山西省医保中心(医学PPT课件).pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,支付方式改革助力,县乡一体化,201,7,年,9,月,山西省医疗保险管理服务中心,目 录,CONTENT,2,医保配套一体化的做法,3,医疗集团面临的机遇与挑战,1,政策文件背景,目录,5,要求,4,预期的效果,政策文件背景,推进医保支付制度改革,。,采用“总额管理、结余留用、合理超支分担”的原则，建立按病种付费、按人头付费、按服务项目付费相结合的复合式医保总额预付管理制度。,全面推开县乡医疗卫生机构一体化改革,山西省深化医改领导小组,关于全面推开县乡医疗卫生机构一体化改革的指导意见,（,2017,年,6,月出台）,建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制、“结余留用、合理超支分担”的激励和分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变,。,2017,年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。,进一步加强医保基金总额预算，全面推行以按病种付费为主的多元医保支付方式,国办,2017,年,55,号,文,关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见,（,2017,年,6,月发文,）,政策文件背景,楼阳生省长强调要完善医保体系，尽快落实医保总额打包付费,。,要科学制定医疗集团绩效考核办法，突出医疗质量、费用控制、医德医风和群众满意度等考核指标。以考核促进医疗卫生工作重心下移和优质资源下沉，真正让群众在家门口就看得上病、看得起病、看得好病。,省政府召开全面推行县乡医疗卫生机构一体化改革电视电话会议,（,2017,年,8,月,15,日）,目 录,CONTENT,2,医保配套一体化具体做法,3,相关主体的权利与义务,1,政策文件出台背景,目录,5,要求,4,预期效果,医保配套一体化的具体做法,科学测算、协商谈判的,总额,预算机制,结余留用，合理超支分担的,激励、风险共担机制,实行医保资金“集团直接管理、经办机构监管”的,双重管理机制,在全省范围内全面实施对县级医疗集团的医保基金总额预算，打包 付费，实现医保、医疗联动。,打包付费、年初预拨的医保,基金拨付机制,相关部门各司其职、通力配合的,联动机制,一、总额预算、打包付费医疗集团具备的条件：,已,完成法人登记、具备独立法人资格,。,对,集团内各医疗机构人员、资金、医疗服务等实行统一管理,。,实,行医保业务统一管理，对集团内各医疗机构有完善的医保,业 务,管理、监督和考核办法，配备与业务规模相适应的专职机构和工作人员,。,信息系统,统一管理，具备与医保经办机构联网的软硬件条件，能够将医疗费用、诊疗服务等数据信息按不同医疗机构统一上传医保经办机构。,二,、总额的科学测算,基本原则,：以收定支，,收支平衡，略有结余,总额,预算的支付范围：职工、城乡居民基本医疗保险，服务内容,包括 门诊,、住院,预算,总额,=,门诊统筹总额,+,住院总额,总额,预算依据：,医,保基金收支总预算、县域内其他医疗机构及县域外就医费用比重。,门诊,统筹,总额考虑因素：门诊,统筹人均,标准、签约人数，,考虑签约人数的变化、服务量的合理增加给予适当的浮动调整；,住院费,用,总额考虑因素：县,乡两级医疗机构的服务能力、服务,特色、各级各类医疗机构分级诊疗病种开展情况、按床日付费开展情况。,总额预算核心指标：上年度（或近三年）住院,人次、次均费用,，及近三年住院人次的,平均,增长率、次均费用,的自然、合理,增长率（,和居民消费价格增长指数相匹配,）。,总额,预算,与其它付,费方式的关系：总额预算体现的是医保经办机构与医疗集团的总体预算额度，集团内部可依据各医疗集团的特色，积极推动按床日、按病种、按疾病分组等支付管理的方式，引导集团内各医疗机构提升服务效率、控制费用不合理增长，在合理服务的前提下、将集团利益最大化。,总额预算体系,预算总额,住院服务,门诊服务,门诊统筹,住院服务,医疗集团,医疗机构,A,医疗机构,B,医疗机构,C,住院服务,门诊服务,核定标准,签约人数,历史次均费用,历史住院人次,按床日,按病种,按床日,三、预拨制度,基本原则,：年初预拨，按月结算，年终,清算,拨付对象：医疗集团（一个改变）,预,拨额度：预算总额的,90%,分解到月，每年,1,月初向医疗集团预拨,1,个月费用；次月拨付额度由医疗集团所申报的上月医疗费用决定，医疗费用低于预拨额度，次月按上月发生额拨付，超出预拨额度，按预拨额度拨付，其余部分年终清算。,医,保若审核发现集团内任何医疗机构存在严重错误和管理漏洞时，需暂停拨付。,四、结余留用，合理超支分担的清算机制,年终,清算与服务量、服务质量、,医保考核,相挂钩。,医疗,集团在年底足额完成年初确定服务量，且考核达标的，因加强管理、提升效率结余的资金，集团留用,；,对于留用金额部分可用于医务人员的绩效奖励。,因,合理原因超支的费用，可依据医保和集团协议商定的分担机制进行分担。分担机制一方面可降低集团改革风险，另一方面也促使医疗机构自觉控制不合理的费用增长。,五、医保、集团双重机制管理机制,医,保总额预算，预拨集团，向集团购买医疗服务,。并考核、监管集 团及各机构的医疗服务质量。,医疗,集团负责集中管理医保基金，在集团内各机构调剂、共享。,医疗,集团要负责医保基金的合理、高效使用。需将基金管理与业务相结合，合理安排基金分配使用，提升服务效率，充分调动各医疗机构，为参保人提供合理、足量的服务。调动医务人员参与医疗费用的不合理增长，增加医疗集团合理留用金额。,六、医保、集团各司其职、注重协商、高效联动,目 录,CONTENT,2,医保配套一体化具体做法,3,相关主体的权利与义务,1,政策文件出台背景,目录,4,预期效果,医疗集团,医保（参保人）,医疗机构,监管,服务,付费、监管,服务,费用分配、监管,服务,相关主体间的相互关系,相关主体的权利与义务,一、医保经办机构的权利与义务,（一）权利,作为,付费方，代表参保人向医疗集团购买医疗服务，主导打包总额的预算；,监督,医保基金的合理、有效使用；,监督,医疗机构向参保人提供合理、优质的医疗服务。,（二）义务,按,协议约定向医疗集团支付医保,基金,二、医疗集团的权利与义务,（一）权利,结合,专业需求（机构发展需求）合理分配医保基金，提升医保 基金,的利用效率；,调配,医保医师在集团内自由流动，充分盘活基层医疗机构，提升基层服务能力。,（二）义务,核心,任务：要对各机构进行监督、管理、指导、考核，确保各 机构高效运行、所有服务对象得到优质服务、医保基金得以高效使用。,促进,“基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊”,的分级诊疗制度完善，解决参保人“看病难、看病贵”的问题,。,调动,医务人员积极性，推动家庭医生签约服务工作，强化疾病预防和健康管理工作，保障参保群众健康，降低住院率,。,规范,医疗行为、自动杜绝过度治疗、过度检查、过度用药行为，控制医疗费用不合理增长。,推进,总额预算下按病种、按床日、按疾病分组等多种付费方式的开展。,三、医疗机构的任务,履行,医疗集团的要求，明确服务范围、服务标准，为服务人群提供合理、优质的医疗服务；,依照,卫生行政部门、医保部门管理要求，自觉规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长,。,四、卫生行政部门的任务,发挥,行业监管作用，加强对医疗集团、医疗机构医疗服务行为监管，促进合理诊疗、节约费用。,目 录,CONTENT,2,医保配套一体化具体做法,3,相关主体的权利与义务,1,政策文件出台背景,目录,4,预期效果,预期效果,预期效果,通过一体化改革及医保配套总额预算管理，激发医务人员积极性，不断提升服务质量、服务效率，促进合理诊疗，引导理性就医，最终形成参保人、医疗机构双受益的局面,。,提高基金,使用效率,提高基层服务能力、提升参保人获得感,解决参保人看病难、看病贵问题,谢谢！,