ARDS柏林义解读课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。,ARDS,柏林的诊断标准,ARDS,柏林的诊断标准：从已知临床损害，以及新发或加重呼吸系统症状至符合诊断标准时起病时间小于等于,7,天，胸部影像双侧浸润影，不能用积液、小叶,/,肺不张或结节来完全解释。呼吸衰竭不能用心力衰竭或液体过度负荷来完全解释，需行客观检查（如超声心动图）已排除静水压增高型肺水肿。,轻度：,PEEP,或,CAPA,大于等于,5cmH2O,时，,200mgHgPaO2/FiO2300mmHg,；,中度：,PEEP,大于等于,5cmH2O,时，,100mgHgPaO2/FiO2200mmHg,重度：,PEEP,大于等于,5cmH2O,时,PaO2/FiO2100mmHg,2012,年提出的急性呼吸窘迫综合征,(ARDS),的柏林定义,1,，对,ARDS,诊断标准进行了全新定义，并对,ARDS,的严重程度进行分级，尤其是针对重度,ARDS,的特征，强调了生理学指标的重要价值。新标准能更有效、细化,ARDS,严重程度，为,ARDS,诊断、治疗和预后预后判断标准，提高了临床可操作性。新标准发布以来，多项临床研究评估了其在,ARDS,诊断和预后预测价值临床应用,2,。,ARDS,柏林定义的诊断价值,（一）柏林定义严重程度分级标准与血管外肺水、肺通透性指数明显相关,ARDS,是由于炎症损伤导致肺毛细血管内皮上皮通透性增加、肺泡塌陷、肺容积减少，表现为进行性低氧血症、,X,片双肺浸润影、肺顺应性下降、死腔增加。通过监测肺毛细血管通透性指标可反映,ARDS,肺损伤的严重程度。,（二）柏林定义严重程度分级与弥漫性肺泡损伤病理改变明显相关,组织病理改变出现弥漫性肺泡损伤,(DAD),是衡量,ARDS,标准诊断准确性的依据，柏林定义的严重程度分级与,DAD,改变明显相关。,Thille,分析了,712,例尸解患者资料,4,，按照,ARDS,柏林定将,ARDS,患者分为轻度,ARDS,、中度,ARDS,、重度,ARDS,，,356,例患者在死亡时临床诊断,ARDS,，其中轻度,ARDS49,例,(14%),、中度,ARDS141,例,(40%),、重度,ARDS166,例,(46%),。应用柏林标准诊断,ARDS,的敏感性为,89%,，特异性为,63%,。,柏林定义推荐高分辨率,CT,检查指导,ARDS,的诊断和治疗,1,。,ARDS,的,CT,影像学表现为不均一的双肺浸润影，主要集中在重力依赖区，而非重力依赖区肺泡通气良好。通过,CT,扫描的定量分析提示，重力依赖区肺泡塌陷，通气不良，肺重量明显增加，与,ARDS,病情严重程度密切相关。不同原因所致,ARDS,或,ARDS,不同阶段的,CT,扫描结果对,ARDS,的诊断和分级存在不同,5,。,CT,检查可评价,ARDS,肺复张治疗效果。肺复张联合最佳,PEEP,的通气策略以维持,ARDS,患者的肺泡开放，避免肺泡塌陷，利于改善肺功能，减轻呼吸机相关肺损伤,(VILI)6,，其效果可通过,CT,检查评价。有研究报道在,ARDS,患者中应用最大肺复张策略，通过,CT,扫描提示，最大肺复张能明显减少肺泡塌陷，明显改善氧合,7,。荟萃分析也同样提示，与低,PEEP,相比，高,PEEP,能降低,ARDS,患者的病死率,8,。,（三）高分辨率CT可指导ARDS的诊断和临床处理,ARDS,早期诊断至关重要，只有早期诊断才有可能应用肺复张策略打开塌陷肺泡并且应用足够的,PEEP,水平维持肺泡处于开放状态，使得肺通气更加均匀，从而减轻,VILI,，促进肺功能恢复,9,。柏林标准推荐对于,ARDS,的影像学改变，,CT,较胸片诊断价值高，特别强调了应用高分辨率,CT,的价值，尤其是如高分辨率,CT,发现,ARDS,早期出现纤维增生改变，预示患者更易发生多脏器功能不全，机械通气时间延长，病死率增加,10,。,二、,ARDS,柏林定义仍需进一步完善,（一）,ARDS,柏林定义缺乏对合并肺血管病变患者诊断和严重程度分级的内容肺血管功能障碍时,ARDS,患者预后不良的独立危险因素。,Boissier,对中至重度,ARDS,患者进行回顾性观察性研究提示,11,，,22%,患者存在右心室扩张伴有室间隔运动障碍等肺源性心脏病表现，合并有肺源性心脏病的,ARDS,患者,28,天病死率显著升高,(60%vs.26%),。肺源性心脏病的发生与严重感染、机械通气高驱动压密切相关，是影响,28,天病死率的独立危险因素。,在,ARDSnet,液体和导管治疗实验,(FACCT),提示,12,，跨肺动脉压,(TPG),12mmHg,患者病死率显著大于跨肺动脉压,(TPG),12mmHg,患者,(30%vs.19%P=0.02),。多因素回归分析表明，跨肺动脉压增高、肺血管阻力指数增加等肺血管功能障碍，是,ARDS,预后不良的独立预测因素。,以上研究表明，在,ARDS,诊断标准中应对合并肺血管功能障碍的,ARDS,病情严重程度进一步分级，以评价特殊通气策略,(,如俯卧位、低驱动压、,PEEP,水平滴定,),和特定药物,(,肺动脉扩张剂,),治疗对,ARDS,患者预后的影响。,（二）以实际氧合指数,(PaO2/FiO2),作为柏林定义诊断标准存在一定缺陷,ARDS,柏林标准的核心是氧合指数,(PaO2/FiO2),，但是,PaO2/FiO2,往往受呼吸机参数的影响如,FiO2,、,PEEP,、潮气量,/,吸气压力、呼吸频率、肺复张手法、患者体位以及体外循环支持等。,标准条件氧合指数,(PaO2/FiO2),应作为诊断标准。,Villar,等研究表明,13,，在诊断,ARDS24,小时内应用,PEEP=10cmH2O,，,FiO2,50%,计算得到的,PaO2/FiO2,，才是标准的计算氧合指数的呼吸机设置。根据柏林标准用标准条件下的,PaO2/FiO2,，将,ARDS,患者进行严重程度分级，随着严重程度加重的,ARDS,患者的,ICU,病死率显著增加。,Villar,对符合,AECC,的,ARDS,诊断标准的,170,例患者，从新计算标准条件氧合指数,(PaO2/FiO2),后，再用,AECC,标准判断，只有,58%,的患者仍符合,ARDS,，患者病死率为,46%,。,32%,的患者仅符合,ALI,诊断，病死率为,20%,。另有,10%,的患者不符合,ARDS,诊断，病死率仅为,6%,。该研究说明，即使初始符合,AECC,的,ARDS,诊断标准的患者，其肺损害的严重程度也存在很大差异，根据对初始阶段通气治疗的反应，可判断患者肺损害的严重程度，并与预后密切相关。,柏林定义的,ARDS,诊断和分级标准未规定在特殊时间段,(,如,ARDS,开始后的,24,小时,),和在标准的呼吸机条件下,(,如,10cmH2O,，,PEEP,和,FiO2,0.5),，对患者的,PaO2/FiO2,值进行再评价；而以初始时还是以再评价时的,PaO2/FiO2,来划分,ARDS,的严重度有很大不同，对,ARDS,发生率和病死率的统计也有很大影响。,Costa and Amato,等,14,认为联合应用,PaO2/FiO2(,如,ARDS,开始后的,24,小时,),和肺顺应性,以,0.4 ml/,（,H2Okg,）作为截点,有利于完善,ARDS,分层和诊断。,三、,ARDS,柏林定义分级诊断可指导,ARDS,治疗方法的选择,近年来,ARDS,的临床研究重点转移至“严重,ARDS”,。界定严重,ARDS,的目的，不是预测患者的病死率，而是对“挽救性治疗”进行评价，或选择需要应用挽救性治疗患者，或对某种治疗新方法进行随机对照临床试验,(RCT),。,诸多,RCT,结果表明，挽救性治疗虽能改善患者氧合，但并不能降低病死率。然而，对于,RCT,研究中的严重,ARDS,患者资料进行荟萃分析或,Post hoc,分析却提示挽救性治疗不仅显著改善严重,ARDS,患者的氧合，更能降低病死率。例如高,PEEP,对轻至中度肺损伤患者获益少而害处多，对严重,ARDS,患者获益多而害处少,15,16,。俯卧位通气可降低严重低氧血症,(PaO2/FiO2,150mmHg),患者的死亡率，但不能降低,PaO2/FiO2,150mmHg,患者的死亡率,17,。重症,ARDS,患者应尽早进行适当的挽救性治疗，以改善氧合和预后。柏林定义的“严重,ARDS”,标准与以前许多研究“挽救性治疗”者采用的标准不同，此标准是否合适，尚需要更多的,RCT,研究证实。,四、,ARDS,柏林定义对预后评判价值上不足,ARDS,柏林标准去除了急性肺损伤的诊断，将,ARDS,分为轻度、中度和重度，能够反映血管外肺水和肺通透性指数，并且与弥漫性肺泡损伤病理改变明显相关。与,AECC,标准相比，柏林标准可更好地预测,ARDS,患者机械通气时间和病死率,1,18,。但,ARDS,患者高病死率还和合并器官功能衰竭的种类和数量、感染性休克、多部位感染、高,APACHE,评分以及高龄等因素有关。与,AECC,诊断标准相比，柏林标准对,ARDS,患者病死率的预测价值虽高，但是,ROC,曲线下面积的绝对值很低,(r=0.577),，说明其他因素对病死率也有一定影响,19,综上所述，,ARDS,柏林定义更加符合,ARDS,病理生理和病理改变，强调,CT,检查有利于早期诊断和指导治疗，提供了分级诊断的具体标准，并根据分级诊断选择相应的治疗策略，可能改善,ARDS,预后。柏林标准未考虑肺血管病变和不同机械通气条件对氧合指数,(PaO2/FiO2),的影响，存在一定缺陷。对于重症,ARDS,挽救性治疗措施临床应用效果评价方面尚需进一步,RCT,研究。,