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支气管扩张的外科治疗,概况,定义：由于支气管及其周围肺组织的炎症损坏管壁使支气管变形及持久扩张。,流行病学特点,起病多在儿童或青年；,发病率约,0.1%-0.2%,；,随抗生素广泛应用，死亡年龄已推至,55,岁。,病因,先天性：支气管先天发育不良呈囊状；,继发性：支气管,-,肺脏反复感染和支气管阻塞,1.,感染：如麻疹性肺炎、百日咳、革兰氏阴性菌感染；,2.,长期接触腐蚀气体所致气道持久性损伤；,3.,支气管周围纤维增生广泛胸膜增厚肺不张等造成牵拉；,4.,支气管腔外肿瘤、肿大淋巴结压迫、支气管内膜结核引起肉芽肿疤痕性狭窄、支气管内异物。,临床表现,症状,咳痰、咯血、反复肺部感染,慢性咳嗽与体位有关,粘液状或黄绿色脓性痰,分层现象：上层泡末，中层浑浊黏液，下层坏死物质,反复咯血与感染有关,发热乏力消瘦贫血,临床表现,查体,早期可无明显体症,固定性湿性罗音，有时可闻及哮鸣音,杵状指（趾）,X-ray,CT,CT,支气管造影,手术适应症,病变局限于一段、一叶或多段者，可作肺段或肺叶切除术；,病变若侵犯一侧多叶甚至全肺，可作多叶或全肺切除术；,双侧病变，可作病重单侧肺段或肺叶切除术。,手术适应症,双侧病变，病变范围总肺容量不超过,50%,，切,除后不致严重影响呼吸功能者，可行一期或分期双侧手术；,双侧病变范围广泛，一般不宜作手术治疗。,手术禁忌证,一般情况差，心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术者；,病变范围广泛，术后可能严重影响呼吸功能者；,合并肺气肿、哮喘或肺源性心脏病者。,术前准备,胸部,HRCT,痰培养,+,药敏,肺功能,超声心动图,抗感染、减少痰量,（,40,岁多见,。,病 因,不完全明确。长期吸烟，石棉、铬、镍、铜、放射性物质，城市多于农村。,免疫状态、遗传因素、,P53,、,nm23-H1,基因突变。,病 理,（一）大体分型,中心型肺癌,起源于主支气管、叶支气管及肺段支气管,位置靠近肺门,周围型肺癌,起源于肺段以下支气管,在肺的周围部分,病 理,（二）组织学分型,1,鳞状细胞癌：多见,，约,50%,，常为中心型,2,腺 癌：常为周围型,3,小细胞肺癌：大多为中心型，预后最差,4,大细胞肺癌：预后较差,鳞状细胞癌,约占,50,50,岁,多见男性,源于,较大支气管,常为中央型肺癌,生长速度较慢,放,/,化疗较敏感。,先经淋巴转移，血行转移发生较晚,小细胞癌,发病率仅次于鳞癌,多见男性,年龄较轻,源于较大支气管,中央型肺癌,未分化癌恶性度高,较早淋巴,/,血行转移,对,/,化学疗法较敏感,预后最差,腺 癌,多源于较小的支气管粘膜上皮,周围型肺癌,发病率有升高趋势,女性多见,早期无明显临床症状,生长较慢,早期血行转移,淋巴转移则发生较晚,大细胞癌,少见,预后很差,肺癌分型的临床病理特点,鳞状细胞癌,腺 癌,大细胞癌,小细胞癌,年 龄,老年多见,性 别,男性多见,女性多见,男性多见,部 位,中心型,周围型,中心型,中心型,转 移,较晚，,淋巴为主,较早，,血行转移,血行转移,早，,血行转移,恶性度,低,中等,高,高,放化疗效,敏感,不敏感,敏感,病 理,（三）,转移：,直接扩散：空洞、周围器官；,淋巴结转移：常见；,血行转移：晚期表现；,病 理,（四）转移规律：,1,，鳞癌肺门，纵隔淋巴，肝，肾,2,，未分化癌，大细胞癌，腺癌血行至脑，肝，肺，,骨，肾上腺,3,，大多数肺癌淋巴血行同时转移,临床表现,早期：,周围型,多无症状,中心型,刺激性咳嗽、反复肺内 感染、咯痰带血,临床表现,晚期症状及体征：,膈肌麻痹 声嘶,上腔静脉综合症 持续剧烈胸痛,恶性胸腔积液 吞咽困难,Horners,综合征,锁骨上淋巴结转移等其它转移征象,上腔静脉综合症和,Pancoast,肿瘤,临床表现,非转移性全身性症状,肺外症状,常用诊断方法,X,线（胸透、胸片、胸,CT,、,MRI,）,痰检,纤支镜检查,纵隔镜检查,正电子发射断层扫描,(PET),经皮肺穿,转移病灶活组织检查,胸水检查,血清标记物,剖胸探查,右上叶肺癌伴肺不张,周围型肺癌周边毛刺,右下叶周围型肺癌并肺门淋巴结肿大,中心型肺癌,周围型肺癌,纤支镜,核素扫描,TNM,分期,原发肿瘤（,T,）,Tx,：分泌物查到恶性细胞而影像学或支气管镜未见病灶；,Tis,：原位癌,T1,：肿瘤,3.0cm,，局限于脏层胸膜内，未侵及叶支气管；,T2,：肿瘤,3.0cm,，或侵犯脏层胸膜,/,肺不张,/,侵犯肺门等；,T3,：任何大小肿瘤直接侵犯到胸壁、膈肌；,T4,：任何大小的肿瘤侵及纵隔或心脏,/,血管,/,气管,/,食管,/,椎体,/,隆突,/,恶性胸水。,TNM,分期,淋巴结转移（,N,）,N0,：无区域淋巴结转移；,PN0,：手术摘除,6,枚以上病理无转移；,N1,：支气管周围淋巴结或同侧肺门淋巴结或肺内淋巴结转移，包括直接侵犯；,N2,：同侧纵隔淋巴结、或隆突下淋巴结转移；,N3,：对侧纵隔淋巴结、对侧肺门淋巴结转移，斜角肌或锁骨上淋巴结转移。,TNM,分期,远处,转移（,M,）,M0,：无（已知的）远处转移；,M1,：有远处转移，并标明其部位。,肺癌,TNM,分期（,1997 UICC),0,期,TisN0M0,A,期,T1N0M0,B,期,T2N0M0,A,期,T1N1M0,B,期,T2N1M0,T3N0M0,A,期,T3 N1M0,T1-3N2M0,B,期,T4,任何,N M0,任何,T N3 M0,期 任何,T,任何,N M1,鉴别诊断,中心型肺癌,肺门结核、支气,管内膜结核,肺炎,纵隔淋巴肉瘤,周围型肺癌,结核球、粟粒性,肺结核,肺脓肿,肺部良性肿瘤,鉴别诊断,-,结核病,1.,球形肺结核（结核球）,周围型肺癌易误诊为球型结核病灶（俗称结核瘤）,结核性球形灶,40,岁以下、少见痰带血、痰中结核菌、体积较小，可见钙化，增长慢，中心空洞光滑,外围肺癌,40,岁以上、痰带血多见、痰中癌细胞、肿物结节状，有毛刺及胸膜皱缩，生长较快。,2.,浸润型肺结核,外围腺癌早期表现为小片浸润或索条，应反复查痰脱落细胞学，试行抗痨治疗。,鉴别诊断,-,结核病,3.,肺门淋巴结结核,中心型肺癌及纵隔淋巴结转移相多见咯血及肺不张改变,4.,粟粒型肺结核,弥漫型肺泡细胞癌痰中较易找到癌细胞,粟粒肺结核全身中毒症状重，抗痨治疗缓解,5,.,肺结核合并肺癌,并不少见的,抗结核有病灶吸收而另外病灶继续增长恶化时，高度警惕,鉴别诊断,-,肺内感染性疾病,1.,肺炎,肺癌阻塞性肺炎,单纯肺炎,/,肺脓肿；,均发热、咳嗽、黄痰、大咯血；,肺癌,同一部位反复炎症,影像学狭窄截断,鉴别诊断,-,肺内感染性疾病,2.,中叶综合征,中叶不张有慢性炎症或伴有支气管扩张；,多年轻人且病史长者；,原因：中叶支气管周围淋巴结因炎性肿大通气受阻；,不张肺内炎症有反复，间歇发热，黄痰或咯血；,如年老病史短，肺门结节影应怀疑肺癌，需进一步检查确诊。,治 疗,外科手术治疗,放射治疗,化学药物治疗,免疫治疗,外科手术治疗为主的综合治疗。,除,b,及,期外，应以手术治疗或争取手术治疗为主导,。,一 肺癌的基础知识,肺癌的治疗手段,手术治疗,放射治疗（放疗）,化学药物治疗（化疗）,靶向治疗,姑息治疗,/,对症治疗,治 疗,依期别、组织类型，酌加放疗、化疗和免疫治疗；,小细胞肺癌的治疗方案有待临床修正完善；,术后生存期国内报道,三年生存率为,40,60,五年生存率为,22,9,44,3,手术死亡率在,3,以下,治 疗,1,、手术治疗,目的：,彻底切除原发灶，清除所属淋巴结，,最大保留肺功能。,常用术式：,肺叶切除：标准术式,全肺切除,袖式肺叶切除,扩大切除术：包括上腔静脉、部分心房、隆突、,主动脉等,局部切除：肺功能差者,手术适应症,临床分期：,、,期及,a,期的非小细胞肺癌。肿瘤,仅侵及,纵隔、心包、胸膜、胸壁及接近隆突；,淋巴结,上限为,N2,，仅同侧纵隔内有转移淋巴结；,M,为，尚无远处转移。,局限期小细胞肺癌。如术中发现,N2,病变，也可争取作根治性切除。,对尚未定性的小结节影，即使观察,1,年以上，如影象诊断偏向于肺癌，也应积极手术探查，术中冰冻确定术式。,对肺癌并发孤立转移病例，应先处理 转移灶再行肺原发病灶手术，身体情况允许也可同时进行。,手术方式,1.,常规肺叶切除,肺叶切除加肺门、纵隔淋巴结廓清术是当前肺癌外科最常用的术式，约占肺切除总数的,60%-70%,。,手术方式,2.,全肺切除,由于,期肺癌和中心型肺癌在临床上仍占较大比例，目前,全肺切除,术还是肺癌外科治疗的主要方式。占肺切除总数的，居第二位。,手术方式,3,.,支气管袖式成型肺叶切除,袖式成型肺叶切除,治疗肺癌的术式自,Price Thomas,于,1956,年最早报道以来,目前以在肺外科领域被广泛应用,取得了满意的临床效果。,优点,不能接受全肺切除且心肺功能损害的 肺癌患者，或肺功不良的高龄患者得以手术治疗，从而扩大了手术适应证，提高了手术安全性，降低了手术死亡率；,部分中心型肺癌病例获得与全肺切除同等的肿瘤切除彻底性，并能最大限度地保留同侧正常肺组织，,5,年生存率明显优于全肺切除术；,近年来发病率逐年上升的第二原发性肺癌，双侧肺癌和肺转移癌的患者提供了再次手术的机会,手术时支气管残端病理检查应列为常规，以确保肿瘤切除彻底和预防术后吻合口复发。必要时增加支气管切除长度，行肺段支气管成型或隆突成型术。,手术方式,4.,肺癌的扩大切除,在以肺叶切除为主的基础上，施行受侵组织和器官的扩大切除。,手术方式,5.,肺局部切除（楔型肺切除术）,只限于早期周围型肺癌，或因心肺功能不全难以耐受常规肺叶切除的病例，手术应严格遵循无癌操作原则，术中应常规行胸腔淋巴结廓清术。,传统开胸手术,1,2,、胸腔镜手术在非小细胞肺癌中的应用,1,）胸腔镜辅助小切口,2,）全腔镜手术,全腔镜下肺叶切除,治 疗,手术禁忌症：,胸外淋巴结转移,远处转移,广泛肺门纵隔淋巴结转移无法清除者,严重侵犯周围器官及组织、估计切除困,难者,心肺肝肾等功能严重障碍,治 疗,2,、放射治疗,术前放疗,术后放疗,姑息性放疗,3,、化学治疗,顺铂、长春瑞滨、吉西他滨、紫杉醇、培美曲塞等,治 疗,4,、免疫治疗,特异：自体瘤苗、,LAK,、白介素、,肿瘤坏死因子,非特异：卡介苗、高聚金葡素、,干扰素等,我国目前肺癌的就诊情况是，约,4/5,的病例因为种种原因不适合手术。多数是病程偏晚，已有广泛的局部侵犯或远处转移。还有部分患者伴有严重合并症，身体素质低下，不能胜任手术的打击。仅约,20%,的病例进入手术，而手术的远期生存率最好的也不过是,30,40%,。换言之，全部病例只有不到,10%,经过手术治疗而受益。,典型病例,患者，男性，,63,岁，反复咳嗽、咳痰伴痰中带血丝,1,个月余；多次就诊当地医院给以抗感染、镇咳等治疗无改善；查体：右上肺可闻及散在湿罗音。我院胸片及胸部,CT,提示右肺门占位。,患者，女性，,40,岁，体检胸片发现右肺阴影,1,周；查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。胸部,CT,提示右肺中叶周围型占位性病变。,讨论,临床表现特点,可能的诊断,选择辅助检查,进一步治疗,讨论,怎样估计肺癌手术切除的可能性,约,15%20%,的病例在剖胸探查时发现肿瘤无法切除，主要原因：,1.,脏层及壁层胸闷有广泛的转移癌或转移灶，,2.,肿瘤直径侵犯邻近的重要器官或结构，,3.,肿瘤实际侵犯的范围超过术前估计的范围。,尽量减少单纯剖胸探查手术：,1.,术前要仔细分析肺癌病人的各种影像学资料，,2.,胸部,X,线透视下如发现纵膈、肺门以及肿块已经固定，,3.,肺癌的细胞学类型和部位对术前判断肿瘤切除的可能性亦有帮助，,4.,病人有胸背部疼痛症状，短期内体重明显减轻，乏力、声嘶、贫血等。,讨论,怎样确定肺癌的手术切除范围,多采用肺叶切除术或袖式肺叶切除术,优点：,1.,保留较多健康的肺组织，对呼吸功能的影响小，术后恢复快；,2.,肺叶切除术后的手术创伤和危险小，术后并发症少；,3.,肺叶切除术后肿瘤复发，还有再次接受手术治疗的机会。,谢谢！,