学目标,掌握,ICH,的病因、临床表现及护理,了解,ICH,的发病机理,新生儿颅内出血,Intracranial Hemorrhage of the Newborn,新生儿颅内出血是新生而期常见的一种脑损伤，由,产伤,和,缺氧,引起，预后较差，病死率高，存活者常留有神经系统后遗症。,5,病因,早产,缺氧,外伤：足月儿多见，脑血管破裂,其他,:,医源性,胚胎生发层基质（,GM,）,早产儿在脑室周围的室管膜下存留有胚胎生发层基质，是一种未成熟的毛细血管网，其血管壁仅,有一层内皮细胞，缺少胶原和弹力纤维支撑。,当动脉压突然升高时可导致毛细血管破裂引起室管膜下出血。,32,周,GM,层逐步退化，形成神经胶质细胞。,病因,胚胎生发层基质示意图（水平面,）,尾状核头部,尾状核尾部,内囊,丘脑,侧脑室前角,侧脑室后角,胚胎生发层基质,病因,早产,32W,早产儿,胚胎生发基质,未成熟,毛细血管网,血管壁仅有,一层内皮细胞,缺少胶原和,弹力纤维支撑,缺 氧,出 血,小静脉系统,易发生血流,动力学变化,血管壁破裂,室管膜下出血,脑室周围白质出血,脑室出血,血液外渗,毛细血管破裂,穿破室管膜,动脉压,呈“,U”,字形走向汇于,Galen,静脉,发病机制,早产儿颅内出血,-,-,生发基质,-,脑室内出血,(GMH-IVH),发病机制,缺 氧 窒 息,窒息缺氧,血管内压增加,低氧血症、高碳酸血症,脑内毛细血管,缺血性,损伤出血,脑内毛细血管破裂,出血,动脉压,压力被动性血流,脑静脉血管破裂出血,静脉淤滞、血栓形成,脑血管扩张,动脉压,发病机制,产伤,胎儿头部过分受压,机械性损伤,发病机制,胎儿头部,过分受压,胎儿过大,产程延长,胎位不正,发病机制,胎头吸引,臀牵引,急 产,机制性损伤,天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂,硬脑膜下出血,产钳助产,发病机制,医源性,频繁操作（头皮静脉穿刺、加压给氧、吸,痰、气管插管、机械通气时呼吸机参数设,置不当等）,输入高渗溶液（碳酸氢钠、葡萄糖等）,新生儿凝血功能不足、肝功能不成熟、,或患其他出血性疾病,母患原发性血小板性紫癜,其 它,发病机制,主要与出血部位和出血量有关，轻者可无症状，大量出血者可在短期内死亡。,临床表现,多数患儿先出现兴奋症状然后转为抑制。,如果开始表现抑制症状者病情多危重，易留有后遗症，如智力低下、瘫痪、癫痫等。,产伤引起者多见于足月儿，以兴奋症状为主，而缺氧引起者多见于早产儿，临床表现不典型，常表现为抑制症状，也可缺乏明显症状,。,临床表现,常见症状与体征,意识障碍,先兴奋（烦躁不安、易激若）后抑制（嗜睡、昏迷）,颅内高压,骨缝裂开、囟门凸起,、,呕吐、脑性尖叫、角弓反张、抽搐,呼吸障碍,增快或减慢，不规则或呼吸暂停,肌张力,早期增高，以后减低或消失,眼征,（凝视）斜视、眼球震颤、对光反射迟钝,无原因可解释的黄疸和贫血,辅助检查,脑脊液检查如发现为均匀血性和皱缩细胞，常为珠网膜下腔出血。,CT,和,B,超扫描等可提供出血部位和范围，有助于判断预后。,脑室周围,-,脑室内出血,原发性蛛网膜下腔出血,硬脑膜下出血,小脑出血,脑实质出血,分类,脑室周围,-,脑室内出血,PVH-IVH,Periventricular-Intraventricular Haemorrhage,头颅影像学（,B,超和,CT,）检查分为级,级 室管膜下出血,级 脑室内出血，无脑室扩大,级 脑室内出血伴脑室扩大,级 脑室内出血伴脑实质出血,脑室内出血分级示意图（水平面,）,级,级,级,级,多见于早产儿,是引起早产儿死亡的主要原因之一,生后24,h,内或3天内出现,抑制状态,(智障、脑瘫)、主要见于胎龄小于32周、体重低于1500,g,的早产儿,预后,级,级出血绝大部分存活、预后好,级,级出血者,50%,以上死亡，幸存者,半数以上遗留神经系统后遗症,临床特点,原发性蛛网膜下腔出血,SAH,Primary Subarachoid Haemorrhage,蛛网膜下腔（箭头所示）,是新生儿常见的出血类型,病因,主要为缺氧、酸中毒、产伤,典型病例,生后第,2,天发生惊厥，但发作间歇表现正常,少数大量出血短期内死亡,预后,大多出血量少，无临床症状，预后良好,后遗症交通性或阻塞性脑积水,临床特点,硬脑膜下出血,SDH,Subdural Hemorrhage,由产伤引起多见于足月巨大儿,硬脑膜下腔（黑箭头所示）,临床特点,出血量少,无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下积液,出血量多,出生,24,小时后出现惊厥、偏瘫、斜视和,偏瘫,严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂,出生后数小时死亡,小脑出血,CH,Cerebellar Hemorrhage,多见于胎龄小于32周、或有产伤史的足月儿,。严重者除一般神经系统症状外主要表现为脑干症状，如频繁呼吸暂停、心动过缓等，可在短时间内死亡。预后较差，尤其是早产儿,临床特点,支持疗法,1,、保持患儿安静，尽可能避免搬动,及刺激性操作,2,、维持正常的,PaO,2,、,PaCO,2,、,PH,渗透压及灌注压,治疗,维生素,K,1,5mg/d,止血敏,0.125/d,新鲜冰冻血浆,止 血,治疗,控制惊厥,首选苯巴比妥钠,安定,降低颅内压,速尿,小剂量甘露醇,治疗,脑积水,减少脑脊液,乙酰唑胺,梗阻性脑积水,脑室,-,腹腔分流术,治疗,Prognosis,（,预后,）,预后较好者,：足月儿、急性缺氧、,20,分钟,Apgar,评分正常、小量蛛网膜下腔出血。,预后不良者,：早产儿或小于胎龄儿、慢性缺氧、,20,分钟,Apgar,评分过低、大量脑室内出血伴脑室扩大、顶枕部脑实质出血。,后遗症：,脑瘫、癫痫、智力低下、视力或听力障碍、共济失调。,预防,（一）加强,孕妇保健工作,，及时发现高危妊娠，预防早产，提高产科技术，减少难产所致产伤和窒息。,（二）预防医源性颅内出血。,（三）预防脑血流动力学紊乱，防止突然和（或）持续的脑血流过高，如高碳酸血症，高血压，迅速扩容时等。,案例,足月臀位产新生儿,生后第二天突然抽搐、烦躁不安、尖叫、拒食。入院查体：,T 36.3，P 140,次/分，,R 45,次/分，前囟饱满,肌张力高，尖叫。双眼凝视,肢体抖动,唇微绀，心率140次/分，肺未闻罗音，腹软，肝右肋下1。化验：,WBC 1010,9,/L，N 0.65。,血钙2.2,mmol/L。,（1）,最可能的诊断,（2）治疗原则及护理措施,36,1.,健康史,2.,身体状况,3.,辅助检查,4.,心理社会状况,【,护理评估,】,案例,足月,臀位,产新生儿,生后第,二,天突然,抽搐,、,烦躁不安、尖叫、拒食,。入院查体：,T 36.3，P 140,次/分，,R 45,次/分，,前囟饱满,肌张力高，尖叫。双眼凝视,肢体抖动,唇微绀,，心率140次/分，肺未闻罗音，腹软，肝右肋下1。化验：,WBC 1010,9,/L，N 0.65。,血钙2.2,mmol/L。,（1）,最可能的诊断,（2）治疗原则及护理措施,【,常见护理诊断,】,潜在并发症,颅内高压症,低效性呼吸形态,（,ineffective breathing pattern),与呼吸中枢受抑制有关,体温调节无效,（,ineffective thermoregulation,）与感染、体温调节中枢受损有关。,有窒息的危险,与惊厥、昏迷有关。,婴儿喂养困难,与颅内出血、中枢神经受损有关,【,护理措施,】,1,、,严密观察病情，降低颅内压,注意生命体征改变，如意识、眼征、囱门张力、呼吸、肌张力和瞳孔变化。仔细耐心观察惊厥发生时间、部位，避免漏诊。,保持绝对静卧 为防止加重出血和减轻脑水肿，将头肩部抬高,15-30,度，侧卧位，尽量少搬动，喂奶时不能抱喂。减少噪声,，一切必要的治疗、护理操作要轻、稳、准，尽量减少对患儿移动和刺激，静脉穿刺最好用留置针保留，,减少反复穿刺，避免头皮穿刺,，以防止加重颅内出血。,【,护理措施,】,2.,保持呼吸道通畅，维持正常呼吸形态,及时清除呼吸道分泌物，避免物品压迫胸部，影响呼吸。,合理用氧 根据缺氧程度给予用氧，病情好转及时停用。给氧可减轻颅内出血。,3,合理喂养,病重者喂乳时间延至生后,72,小时，禁食期间按医嘱静脉输液，,输液速度宜慢,，并在,24,小时内均匀输入，因快速扩容可增加脑血管压力，使缺氧状态下扩张的血管破裂而加重出血。,根据病情选择鼻饲或吮奶喂养，保证热量供给。,【,护理措施,】,4.,维持体温稳定,体温过高时应予物理降温，体温过低时用远红外辐射床、暖箱或热水袋保暖。,【,护理措施,】,5.,健康教育,向家长讲解本病的严重性、预后及可能出现的后遗症，并给予心理上的安慰，减轻他们的焦虑、悲伤；,建议家长尽早进行新生儿行为测定，早期发现脑损伤引起的异常；,及早进行功能锻炼和智能开发，可减轻后遗症症状，教会家长对患儿进行功能训练，增强战胜疾病的自信心。,【,护理措施,】,思考题,早产儿生后,1,天，有窒息史，患儿烦躁不安，突然高声尖叫，拒乳，呕吐，肢体痉挛，前囟紧张饱满，,36,小时后变为嗜睡、肌肉松弛，体温与血象正常。,（,1,）该患儿最可能的医疗诊断是什么？,（,2,）写出主要的护理问题和护理措施。,对新生儿颅内出血的护理，下列哪项是错误的,A.,保持安静，避免各种惊扰,B.,头肩部抬高,15,30,，以减轻脑水肿,C.,注意保暖，必要时给氧,D.,经常翻身，防止肺部淤血,E.,喂乳时应卧在床上，不要抱起患儿,下列哪项不是新生儿颅内出血的抑制状态,A,昏迷,B,肌张力低下,C,嗜睡,D,脑性尖叫,E moro reflex,消失,谢谢,