MODS09麻醉.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,叶某,男,25岁,警察,刀伤(腔静脉、门静脉、胰腺),转治三家医院,转入中山一院,SICU,时（伤后一周）：,腔静脉堵塞,急性肾功能衰竭,ARDS,脓毒血症,感染性休克,创伤性胰腺炎,腹腔感染（开放引流）,肠麻痹,左胸腔积血（沙布填塞）,中毒性脑病,MODS的不同时期命名,命名 作者 时间,序贯系统衰竭,Tilney 1973,多器官衰竭 Eiseman 1976,多系统器官衰竭 Border 1976,急性器官系统衰竭 Knaus 1985,创伤后脓毒综合征 Cerra 1986,多器官系统不全综合征 Schieppati 1986,多器官损害综合征 Hyers 1987,介质损伤性器官功能不全 林洪远/盛志勇 1991,多器官功能障碍综合征 ACCP/SCCM 1991,感染 Infection,脓毒症 Sepsis,严重脓毒症 Severe Sepsis,脓毒性休克 Septic Shock,多器官功能障碍综合症 MODS,多器官衰竭,（MODS终末期表现）,MOF,1991年ACCP和 SCCM会议,全身性炎症反应综合征,（Systemic inflammatory response syndrome,SIRS）,是由于严重的临床损伤性病变而导致的全身性炎症反应。符合以下,4项条件之中两项或,以上即可诊断：,体温高于38，或低于36,心率超过90次/分,呼吸频率超过20次/分，或动脉血二氧化碳分压低于4.27kPa,白细胞计数在12x10,9,/L以上或在4x10,9,/L以下，或未成熟的（杆状核）白细胞在0.1以上,基本概念,基本概念,多器官功能障碍综合征（,MODS,）,指机体在遭受严重创伤、休克、感染及大手术等过程中，短时间内同时或序贯性出现两个或两个以上系统、器官功能损害和障碍,MODS本身并非一个新的疾病名称,只是一个新的概念,是现代医学发展的产物,以MODS代替MOF具有积极意义：,1、MODS是一个包括早期内环境紊乱,到MOF的连续病理生理过程,2、是对MOF痛苦反思的结果，有利于,早期干预,发病机制（一）微循环灌注障碍,MODS,SIRS,细胞功能障碍,缺血再灌注损伤,血流再分布,酸中毒,无氧代谢,组织缺氧,组织血灌流障碍,发病机制（二）炎症反应失衡,全身炎症反应综合征,（,SIRS,）,(Systemic inflammatory response syndrome),由于严重的临床损伤性病变而导致的全身性炎症反应,代偿性抗炎反应综合征（,CARS,）,(compensatory anti-inflammatory response syndrome),感染或创伤导致机体免疫功能降低的内源性抗炎反应,发病机制（二）炎症反应失衡,发病机制（二）炎症反应失衡,SIRS的细胞因子,TNF-,I L-1,、,I L-6,、,I L-8,自由基类（ROS),脂质代谢产物：白三烯、PG、,PAF,其他：缓激肽、组胺、补体、溶酶体酶,发病机制（二）炎症反应失衡,CARS细胞因子,PGE,2,IL-4,、,IL-10,、,IL-13,TGF,TNF,Il-1,IL-6,IL-8,ROS,PGE,2,IL4,IL10,TGF,炎症反应平衡状态,SIRS,TNF,Il-1,IL-6,IL-8,ROS,PGE,2,IL4,IL10,TGF,CARS,TNF,Il-1,IL-6,IL-8,ROS,PGE,2,IL4,IL10,TGF,发病机制（三）肠道动力学说,肠道细菌、毒素易位,肠粘膜屏障功能受损,细菌和毒素易位,“没有引流,的脓腔”,发病机制（三）肠道动力学说,Meakins和Marshall提出,证据：,1/3,菌血症患者未发现感染灶,临床及动物模型,肠内营养降低感染发生率,发病机制（四）细胞代谢障碍,腺苷酸环化酶系统的受体受损,儿茶酚胺反应降低,ATP cAMP底物 cAMP产生,细胞代谢障碍是MODS的最根本原因,病因-,感染,800/10万,100年间美国感染性疾病的死亡率变迁,注意公共卫生、抗生素与ICU的出现,Incidence 82.7/10万 240.4/10万,Mortality 27.8%17.9%,1979-2000年 美国Sepsis 的流行病调查,80/10万,发病率的增加的主要原因,有创诊疗技术的推广,免疫抑制的易感患者增加,生命支持技术的提高,社区和医院获得性感染的增加,抗生素耐药情况的增加,人口的老龄化,目前医疗、保险制度有关的问题,MODS、MSOF,SEVERE SEPSIS、SEPTIC SHOCK、DIC,局部炎症,全身炎症,(SEPSIS),适度反应,免疫反应紊乱,痊愈,感染,凝血紊乱,SEPSIS病理进展示意图,病因,非感染,严重创伤,大手术,休克,心功能衰竭,感染,休克,血流的重分配,低灌注,菌群转移,炎性因子释放,恶性循环,粘膜受损,SEPSIS,&,缺氧,PgCO,2,致病因素,病理生理学,炎症反应分期：,第一期：损害的局部反应,第二期：增强的局部反应,第三期：,SIRS/CARS,失衡期,“瀑布样效应”,Step1,诱导 LPS,Step2,激发细胞因子合成,TNF-,Step3,细胞因子级联反应,I L-1、I L-6、I L-8,Step4,继发介质生成及细胞损伤,PGI,2、,NO、PAF,持续激活网状内皮系统，微循环完整性丧失，全身性血管扩张,终末器官低灌注、水肿、缺氧,终末器官功能障碍,病理生理学（一）肺功能,肺泡毛细血管膜通透性增高,-渗出增多 肺间质水肿,肺泡型细胞代谢障碍,-表面活性物质减少 肺水肿,肺不张,肺血管调节功能受影响,-肺血管收缩、低氧血症、右心功能不全,通气血流比例失调,病理生理学（二）肾功能,肾灌注不足,毒素及炎性介质导致组织损伤,肾小管细胞坏死、急性肾衰竭,病理生理学（三）胃肠道,中心环节:肠黏膜屏障功能受损和细菌易位,肠黏膜上皮水肿、缺血、萎缩肠壁通透性增加,分泌型抗体减少,制酸药物过度,抗生素的不合理应用,肠内菌群失调,病理生理学（四）肝脏功能,代谢改变,高分解、高代谢,免疫功能障碍,Kuffer细胞功能受损、炎症介质清除降低,凝血功能障碍,出血倾向,肝性脑病,病理生理学（五）循环功能,舒缩血管物质分泌紊乱,PGI,2,、组织胺、缓激肽、NO,TXA,2,、内皮素,高排低阻、高动力循环,病理生理学（五）凝血功能,微血栓形成,高凝状态,SIRS,状态,活化凝血系统,抗凝系统受抑,MODS含义,器官衰竭不是一个独立事件,包括某些器官完全衰竭,同时包括在,SIRS,基础上出现2个以上器官功能不断恶化并超出正常值，强调其动态性和病变的可逆性,MODS基本条件,机体遭受严重打击,治疗措施积极，早期复苏成功，,但出现并发症使器官功能受损,临床特征,与创伤、休克、感染密切相关,高动力型循环,高代谢，“自噬代谢”,组织细胞缺氧,来势凶猛，难以遏制，病死率高,病理学改变缺乏特异性，为广泛急性炎症,治愈可无器官损伤的痕迹，不转化为慢性功能障碍,诊断,诊断标准，应包括：,1、诱发因素,2、SIRS,3、存在2个或2个以上器官功能障碍,诊断（Fry 标准）,多器官功能衰竭诊断标准（,Fry,1980）,衰竭器官,诊断标准,呼吸功能,衰竭,在创伤或手术后，为纠正低氧血症需要机械通气5天以上,肾功能衰竭,血肌酐2mg/dl，或原有肾脏疾病者血肌酐浓度升高1倍以上,肝功能衰竭,血胆红素2mg/dl，并伴有转氨酶较正常值升高1倍,胃肠功能,衰竭,上消化道出血，24hr需输血400ml以上,Deitch器官功能障碍,/,衰竭诊断标准,器官,功能障碍,功能衰竭,呼吸,低氧血症，需机械通气,35d,进行性加重,ARDS,并需,PEEP,10cmH,2,O,FiO,2,0.5,肝脏,胆红素,34,mol/L,转氨酶正常,2,倍,临床黄疸，,胆红素,272,mol/L,肾脏,尿量,500ml/24h,，,肌酐升高,177,mol/L,需要透析,胃肠,腹胀，不能耐受进食,5d,以上,应激性溃疡需输血，胆囊炎,血液,PT、,APTT,延长,25%,以上，,PLT,5080,10,9,/L,DIC,心血管,射血分数低，,CI,1.51L/m,2,，出现毛细血管渗漏综合征,低动力循环，,对强心治疗无反应,中枢神经,谵妄，轻度定向力障碍,进行性加重的昏迷,全身性感染相关性器官功能衰竭评分（,SOFA,）,SOFA评分,1,2,3,4,呼吸系统,(,PaO,2/,FiO,2,mmHg),400,300,200,(机械通气),100,(机械通气),肾脏（,Cr mg/dl,或尿量,ml/d,）,1.21.9,2.03.4,3.54.9,500,5,200,肝脏(胆红素,mg/dl,),1.21.9,2.05.9,6.011.9,12.0,循环系统,低血压,MAP,70 mmHg,Dopa,5,或应用,Dobu,Dopa5或,Epi,0.1或,NE,0.1,Dopa1或,Epi,0.1或,NE0.1,血液(,PLT,10,9/,L),150,100,50,20,神经系统(,Glasgow,评分),13-14,10-12,6-9,6,Marshall评分,器官功能 0分 1分 2分 3分 4分,呼吸（PaO,2,/FiO,2,）300 226-300 151-225 76-15075,肾（Crmol/L）100 101-200201-350 351-500500,肝（胆红素mol/L）20 21-6061-120 121-240240,心血管（PAR）10 10.1-1515.1-20 20.1-3030,血液（PLT10,9,/L）120 80-120 51-80 21-50 20,神经系统,（Glasgow评分）,15 13-14 10-12 7-96,Marshall记分与死亡率,分数 死亡率（%）,0 0,912 25,1316 50,1720 75,20 100,治疗原则,消除病因和诱因，治疗原发病,改善和维持组织充分氧合,保护重要脏器功能,营养支持,合理应用抗生素,特异性治疗手段,治疗（一）原发病的治疗,严重创伤、休克、感染、复苏延迟、大量坏死组织存留,明确的感染灶必须清除,坏死组织彻底清创,尽早纠正低血容量、组织低灌注状态,Shoemaker,超正常化氧输送状态：心脏指数大于,4.5L/m,2,氧输送指数大于,600ml/m,2,，氧耗指数大于,170ml/m,2,早期目标化管理(,early goal directed therapy,EGDT,）,纠正显型失偿性休克和隐型代偿性休克,胃张力计监测胃肠粘膜,PHi,监测,治疗（二）改善和维持组织氧合,早期目标化管理(,early goal directed therapy,EGDT）,CVP 812mmHg,MAP 65mmHg,尿量 0.5ml/kg/hr,SvO,2,70,治疗（二）改善和维持组织氧合,维持组织氧供和氧需的平衡,EGDT,EGDT,Supplemental oxygen,endotracheal intubation and mechanical ventilation,Central venous and arterial catheterization,CVP,Crystalloid,Colloid,8 mm Hg,MAP,8-12 mm Hg,Vasoactive agents,90 mm Hg,Hospital admission,Yes,No,Sedation and/or paralysis(if intubated),Goals achieved,70%,ScvO,2,65 and 90,mm Hg,Transfusion of red cells to hematocrit,30%,70%,Inotropic agents,70%,70%,EGDT,快速液体复苏,严重感染与感染性休克病人液体复苏时晶胶体的选择仍存在很大的争议,目前关于感染性休克液体选择方面的多项研究显示，晶体胶体临床应用对病人预后的影响并没有差异,严重感染和感染性休克病人选用生理盐水或白蛋白同样有效,胶体的渗透压高于晶体，能更好地维持血管内容量,治疗（三）合理应用抗生素,感染,MODS,的重要因素,抗生素的选择：种类和药敏试验,敏感部位,副作用,肠道厌氧菌保护,支持器官的结构和功能，改善代谢通路,总热量,2535Kcal,/kg/d,热氮比,100,：,1,蛋白质,1.5,2.5g/kg,尽早肠内营养，保护肠粘膜屏障功能,治疗（四）营养支持,免疫营养,谷氨酰胺,精氨酸,3,不饱和脂肪酸,核酸,膳食纤维,治疗（四）营养支持,治疗（五）新兴治疗手段,1、免疫调理,2、抗凝治疗,3、阻断内毒素作用途径,4、基因水平调控,5、血液净化,免疫加强治疗：,CD14+,单核细胞,HLA-DR30%,免疫麻痹胸腺素、,IFN-,抗炎治疗,标志：,IL-6,升高,乌司他丁,免疫调理,免疫调理治疗,胸腺素,1,的效应,IL-,浓度被提高到接近正常水平,自由基发生降低,(,接近使用过氧化物岐化酶后的,水平,),，同时谷胱甘肽的水平大于或等于正常水平,TNF,被降低到发生内毒素性休克前的水平,抑制了脂肪的过氧化反应,TxB,2,不断降低,6-keto-PGF1,降低,PAF,降低,脓毒性休克的模型动物的发病率和死亡率均有所下降,抑制多种蛋白、糖、脂类水解酶,稳定多种膜结构，抑制炎症介质的过度释放,改善微循环，改善组织灌注,免疫调理治疗,（,乌司他丁）,尿蛋白酶抑制剂,抗凝：低分子肝素,补充抗凝物质：抗凝血酶,重组人类活化,C,蛋白,加强纤溶：尿激酶,抗凝治疗,杀菌通透性增强蛋白（,BPI,）：,竞争性结合阻断,LPS,激活巨噬细胞,LBP/CD14,系统：,抗CD14,抗体,阻断内毒素作用,-,NF-B,非激活状态：与,IB,结合,激活因素：,NF-B,进入胞核诱导基因表达，,TNF-、IL-1,等炎症介质,NF-B,是核内炎性介质基因转录启动开关,抑制：糖皮质激素、,IL-10、NO,基因水平信号调节,TNF-（17.5KD）,IL-1（26KD）,IL-6（1928KD）,IL-8（8.3KD）,IL-10（17KD）,血液净化治疗,吸附：多粘菌素B,活性炭 滤器膜表面,抗脂多糖抗体 ,吸附内毒素,血液净化治疗,1、APPACHE,20,分或,APPACHE,30,分,2、,急性损伤评分,25,分,3、,年龄,65,岁,4、,明确有感染或炎症的,ICU,患者,5、,全身性感染,6、,转入,ICU,后低血压超过,24,小时,7、,休克复苏后仍然存在氧债（血乳酸水平持续升高）,8、,重大手术,9、,体外循环中主动脉阻断时间,1.5,小时,10,、既往有肝功能不全病史,11,、长期酗酒,死亡危险因素,预 防,1、及时充分有效的复苏，保证组织灌注,2、彻底清创、充分引流,3、尽早进食，保持胃肠道黏膜屏障功能,4、严密监测SIRS病程,5、提高机体免疫力,重在预防、早期发现、早期治疗,思考题,1、MODS的概念是什么？,2、MODS发病机制包括哪些？,3、MODS的临床特点包括哪些？,4、诊断MODS需要涵盖哪些内容？,5,、简述,MODS,治疗原则。,