慢衰及透析病人的护理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本次课教学目标,掌握慢性肾衰常见护理诊断，护理措施、健康教育,掌握慢性肾衰的临床表现、治疗原则,熟悉透析疗法的适应症、并发症的预防及处理,了解慢性肾衰的病因及发病机理,了解透析疗法的原理及禁忌症,肾脏生理功能,（一）,生成和排泄尿液,：,包括肾小球的滤过作用；,肾小管的重吸收和分泌功能；,以排除体内代谢废物，如尿素、肌酐、部分有机酸等，重吸收碳酸根离子、水、氯化钠、葡萄糖、氨基酸等，调节水、电解质酸碱平衡。,（二）,内分泌功能,：,1,、,肾素、血管紧张素,：肾素是一种蛋白分解酶，作用于血浆中的血管紧张素源，使其分解成血管紧张素,I,，经过肺循环转为血管紧张素,II,，血管紧张素,II,具有缩血管作用，还可通过回吸收钠扩充血容量，使血压升高。,2,、,前列腺素,：大部分前列腺素具有扩张肾皮质血管、增加肾血流作用，还可使全身血管舒张，具有降压作用。,3,、,红细胞生成素,：促进原始红细胞分化成熟，促进骨髓对铁的摄取和利用。,4,、,Ia,羟化酶,：可以羟化,25-,羟骨化醇，使其转化为,125-,二羟骨化醇，后者具有调节钙磷代谢作用，促进小肠上皮对钙的吸收，使血钙增高。,病例分析,袁,XX,，男性，,29,岁，军人。,主诉：头痛、头晕,7,个月,高血压、尿蛋白,3,天而入院。,现病史：患者,7,个月前自觉头痛、头晕、食欲不振，未予注意，未测血压，无尿频、尿急、尿痛,出现轻度的双下肢浮肿和夜尿增多。,3,天前到市医院测血压,180/100mmHg,，肾,B,超为肾实质损害；尿常规,：,Pr:,（,+,），潜血（,+,）；血肾功,BUN,：,19.7 mmol/l,，血清肌酐（,Cr),：,729 umol/l,，尿酸：,405 umol/l,，,CO2-CP,：,18.6 mmol/l,。,给予,“,心痛定、卡托普利,”,口服。血压降为：,150/100mmHg,为进一步诊治而入院。,病例分析,查体,：血压：,150/100mmHg,，一般状态欠佳，贫血外观，双肺呼吸音清晰，心率：,80,次,/,分，腹部平软，肝脾未及，双下肢轻度凹陷性浮肿。,实验室检查,：,血常规：血红蛋白降低，血小 板正常。,尿液检查：尿渗透压降低，尿沉渣检查有红细胞和管型。,肾功能：血清肌酐清除率（,Ccr15ml/min),心电图：正常,胸 片：正常,慢性肾衰竭分期,-,美国肾脏基金会,分期,1,2,3,4,5,GFR,(ml/min,）,90,60,89,a 45,59,b 30,44,15,29,15,以下,慢性肾衰竭,我国的常见病因：,肾小球肾炎,糖尿病肾病,高血压肾小动脉硬化,肾血管疾病,多囊肾（遗传性肾病）,梗阻性肾病（肾小管间质疾病）,CRF,渐进性发展的危险因素,高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋白血症、吸烟,CRF,急性加重的危险因素,CRF,进展的危险因素,累及肾脏的疾病复发或加重；,有效血容量不足；,肾脏局部血供急剧减少；,严重高血压未能控制；,肾毒性药物；,泌尿道梗阻；,其它：严重感染、高钙血症、肝衰、心衰。,发病机制,CRF,进展的机制,高灌注和高滤过学说,高代谢学说,肌成纤维细胞的形成,细胞因子、生长因子的作用,肾脏固有细胞凋亡,尿毒症症状的发生机制,：,肾脏排泄、代谢功能下降,尿毒症毒素的毒性作用,肾脏内分泌功能障碍,肾衰临床表现,一,、水、电解质、酸碱平衡失调,；,（一）钠水平衡失调,：主要表现为,钠水储留,；有时,也可为低钠血症,。表现为疲乏无力、精神淡漠、恶心等。,（二）钾的平衡失调：,当,GFR,降至,20-25ml/min,时肾脏排钾能力逐渐下降，易出现,高钾血症,；尤其当摄入钾过多、酸中毒、感染、创伤、溶血、出血、输血等情况发生时。表现为严重心律失常、心脏停搏，严重者有微循环障碍表现，心电图监测高血钾快、准，表现为,T,波高尖，,QRS,波增宽。,也可低钾血症,。,（三）代谢性酸中毒,：当,GFR,降至,25ml/min,时，代谢产物磷酸、硫酸等酸性物质排泄障碍而储留，肾小管泌,H+,和重吸收氨能力下降，,血液中碳酸氢根离子浓度下降，,可致酸中毒。表现为呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力，重者昏迷、心衰、血压下降。,肾衰临床表现,（四）钙磷代谢失衡,：,主要表现为钙缺乏和磷过多,。钙缺乏主要与钙摄入不足、活性维生素,D,缺乏、高磷血症、代酸等有关。,血磷浓度由肠道吸收、肾脏排泄，当肾小球滤过率下降，尿排磷减少，血磷升高，血磷与血液中的钙结合成不容易溶解的磷酸钙沉之于组织，血钙降低；并抑制近曲小管产生骨化三醇（维持血钙浓度），刺激甲旁素升高。肾衰早期钙、磷能维持在正常范围，中晚期（,GFR,20ml/min,）出现低钙血症、高磷血症，可诱发继发性甲状旁腺功能亢进及肾性骨病。,（五）高镁血症：,GFR,20ml/min,时出现，一般无症状。,肾衰临床表现,（六）蛋白质、糖、脂肪、维生素的代谢紊乱：,表现为氮质血症、血清白蛋白下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降、糖耐量减低、高脂血症。,肾衰临床表现,二、各系统表现,：,（一）心血管和肺症状,：,心血管病变是肾衰最常见的并发症及最主要死因。,1,、,高血压和左心室肥大,：多由水钠储留引起，也与肾素,-,血管紧张素增高或,/,和某些血管舒张因子不足所致。高血压可引起动脉硬化、左心室肥大、心力衰竭，并可加重肾损害。,2,、,心力衰竭,：最常见死因，随肾功能的恶化，心衰患病率明显增加，至尿毒症期可达,65-70%,；与水钠潴留及高血压、尿毒症心肌病变有关。,3,、,心包炎,：最常见，与毒素蓄积、低蛋白血症、心衰等有关。主要见于透析相关性心包炎，积液多为血性。,肾衰临床表现,4,、,血管钙化和动脉粥样硬化,：,病人常有高甘油三酯血症及轻度胆固醇增高。,透析患者比透析前病变程度重。,（二）呼吸系统症状：,酸中毒呼吸深长，肺水肿、胸腔积液可有呼吸困难。尿毒症肺水肿。,（三）胃肠道表现：,食欲不振是常见的早期表现，可有口腔尿味、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、口腔黏膜及舌溃疡；消化道出血常见,。,肾衰临床表现,（四）血液系统表现：,1,、,贫血,：为正色素正细胞性贫血，原因：,a,、肾脏促红细胞生成素减少；,b,、铁摄入不足，叶酸、蛋白质缺乏；,c,、各种原因的急性失血；,d,、,红细胞寿命缩短；,e,、尿毒症毒素抑制血细胞生成。,2,、,出血倾向,：表现为皮下出血，重者胃肠道出血、脑出血，与血小板破坏增多，血小板粘附、聚集能力下降及凝血因子减少有关。,3,、,白细胞异常,：中性粒细胞趋化、吞噬、杀菌能力减弱，易发生感染。,肾衰临床表现,（五）神经肌肉系统,：,早期可有疲乏、失眠、注意力不集中，后期可有性格改变，抑郁、谵妄、精神异常、昏迷等，晚期病人常有周围神经病变，可有肢体麻木、烧灼感、肌无力，感觉神经障碍更显著，,最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失,。并可有神经肌肉兴奋性增强。,（六）内分泌失调,：,1,、,肾脏本身内分泌紊乱：骨化三醇、,EPO,生成减少，肾素,-,血管紧张素过多；,2,、下丘脑,-,垂体内分泌紊乱：泌乳素、促黑色素激素；,3,、外周内分泌腺功能紊乱,:,甲旁亢，性腺功能减退；,4,、糖耐量异常和胰岛素抵抗。,肾衰临床表现,（六）肾性骨病,：,常见纤维囊性骨炎、骨软化症、骨质疏松、肾性骨硬化症，少有症状。与继发甲旁亢、骨三醇缺乏有关。,）皮肤症状：,常见皮肤瘙痒，病人面色较深而萎黄，轻度浮肿感，称尿毒症面容。与贫血、尿素霜沉积有关。,（八）易于并发感染：,与机体免疫力低下、白细胞功能异常有关。,（九）可有体温过低、高尿酸血症、脂代谢异常。,临床表现,各个系统表现,胃肠道,表现：食欲不振是最早最常见的症状,心血管系统表现：高血压、心衰,血液系统：贫血是必有的症状、出血倾向,呼吸系统：酸中毒呼吸深大、肺炎,神经系统：尿毒症脑病、袜套样分布感觉伤失,皮肤表现,:,呈,“,尿毒症,”,面容,肾性骨营养不良症,感染：,肺部感染和尿路感染,水电解质酸碱平衡失调,实验室检查,血常规,尿液检查,肾功能检查：,Ccr,降低、,BUN,、,Scr,均升高,血生化检查：血钙降低、血磷升高,B,超或,X,线片：双肾缩小,诊断要点,内生肌酐清除率下降，血肌酐升高，,B,超等示双肾缩小，即可初步诊断为慢性肾衰竭。应进一步查明原发病。,治疗要点,1,、治疗原发疾病,2,、避免和消除加重肾衰竭的因素,3,、阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健存肾单位,饮食治疗：重要环节,，,低蛋白、低磷饮食（根据,GFR,调整）,应用必须氨基酸,降压：及时、有效地控制血压,(130/80mmHg,以下）,严格控制血糖：,5.0-7.2mmol/l,HbAic,7%,控制蛋白尿,:,0.5g/24h,为什么饮食治疗在慢性肾衰的治疗中具有重要意义？,限制蛋白质饮食，可以减少体内含氮代谢产物的生成，减轻症状及相应并发症，延缓病情进展。,合理饮食，可维持营养,增强机体抵抗力,减缓病情发展,延长生命,治疗要点,4.,并发症的治疗,(1),水电解质和酸碱平衡失调,1),钠、水平衡失调：限水钠。轻中度低钠，一般不处理。,2),高钾血症,：,GFR,5.5mmol/l,时，严格限钾摄入；补碱，纠正酸中毒；袢利尿剂；葡萄糖,+,胰岛素；口服聚磺苯乙烯排钾；,K+6.5mmol/l,时，透析。,3),代谢性酸中毒：补碱,4),钙、磷失调,：,GFR,30 ml/min,时，限制磷摄入的同时口服碳酸钙；明显低钙时，口服骨化三醇。,治疗要点,4.,并发症的治疗,(2),心血管系统并发症,高血压：,ACEI,、,ARB,、,CCB,，维持血压,130/80mmHg,以下，维持透析者,140/90mmHg.,(3),血液系统并发症：,Hb100g/L,，皮下注射重组人促红细胞生成素，补铁。,(4),并发感染的治疗,：预防，选用肾毒性最小的抗生素。,(5),高脂血症的治疗：与一般患者治疗相同，他汀类。,治疗要点,4.,并发症的治疗,(6),其他,:,口服吸附法与导泻法、中药,（,7,）皮肤瘙痒：炉甘石洗剂、乳化油剂、抗组胺药、透析，限磷。,5.,替代治疗,(1),透析疗法,(2),肾移植,治疗要点,透析疗法 肾移植,腹膜透析,血液透析,肾移植,透析疗法是替代肾功的治疗方法，可代替肾脏的排泄功能，但无法代替其内分泌和代谢的功能。,透析有两种：,腹膜透析,血液透析,预 后,慢性肾衰竭一般为不可逆病变，病程拖延可长达数年，透析疗法或肾移植可明显延长病人的生存时间，如不进行积极治疗，所有慢性肾衰竭病人都可能死于尿毒症,。,常见护理诊断,1,、营养失调,：,低于集体需要量，与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关。,2,、体液过多,：,与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，多饮水或不也不当等因素有关。,3,、活动无耐力,：,与心脏病变，贫血，水、电解质和酸碱平衡紊乱有关。,4,、有感染的危险,：,与白细胞功能降低、透析等有关。,5,、绝望,：,与病情危重及预后差有关,。,6,、有皮肤完整性受损的危险：,与皮肤水肿、瘙痒、机体抵抗力下降有关,护理目标,有足够营养摄入，营养状况改善；,遵守饮食计划，水肿减轻或消退；,自述活动耐力增强；,住院期间不发生感染；,能积极配合治疗护理，对治疗有信心。,护理措施,（一）一般护理,：,1,、休息与活动：,注意休息为主，协助做好日常护理。,皮肤瘙痒的病人，温水擦澡。,防坠床，防压疮。,护理措施,饮食护理,蛋白质：,GFR60ml/min,时，,50%,以上为优质的动物蛋白（含必需氨基酸为主）,一般为,0.6,0.8/kg/d,少食植物蛋白（含非必需氨基酸）,热量,盐与水,各种维生素、钙、磷、铁,护理措施,改善病人食欲,适当增加活动量,提供色、香、味俱全的食物,舒适的进餐环境,少量多餐,加强口腔护理,刺激食欲、减少恶心、呕吐,必须氨基酸疗法的护理,监测肾功能和营养状况,护理措施,（二）病情观察：每日测体重，记出入量。观察有无高血压脑病、心衰。,（三）预防感染,（四）用药护理,（五）心理护理,健康指导,生活指导：合理饮食，维持营养；适当活动、避免劳累。,预防指导：个人卫生、皮肤保护、避免受凉、妊娠等,治疗指导与定期随访：病情观察、遵医嘱用药、保护血管、保护动静脉瘘管、腹膜透析管道、定期复查,心理指导,第五节 血液净化治疗的护理,血液透析,腹膜透析,血液透析（,hemodialysis,HD),血透是利用弥散对流超滤作用 来清除血液中的毒性物质，纠正体内电解质、酸碱平衡失调的替代疗法,血液透析原理,弥散,是溶质从半透膜高浓度的一侧向低浓度的一侧移动，达到两侧浓度的平衡,同时，通过半透膜两侧的压力差产生的,超滤,作用去除体内过多的水分,血液透析原理,血液,透析液,半透膜,透析器示意图,血透适应症和禁忌证,适应症：急慢性肾衰竭,急性药物和毒物中毒,相对禁忌证：严重休克、低血压、心衰、严重出血、恶性肿瘤等,血透的血液通路,动静脉外瘘,：,临时性血液通路,动静脉插管法,动静脉内瘘：动静脉内瘘吻合术,血透的血液通路,动静脉内瘘的护理,1.,慢性肾衰保守治疗期间，保护血管,2.,术后观察是否通畅、有无血肿等,3.,避免术肢受压,4.,早期功能锻炼,5.,术侧肢体清洁、干燥,6.,熟练内瘘穿刺技术,7.,教会病人判断内瘘是否通畅,透析时病人的观察与护理,透析前解释,透析中观察：生命体征、监测指标、并及时记录,并发症的观察,症状性低血压,;,失衡综合征,;,致热原反应,;,出血,;,其他,.,透析间期病人的指导,一般知识指导,:,指导病人学会配合治疗，增强治疗依从性，尽可能提高生活质量,饮食指导：,热量,蛋白质：,1.2-1.4g/kg/d(50%,以上为优质蛋白）,控制液体量,限制钠、钾、磷的摄入,维生素和矿物质,透析间期病人的指导,限制钠、钾、磷的摄入,低盐饮食,含钾高食物有：蘑菇、海带、豆类、香蕉、桔子等,;,含磷高食物有：动物内脏、干果类、蛋黄、奶酪等,;,含磷低食物有：藕粉、粉条、白菜、芹菜、菠菜、西红柿、瓜类、甘蔗等。,维生素和矿物质,腹膜透析,腹膜透析,（,peritonealdialysis,PD),是向病人腹腔内输入透析液，利用,腹膜作为透析膜，,使体内潴留的水、电解质与代谢废物经,超滤和渗透作用,进入腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充体内的需要。,腹膜透析基本原理,弥散：毒素顺着浓度梯度从腹膜毛细血管弥散到腹透液中，而葡萄糖、乳酸盐、钙等则向相反的方向弥散。,超滤：腹透液具有相对的高渗透性，可引起血液中水的超滤，同时伴随有溶质的转运。,腹透适应症和禁忌证,适应症,急慢性肾衰竭,急性药物和毒物中毒,禁忌证：,绝对禁忌症：腹膜有缺陷,相对禁忌症：腹部手术、晚期妊娠、腹膜炎、不配合病人等,腹膜透析的双联系统,腹膜透析,操作注意事项,严格无菌操作,腹透液干加热至,37,观察腹透出口处有无红肿、渗血等,准确记录,定期送检、记录生命体征,腹膜透析病人的护理,饮 食 护 理,并发症的观察和护理,饮食护理,1.,优质蛋白饮食，蛋白质的摄入量为,1.2-1.5g(kg.d),2.,富含维生素和纤维素的食物,3.,饮水量,=,前一日出量,+,前一日超滤量,+500ml,4.,限制含磷、钾、钠的食物,腹膜透析,常见并发症及护理,引流不畅或腹膜透析管堵塞,改变体位,排空膀胱,灌肠、促进肠蠕动,透析管中注入尿激酶等,在,X-,线透视下调整透析管的位置,常见并发症及护理,腹膜炎,用透析液,1000ml,冲洗,3-5,次,暂时改成,IPD,透析液中加入抗生素,全身应用抗生素,常见并发症及护理,腹痛,调整透析液的温度,调整透析液的进出的速度,积极治疗腹膜炎,其他并发症：,脱水、低血压等,小结,泌尿系统的组肾脏功能及重要结构,护理评估中实验室检查的注意事项,泌尿系统常见症状及主要护理诊断,常见疾病的护理诊断、护理措施及健康教育,血透和腹透的适应症,血透和腹透病人的护理,