功能失调性子宫出血---2015-4-29.ppt

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,概念,正常月经周期为,2135,天，经期持续,27,天，平均失血量为,2060ml,目前，关于月经紊乱，最常见的有,3,个概念，异常子宫出血（,AUB,）、月经过多（,menorrhagia,）以及功能性子宫出血（,DUB,）,关于出血的概念,异常子宫出血（,AUB,）,器质性疾病引起,功能失调引起,功能失调性子宫出血定义,排除周身及生殖道器质性病变和妊娠引起的异常子宫出血,由神经生殖内分泌功能失调造成的异常子宫出血,流行病学世界卫生组织（,WHO,）,育龄期女性中,19%,有月经过多，其最常见的原因为功血。有些资料显示：,AUB,可出现于约,1/3,的育龄期女性，其中功血可占,20%50%,美国,10%,的有正常月经周期的妇女发生,DUB,流行病学,不同种族之间,DUB,的发生率没有明显差别，但黑人妇女的子宫肌瘤发生率高，且雌激素水平高，有可能容易引起异常子宫出血,基础体温、激素水平与子宫内膜,114 28,基础,体温,垂体,激素,卵巢,激素,卵巢,内膜,卵泡,黄体,雌激素,孕激素,FSH,LH,月经卵泡期排卵期黄体期月经,天数,黄体萎缩,雌孕激素水平下降,血管收缩,白细胞浸润,月经出血的机理,退变,(Day 1-2),溶酶体酶,PGF,2,(,肌层和基底动脉血管收缩,),功能性内膜剥脱,血小板栓子,纤溶,再生,(Day 3-4),退变内膜排出,内膜再生,完全愈合,月经停止,生殖内分泌轴,下丘脑,垂体促性腺激素释放激素,(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,？,卵巢,内膜,月经疾病的发生：,HPO,轴调节机制失调,女性激素的反馈调节,负反馈,小量雌激素抑制,GnRH,及垂体促性腺激素（,FSH,LH,）的分泌,孕激素抑制,GnRH,、,FSH,、,LH,孕激素与雌激素协同，作用增强,正反馈,雌激素升高达,200pg/ml,以上，触发,LH,峰,青春期,HPO,轴始建过程,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴从初潮至发育成熟往往需要几年的时间,青春期少女在初潮后至发育成熟过程中，下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴复杂而精密的调节关系并不稳定，易受各种内外环境的改变而发生功能失调,青春期少女初潮后月经的转归,围绝经期,HPO,轴衰退过程,月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过渡期，自过渡期至绝经平均约,4,年,卵巢功能开始衰退，出现无排卵周期，约,20,的绝经过渡期妇女出现无排卵功血,围绝经期是有排卵与无排卵相间隔的一个阶段，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经，在绝经前最后几个周期多数是无排卵的,功能失调性子宫出血分类,功能失调性,子宫出血,无排卵型,功血,有排卵型,功血,青春期,绝经过渡期,月经过多,经间出血,月经频发,经期延长,围排卵期出血,诊断,根据病史、临床表现、体格检查、辅助检查确定异常子宫出血的模式,除外器质性疾病是诊断功血的关键,鉴别有无排卵及无排卵的病因,确定具体诊断,制定治疗策略,诊断流程,排除全身疾病及服药史,月经过多,妊娠试验,（）,妊娠相关疾病,妇科检查,月经史、既往疾病、服药史,B,超,血常规凝血,宫腔镜定位活检病灶切除送病理确定诊断,排除阴道或宫颈器质性病变,宫腔占位病变,凝血功能,排除甲亢、甲减、高,PRL,血症,内分泌激素,功血,BBT,无排卵型功血,有排卵型功血,黄体功能不全,黄体萎缩不全,异常,子宫出血,青春期,育龄期,绝经过渡期,出血模式,确认,除外,器质性疾病,按年龄分,按月经期分,按出血量分,有无规律,月经前后,排卵期,月经过多,月经量,80ml,或主诉经量大,排卵期出血,月经无规律,月经有规律可循，,BBT,双相,贫血程度,子宫占位病变,区分有无排卵,需排除的病因,系统性疾病,凝血机制障碍（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）,内分泌疾病（糖尿病、甲低、甲亢）、肾上腺功能异常、多囊卵巢,肝肾疾病,自身免疫性疾病,生殖道疾病,妊娠并发症（异位妊娠、先兆流产、稽留流产、不全流产、滋养细胞疾病）,肿瘤（宫颈和子宫内膜癌、粒层和卵泡膜细胞瘤）,感染、子宫内膜病变（纤维瘤、息肉、增生）,外伤,解剖学异常,医源性：药物，包括雌孕激素、强效镇静剂、糖皮质激素、三环类抗抑郁药和抗凝剂,生活方式的影响：使用尼古丁和大麻、压力过大、营养（肥胖、营养缺乏、厌食）以及锻炼过度,异常子宫出血的器质性原因,检查,血象：,Hb,、,Plt,、,WBC,BBT,性激素水平测定：,FSH,、,LH,、,PRL,、,E2,、,T,盆腔检查,B,超,HCG,内膜,无排卵型功血,多发生于青春期和围绝经期,停经数周或数月，继之发生大量出血不止,子宫长期淋漓出血,贫血往往很严重,月经周期紊乱：,一般有数月无月经病史,BBT,单相,临床特点,无排卵型功血的发生机理,卵巢中有卵泡发育，可以分泌雌激素，但无排卵，缺乏孕激素,子宫内膜受单纯雌激素长期刺激而增殖,当卵泡闭锁，雌激素水平下降,子宫内膜失去雌激素支持，产生不规则脱落而出血,出血不易停止，易发生继发性贫血,卵巢的周期 卵泡 排卵 黄体 白体,激素的周期 雌 雌 雌,孕 孕,内膜的周期增殖期 分泌期 月经期,排卵,月经周期,卵巢的周期 卵泡 排卵 黄体 白体,激素的周期 雌 雌 雌,孕 孕,内膜的周期增殖期 分泌期 月经期,排卵,月经周期,子宫内膜增生症,单纯型增生,复杂型增生,不典型增生,增殖期子宫内膜,萎缩型子宫内膜,病理改变,年龄,血色素,婚育史,合并疾病情况,无排卵型功血的治疗原则,止血,控制周期防复发,治疗原则,治疗依据,无排卵型功血的内分泌治疗,治疗方法,适应病人,治疗药物,子宫内膜,生长修复法,中重度贫血，,血色素,79g%,孕激素,子宫内膜,萎缩法,中重度贫血,绝经过渡期,高效孕激素,OC,止血（内膜脱落法）,目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法。,方法：黄体酮,20mg/,日,IM,3,天，停药后撤退出血如月经量，,2,3,天量多，一周血止,注意：,黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止,撤退出血量较多，血红蛋白不低于,9g/dl,方可使用,在肌注黄体酮,20mg/,日同时可肌注丙酸睾酮,25mg/,日，以减少撤退出血量,若估计内膜较厚，可用,5-7,天黄体酮,止血,（子宫内膜生长修复法）,止血快,给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平,苯甲酸雌二醇,2mg,，每,4,8,小时肌肉注射一次,结合雌激素（,CEE,）,1.25mg,2.5mg,，,6,8,小时一次,戊酸雌二醇（,E,2,V,）,4mg,6mg,，,6,8,小时一次,血止,3,天后按每三天减量不超过,1/3,的方法递减至,血红蛋白允许时，,孕激素撤退,止血,（,内膜萎缩法）,大剂量孕激素长期使用,左旋,18,甲基缺诺酮：,2-5mg/,日,毓停：,0.625mg/,片，,3,片左右,/,日,垂体促性腺激素释放激素激动剂（,GnRHa,）,长效缓释制剂，每月一次,诺雷德、达必佳、达菲林、抑那通,止血（避孕药）,特点：同时给予大量孕激素和雌激素,止血较快,适于血色素低于,80g/L,或一般状况较差不宜行黄体酮撤退止血者,第三代口服避孕药,妈富隆、达英,-35,、敏定偶,2-3,片,/d3,天，减量,2,片,/d3,减量,1,片,/d,，共,20,天左右，血色素正常时，停药来月经,青春期功血治疗的目的,迅速止血,预防非周期性出血的再次发生,减少无排卵引起的长期并发症,改善患者的生活质量,绝经过渡期无排卵功血,子宫内膜病变高发年龄段,详细询问前次诊断性刮宫病理结果，必要时再次诊刮,如为初次发病，可先用内分泌方法治疗，如果未如期控制好，则行诊刮,内膜脱落法,内膜萎缩法,内膜病理异常：按相应常规给予大剂量孕激素治疗并重复诊刮,无排卵型功血的治疗,控制周期,青春期,功血,孕激素后半周期治疗,雌、孕激素周期：有突破出血者,口服避孕药周期治疗,绝经过渡期,功血,孕激素周期治疗,口服避孕药周期治疗（有避孕需求）,雌孕激素周期：有更年期症状者,Horm Res 2001;569suppl 1):82-85Henry G.Burger,Physiological Principles of Endocrine Replacement:Estrogen;,雌激素：,21-28,天 孕激素：,10-14,天,17-,雌二醇,12mg/,天 地屈孕酮,20mg/,天,戊酸雌二醇,12mg/,天 微粒化黄体酮,300mg/,天,结合型雌激素,0.625mg/,天 甲羟孕酮,810mg/,天,E,P,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28,E,P,序贯治疗,联合治疗,调整周期,+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28,P,调整周期,地屈孕酮,20mg/,天,1014,天,微粒化黄体酮,300mg/,天,1014,天,甲羟孕酮,810mg/,天,1014,天,孕激素后半周期治疗,有排卵型功血,多发生于育龄期妇女，可分辨月经周期,BBT,双相,月经周期短、月经频发,经期长,围排卵期出血,月经过多,临床特点,Speroff L et al.Clinical Gyn Endo and Infert 1999;6:576-582.,有排卵功能失调性子宫出血,（,ovulatory menstrual dysfunction),月经过频：间隔时间小,月经过多：月经周期规则，月经量多、持续时间长；,经量,80ml,（平均,30ml,，持续,4-6,天）；,临床上患者主诉为月经多、有大血块，严重时影响工作,经期时间长：超过,7,天,月经不规则：周期不规则，月经量多，持续时间长,黄体萎缩不全,(irregular shedding of endomentrium),BBT,双相但下降缓慢,月经周期正常，但经期长,1 1428,黄体功能不足,（,luteal phase defect,）,BBT,双相,但上升短,月经周期短、月经频发,114 20-25,围排卵期出血,BBT,双相,体温上升前后少量出血,月经周期正常,1 14 28,有排卵型功血的治疗,有生育要求：克罗米酚,孕激素后半周期：补充不足的黄体功能、孕激素撤退,短效口服避孕药,雌孕周期序贯疗法,治疗,方法,月经过多,(menorrhagia),月经过多,的,客观标准,是：每月经周期的失血量（,MBL,）,超过,80ml,三分之二的患者存在缺铁性贫血,月经过多,的主观标准是患者自己认为月经失血量过多,凝血酶原,凝血酶,凝血活酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,纤维蛋白降解产物,(,FDP),t-PA,纤溶酶原,纤溶酶,凝血系统,纤溶系统,出血的动态平衡,月经过多的病理发生,子宫局部因素,PGF2,血栓素,/,PGE2,前列环素失衡：,血管扩张,纤溶酶原激活物增多：,纤溶亢进,起止血作用的血小板栓不稳定,月经过多的处理,手术,药物,支持疗法、对症治疗,子宫切除,子宫动脉栓塞,内膜剥除,释放左炔诺酮,宫内节育系统,止血药,氨甲环酸,激素,口服避孕药,释放孕激素的,IUD,高,效孕激素,月经过多,的药物治疗,月经过多的手术治疗,子宫内膜切除术：,单纯月经过多，无生育要求，不愿随诊,1.,宫腔镜子宫内膜切除术,2.,诺舒阻抗子宫内膜切除术,子宫切除：,内膜剥除术后复发,内膜病理异常,小结,思考题,1,、功血的临床类型及其临床表现？,2,、功血的治疗原则及治疗方法？,谢谢聆听,!,