从全面降低心血管事件-逆转粥样斑块-看联合降脂20151022.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,降低胆固醇的临床必要性,-,长期降脂 强化降脂,他汀,局限性,联合降,脂,IMPROVE-IT,依折麦布联合辛伐他汀进一步降低心血管风险,PRECISEIVUS,依折麦布联合他汀逆转粥样斑块,选择性胆固醇吸收抑制剂临床,应用中国,专家共识（,2015,）,目录,血脂异常与,CHD,风险关系,11-20 yrs.(16.5%),1-10 yrs.(8.1%),0 yrs.(4.4%),Ann Marie,，,Hyperlipidemia in Early Adulthood Increases Long-Term Risk of Coronary Heart Disease.,Circulation,.2015;131:451-458.),Years of Hyperlipidemia&CHD,无粥样硬化人群不同的,平均,LDL-C,水平：,35-70mg/dl,20-29,岁,40-80mg/dL,灵长类动物,健康新生儿,30-70mg/dL,50-75mg/dL,30mg/dL,狩猎采集民,杂合子低,脂蛋白血症患者,111mg/dL,30-39,岁,40-49,岁,60-69,岁,121mg/dL,50-59,岁,126mg/dL,133mg/dL,130mg/dL,美国成人平均,LDL-C,Forrester JS.J Am Coll Cardiol 2010;56:6306.,其中一组数据来自,1988-1989,年中国彝族农村男性,(,平均年龄,31,岁,),横断面调查，,发现其,LDL-C,仅达到,61mg/dl,Am J Epidemiol,1996;144:839-48.,胆固醇理论,胆固醇理论,CTT,荟萃进一步确立了胆固醇理论,1.LDL-C,每降低,1mmol/L,，心血管事件降低约,20%;,2.,他汀的心血管获益主要是通过降低,LDL-C,获得,指南推荐,越来越严格的降脂目标,2013IAS,血脂管理推荐：,一级预防：,LDL-C,2.6mmol/L(100mg/dl),，非,HDL-C,3.4mmol/L(130mg/dl),二级预防：,对于确诊的,ASCVD,患者，,LDL-C,的最佳水平为,1.8mmol/L(70mg/dl),或更低,，单用他汀类药物达标时，可联用第,2,种降胆固醇药物，考虑,联合应用依折麦布,或胆汁酸鳌合剂,2013,年,AHA/ACC,血脂管理推荐：,针对,4,类人群，直接启动高强度他汀。,2015,年,NLA,血脂管理推荐：,提出“,the lower the better,”,对于极高危患者,LDL-C,目标值为,70mg/dL,。,2014,年,CCEP,专家建议：,对于极高危患者,LDL-C,目标值为,70mg/dL,。,长期降脂,强化降脂,他汀局限性,LDL-C,降幅（,%,）,The rule of six.,For each doubling of statin dose,only an additional 6%further lowering of low density lipoprotein,cholesterol is achieved.,降,LDL-C,局限性,剂量倍增，,LDL-C,降幅仅仅增加,6%,要达到,50%,的,LDL-C,降幅,往往需要大剂量他汀,VOYAGER,研究结果显示：,瑞舒伐他汀,阿托伐他汀,辛伐他汀,5mg,10mg,20mg,40mg,10mg,20mg,40mg,80mg,10mg,20mg,40mg,80mg,n=670,n=11690,n=3554,n=2983,n=7837,n=3908,n=1324,n=2072,N=165,n=2929,n=548,n=479,Nicholls SJ,et al.Am J Cardiol.2010;105(1):69-76.,他汀局限性,三项在中国冠心病患者,强化与常规剂量他汀,对比,的临床终点研究均为阴性结果,CHILLAS,研究：,中国,ACS,患者他汀,剂量的研究（,开放、多中心,）,ISCAP,研究：,PCI,术前阿托伐他汀强化治疗,在,中国择期,PCI,干预冠心病,患者中的,应用,中韩,ALPACS,研究,:,强化,他,汀在未,接受他汀治疗的,NSTEACS,患者,中,的应用,强化降脂,=,目标强化,强化降脂大剂量他汀治疗,联合治疗新选择,一项横断面调查研究的结果显示,15,：,依折麦布联合任意他汀均能获得良好的,LDL-C,降幅,亚洲人群数据：依折麦布与任意他汀联合治疗,LDL-C,降幅显著增加,15.Teramoto T,et al.Current Therapeutic Research 2012;73:1-15.,所有组与他汀单药治疗相比,P 100mg/dL,筛选不达标患者,LDL-C 100mg/dL,Harold E.Bays,American Journal of Cardiology.Sep 3,2013,Published on line,联合降脂,高危患者使用阿托伐他汀不达标时，加用依折麦布与剂量加倍或换用瑞舒伐他汀的疗效比较,依折麦布,/,他汀,VS,他汀加倍,LDL-C,降幅：加用依折麦布,VS.,他汀剂量加倍或换用瑞舒伐他汀,A10 E10+A10,A10 A20,A10 R10,A20 E10+A20,A20 A40,R10 E10+A20,R10 R20,第一阶段,第二阶段,-12.7*,-9.1*,-10.5*,-9.5*,Harold E.Bays,American Journal of Cardiology.Sep 3,2013,Published on line,*P79 mg/dL),Duration:,5,250,首发事件,*,随访时间,2.5 years,Inclusion Criteria:,Acute coronary syndrome,(ACS),(UA,STEMI,NSTEMI),Baseline LDL-C:,无降脂治疗史,:,50 mg/dL(1.3 mmol/L)and,125 mg/dL(3.2 mmol/L),之前接受过降脂治疗者,:,50 mg/dL(1.3 mmol/L)and,100 mg/dL(2.6 mmol/L),40 mg Simvastatin,(80 mg,#,if LDL-C 79 mg/dL),*primary endpoint:composite of cardiovascular death(CVD),non-fatal myocardial infarction(MI),hospital admission for unstable angina pectoris(UA),non-fatal stroke(CVA),and coronary revascularisation(30 days after randomisation),1,2,Adapted per FDA label of 2011:patients were no longere eligible for an increase in dose,of simvastatin to 80 mg,and any patient who had been,receiving the 80-mg dose for 1 year had the dose reduced to 40 mg,.,2,1:1,IMPROVE-IT,IMPROVE-IT,modified from:,Cannon CP et al.,American Heart Association(AHA)annual meeting 2014.,随即后的时间,(month),Mean LDL-C values(mg/dL),100,90,80,70,60,50,40,0.5,R,1,4,4,8,12,16,24,36,48,60,72,84,96,Ezetimibe/,Simvastatin,8,990,8,889,8,230,7,701,7,264,6,864,6,583,6,256,5,734,5,354,4,508,3,484,2,608,1,078,Simvastatin,9,009,8,921,8,306,7,843,7,289,6,939,6,607,6,192,5,684,5,267,4,395,3,387,2,569,1,068,Patients at risk,*median time average,Simvastatin,69.5 mg/dL*,Ezetimibe/Simvastatin,53.7 mg/dL*,依折麦布,/,辛伐他汀,降低,LDL-C,分析,降低,LDL-C,，依折麦布,/,辛伐他汀,vs,辛伐他汀,IMPROVE-IT,依折麦布,/,辛伐他汀,全面降低血脂水平,1,年时的平均值,LDL-C,Non-HDL,-c,TC,TG,HDL,hsCRP,Simva,69.9,97.1,145.1,137.1,48.1,3.8,EZ/Simva,53.2,77.2,125.8,120.4,48.7,3.3,差值,mg/dL,-16.7,19.9,-19.3,-16.7,+0.6,-0.5,P value,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,0.001,全面降低致动脉粥样硬化胆固醇及,TG,水平,Simvastatin 34.7%,2,742 events,Ezetimibe/Simvastatin 32.7%,2,572 events,HR 0.936,Cl(0.89;0.99),7-year event rates,事件发生率,(%),随机后时间,(years),40,30,20,10,0,0,1,2,3,4,5,6,7,RRR:relative risk reduction for CV events;CV:cardiovascular;MI:myocardial infarction;,UA:unstable angina pectoris;HR:Hazard Ratio;CI:confidence interval.,RRR:6.4%,p=0.016,Cannon CP et al.Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes.NEJM 2015.DOI:10.1056/NEJMoa1410489,.,IMPROVE-IT,首次主要终点事件：依折麦布,/,辛伐他汀,vs.,辛伐他汀,首要终点：,心血管死亡，心梗，因不稳定心绞痛再次住院，随机,30,天后冠脉血运重建，或卒中,依折麦布,/,辛伐他汀,降低事件发生率,IMPROVE-IT,依折麦布,/,辛伐他汀,解读,意义：,1,.,丰富并再次验证了动脉粥样硬化之胆固醇学说,胆固醇学说再添新证据,吸收之胆固醇不仅与,AS,相关也与事件相关,他汀强化后的残余心血管风险与,LDL-C,相关,LDL-C,在,50-70mg/dL,内越低越好，为最低值提供参考,2.,论证了非他汀降,LDL-c,药物也能减少,CVE,3.,建立了安全有效的强化调脂治疗方法,联合降脂,逆转粥样斑块,CAD,患者，冠脉照影或,PCI,史,使,LDL-C70mg/dL,Kenichi Tsujita,JACC,，,VOL.66,NO.5,2015,PRECISE-IVUS,Plaque Regression With Cholesterol Absorption Inhibitor or,Synthesis Inhibitor Evaluated by Intravascular Ultrasound,逆转粥样斑块,首要指标：,PAV%,（粥样斑块体积百分比绝对变化值）,次要指标：,TAV normalized,（归一化总斑块体积变化百分比）,其他实验室指标：,TC,LDL-C,TG,HDL-C,Lp(a),Lp(B),等,IVUS,入组时，,随访,3,个月，,6,个月，,9,个月时监测,Kenichi Tsujita,et al.JACC,，,VOL.66,NO.5,2015,PRECISE-IVUS,PRECISE-IVUS,黄色代表联合治疗组，红色为单用阿托伐他汀治疗组，联合治疗较单药治疗显著降低,LDL-C,并稳定维持至研究结束,逆转粥样斑块,治疗期间,LDL-C,变化,PRECISE-IVUS,逆转粥样斑块,非劣性检验,PAV,的绝对变化值,依折麦布联合阿托伐他汀,vs,阿托伐他汀,LZ,组：,依折麦布,+,阿托伐他汀,L,组：,阿托伐他汀,结果,-,主要终点指标,优效性检验结果显示，,LZ,组主要终点,PAV,的绝对数值变化较基线降低,1.4%(3.4%0.1%),，,L,组较基线降低,0.3%(1.9%0.9%),，组间比较有显著差异,p 0.001,J Am Coll Cardiol.2015;66(5):495-507.doi:10.1016/j.jacc.2015.05.065,PRECISE-IVUS,逆转粥样斑块,结果,-,斑块消退患者百分比,P=0.004,LZ,组冠脉斑块消退的患者百分比显著高于,L,组，,78%VS 58%,，,P=0.004,J Am Coll Cardiol.2015;66(5):495-507.doi:10.1016/j.jacc.2015.05.065,PRECISE-IVUS,逆转粥样斑块,LZ,组：,依折麦布,/,阿托伐他汀,L,组：,阿托伐他汀,黄线：,管腔的前缘,红线：,弹性外膜,*,：,侧分支,PB,：,斑块负担,PRECISE-IVUS,逆转粥样斑块,治疗前后斑块负荷改变,依折麦布,/,阿托伐他汀,vs,阿托伐他汀,PRECISE-IVUS,逆转粥样斑块,选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用,中国专家共识（,2015,）,专家组对于依折麦布的临床应用意见：,适应人群,（,1,）与,常规剂量他汀合用,于,ACS,及,CKD,患者预防心血管事件。,（,2,）经,常规剂量他汀,治疗后，胆固醇水平不达标者，联合应用依折麦布。,（,3,）不适应或不耐受他汀治疗者，单用依折麦布。,（,4,）以,TG,升高为主要表现者，可联合应用非诺贝特和依折麦布。,（,5,）经特殊治疗（血浆置换）血脂仍未达标的纯合子型家族性高胆固醇血症患者，联合应用依折麦布和他汀。,（,6,）用于纯合子型谷甾醇血症患者的治疗。,胡大一，中华心血管病杂志，,2015,，,43,（,5,）,选择性胆固醇吸收抑制剂临床应用,中国专家共识（,2015,）,专家组对于依折麦布的临床应用意见：,用法用量：依折麦布的推荐用量为,5-10mg/d,，可在每天的任意时间服用，食物不影响疗效，老年患者无需调整用量。,安全性：依折麦布治疗过程中不良反应少且轻微，一般无需特殊处理，多不影响继续治疗。肾功能不全者不需调整用量。,胡大一，中华心血管病杂志，,2015,，,43,（,5,）,Thanks,！,