综合医院中抑郁焦虑障碍的诊断与药物治疗.ppt

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,综合医院中抑郁焦虑障碍的诊断与药物治疗,这些病人往往重复诉述各种躯体不适，反复要求医疗检查，但躯体和实验室检查却查不出相应的器质性基础；即使存在某些躯体疾患也不能解释病人症状的性质或病人的痛苦,临床现象,病例,-1,女性，,52,岁，近,20,余年来长期腰背疼痛、头痛和失眠，反复就医诊治。,糖尿病史,5,年，室性早博,3,年，药物控制基本良好。,近,8,个月来上述体诉症状加重，伴食欲下降、体重减轻，时常彻夜不眠和疼痛难忍。,消极自杀观念,1,月，跳楼自杀未遂。,感到困惑的问题,非精神科医师在临床实践中有无认识抑郁和焦虑的必要（诊断与治疗）,危言耸听？,心理疾病，与己无关吗？,与躯体疾病无关吗？,诊断与治疗的临床技巧,如何快速得到诊断需要的信息（问诊，症状特点）,诊断什么（与躯体疾病的关系）,治疗的必要性与风险（安全性）,认识抑郁和焦虑的必要性,人性化医疗,病人不只是“病”，更重要的是“人”。有思维、情感、需求,抑郁和焦虑障碍是内科门诊的常见疾患（躯体症状掩盖情绪症状）,躯体疾患与抑郁和焦虑综合证（状态）并存（共病）,大多数不复杂的抑郁和焦虑障碍可由非精神科医师处理,躯体,社会,个人,角色,卧床,天数,当前,健康状况,高血压,糖尿病,心脏病,关节炎,肺病,无,Wells et al.,JAMA,1989;262;914-919.,抑郁,影响更大,抑郁,影响较小,没有,差别,抑郁,与慢性内科疾病对日常生活影响的对比,抑郁症状与躯体疾病共病的关系,综合医院的两种情况：,有躯体疾病也有抑郁或焦虑，抑郁或焦虑可能是躯体疾病的一种直接后果（特别是躯体疾病老年患者），抑郁或焦虑加重躯体疾病的痛苦,是抑郁或焦虑，但以躯体症状或大量的植物神经症状来表现（植物神经紊乱，假性痴呆等）,躯体疾病以抑郁,/,焦虑等症状表现出来,综合医疗机构中抑郁障碍的诊断,仅,15.2%,被诊断情绪障碍,大多数被诊断为神经衰弱（神经科）,消化系统疾病（抑郁）,呼吸系统疾病,心血管系统疾病（焦虑）,内分泌系统疾病,泌尿系统疾病,基本特点,1,）躯体化必然有躯体不适或症状的感知，并以此作为求医原因,2,）躯体症状的感受、表达受心理社会文化因素的影响,3,）躯体症状不能以躯体疾病来解释,躯体化可分为三种形式,医学不能解释的症状（,medically unexplained symptoms,）：,通过必要的检查仍不能解释的躯体症状。,疑病性的躯体化（,hypochondriacal,somatization,）：,身体不适并过分担忧可能患了严重躯体疾病或病患。,精神障碍的躯体表现（,somatic presentation of psychiatric disorder,）：,原发疾病为精神障碍，而非躯体形势障碍，但临床表现却以躯体症状为主（如抑郁症、惊恐障碍）。,临床常见慢性内科病人的主诉,基层医疗保健中，主诉症状对精神障碍诊断的影响,Bridges KW,Goldberg DP.,J Psychosom Res,.1985;29:563-569.,N=500,Patients with,Psychiatric Disorders(%,),Correct Diagnosis(%,),Correct Diagnosis,Presenting Complaint,综合医院医师诊断抑郁的简易技巧,简易（,mini,）诊断性检查,注意躯体主诉多而器质性病因不明显的病人,掌握问诊和几个主要症状,认识症状的特点（情绪与躯体）,知道躯体症状可作为抑郁患者的主诉,告诉病人的“问题”是对身体的过分担忧,严重“自杀”病人转诊精神科,沟通的技巧,问诊,知道中国人不善于表述情感症状的特点,开放式,关心,由浅入深（自杀问题）,由易而难（躯体失眠焦虑抑郁）,避免言语刺激（偏见与歧视）,“情绪障碍”，避免戴“精神病”帽子,问什么：抑郁障碍,的临床表现（关键症状第,1,，,2,条）,心境和情感,(,抑郁，不高兴，缺乏愉快感，对生活感到悲观）,兴趣减少,思维认知（,自责，自罪，自杀，思维困难，犹豫不决,）,抑郁障碍,的临床表现,躯体症状（,4,条）,性欲减退,体重减轻或增加,厌食或多食,疲劳,睡眠障碍（早醒，入睡困难）,便秘，口干,疼痛、头痛,问持续时间：至少,2,周以上,问痛苦程度：感到痛苦，影响工作、学习、生活,有自杀，转诊,焦虑概念,焦虑,指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。,过度担心,核心症状,紧张,恐惧,心率增加,肌紧张,失眠,不安,胸闷,出汗,焦虑的心理症状,紧张和害怕,内心紧张和不安,烦躁,注意力集中困难,警觉反应增强,对躯体感觉敏感性增高,失眠,焦虑的躯体症状,肌肉紧张，导致局部肌肉疼痛，震颤和抖动,出汗,心慌,胸闷不适,呼吸急促,口干,吞咽困难,腹泻,手足无搓,性欲减退,头晕,喃喃自语,疲乏,诊断为“什么病”,与躯体疾病的关系（重要）,情绪障碍下什么诊断好？,抑郁状态（综合征）,焦虑状态（综合征）,抑郁,与焦虑,:,症状,之间的关系,Adapted from Stahl SM.,J Clin Psychiatry,.1993;54(suppl 1):33-38.,抑郁症共病焦虑症（,A+D,）,焦虑症共病抑郁症状（,A+d,）,抑郁症共病焦虑症状（,a+D,）,抑郁症状共病焦虑症状（,a+d,）,慢性疼痛的临床特征,“,The disease of the Ds”,能力丧失 （,Disability,）,功能退缩 （,Disuse and degeneration of functional capacity secondary to pain,）,药物不恰当使用 （,Drug misuse,）,逛医生商场 （,Doctor shopping,）,依赖 （,Dependency/emotional,）,道德感减退 （,Demoralization,）,抑郁症 （,Depression,）,过多的体诉不适 （,Dramatic accounts of illness,）,病例,-2,男性，,32,岁，发作性腹痛伴腹泻、便秘,3,年余，近,3,周来症状加重急诊入院。各项体检和实验室检查（,GI,、结肠镜、胃肠血管照影、腹部,CT,）等皆正常。,病前诱因单位工作岗位分配不满意,病前性格不和群、敏感、多疑、孤傲,住院期间主任查房时疼痛主诉强烈，曾有,1,次院长来查房当面用便盆大便不起，表情痛苦不堪；但其他同室病人告之，该病人其他时间如常，和女友同出同进。,诊断：,IBS,；但病人扬言欲上告是误诊。,随访：,2,月后原单位辞职经商，以后,3,年未再来医院因此类问题就诊,恶心、呕吐,往往伴有情绪不佳，,乏力，睡眠障碍，,烦躁不安等表现,患者反复以上主诉,症状与体征不符,各项检查未见异常,常规治疗,效果不佳,食欲下降,厌食,便秘,腹胀,腹痛,临床上，抑郁和焦虑有许多相同和不同症状，合并消化系统症状明显,赛乐特,目前唯一拥有最多抗抑郁焦虑适应症的,SSRI,2-8,赛乐特,有效治疗抑郁、焦虑症状,9,睡眠障碍,食欲改变,心血管系统,/,消化系统症状,注意力障碍,易激惹,精力减退,焦虑,抑郁,过度担忧,神经系统症状,(,如眩晕、震颤,),大汗,口干,静坐不能,呼吸急促,抑郁心境,无价值感,/,罪恶感,自杀观念,抑郁,对伴有躯体症状病人的精神检查要点,异常疾病行为的特征,/,体征,病人描述其症状的性质,与症状发生有关的想法、行为和情绪,情绪反应的“度”（广度,/,范围、强度,/,严重程度）,病人对其躯体症状的解释，以及对检查结果阴性的含义,对内科医师的不正常敌意表现,症状,=,疾病,处理原则,重视解释,安排定期随访,治疗情绪抑郁和焦虑障碍,减少多药合用,必要时给予特殊治疗,改变社会环境,重新认识和控制负性反应和反移情,治疗,治疗抑郁,治疗焦虑（广泛性焦虑、惊恐发作）,治疗抑郁与焦虑并存的情况,抗抑郁药治疗上述情况,医学心理咨询的沟通技巧,症状学分析：诱因、表现、后果,(ABC),靶问题（主要、次要）,明确治疗目标（先解决？后解决？）,选择治疗方法（？药物、？非药物）,安排家庭作业,治疗性医患关系,倾听,理解,肯定,循序渐进,神入（,empathy,）,共同参与,治疗性,医患关系,（,Physician-patient relationship,）,父母,成人,儿童,父母,成人,儿童,医生,患者,目的：健康,+,乐观,目标,-1,目标,-2,目标,-3,减轻抑郁,/,焦虑症状 改善胃肠功能和社会适应 降低复发危险性,策略 策略 策略,精神药物治疗 消化科常规,+,心理治疗 长期随访,技术 技术 技术,抗抑郁药 必要的检查,+,多维,/,多彩地 坚持服药,SSRIs,，,NaSSA,，,SNRI,看待生活观点的现实化 健康教育和定期随访,精神药物的选用原则,STEPS,原则,S,afety,（,安全）,T,olerability,（,耐受）,E,fficacy,（,有效）,P,ayment,（,经济）,S,implicity,（,方便）,抑郁,/,焦虑治疗（药物是首选方法）,安全第一，用药简便,治疗,减轻,/,消除,症状、体征,使复发的危险,减少到最低程度,恢复角色功能,打消患者和家属对药物的疑虑,担心药物成瘾,担心药物对大脑有不良影响，损害智力,告诉病人和家属需要,2,周才会显效，不要着急或误认为无效而停用,因为抑郁症有反复发作的可能性，需要维持治疗,有复发的前驱症状（连续几天睡眠差，明显烦躁不安等），立即就诊、服药,6,周评估：明显好转,继续治疗,6,周,完全缓解？,继续治疗,4-9,月考虑维持治疗,增加剂量或换药或专家咨询,没有,是,常用抗抑郁药,SSRIs,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,氟伏沙明,西酞普兰,SNRIs,怡诺思,NaSSA,米氮平,常用抗抑郁药,TCAs,阿米替林,丙米嗪,多塞平,氯丙米嗪,麦普替林,SRI,NRI,M1,H1,TCA,H1 inserted,M1 inserted,LAXATIVE,便秘,口干,视物模糊,头晕,体重,增加,头晕,TCAs,常见副反应,单,一药物治疗,SSRIS,(,帕罗西汀,),Bupropion,SNRI,NaSSA,奈,法唑酮,X,单,一药物治疗,-,有,4,类，,8,个药物,二种,不同机理药物,增效,药物,-,锂盐，,T3/T4,，丁罗环酮,单,一药物治疗,其他增效,药物,苯二氮卓类,其他,治疗药物,抗,抑郁药联用,其他抗抑郁药,黛力新,吗氯贝胺,阿莫塞平,曲唑酮,达体朗,路优泰,黛力新,对轻度或早期焦虑和抑郁症状有效,小剂量三氟噻吨和四甲蒽丙胺的复方制剂。,三氟噻吨剂量相当于其抗精神病日剂量的,1/15-1/40,（每片,0.5mg,，每日,2,3,片）；,四甲蒽丙胺相当于其抗抑郁剂量的,1/15-1/30,（每片,10mg,）。,开发于,60,年代末。,不良反应,三氟噻吨,+,四甲蒽丙胺,抗胆碱作用,H1,受体阻断作用,导致镇静、困倦、注意力下降，认知功能受损、体重增加,Alpha,受体阻断作用,（导致心血管功能障碍、头晕等）。,EPS:,静坐不能、帕金森综合征、,TD,新一代抗抑郁剂的优点,（,SSRIs,）,一线用药,具有同等的疗效,选择性高，不良反应少，药物相互作用少,毒性小，适用的病人范围扩大,治疗依从性好,过量危险性小，减少了使用药物自杀的成功率,极少调节剂量，使用方便，起始剂量、治疗剂量、维持剂量不需调整,SRI,NRI,m-ACh,NOS,CYP 2D6,帕罗西汀,疾病,创伤后应激障碍,广泛性焦虑,社交焦虑,强迫,症,惊恐障碍,抑郁障碍,赛乐特,氟伏沙明,氟西汀,舍曲林,西酞普兰,SSRIs,治疗适应证,1.,Dunbar GC,Claghorn JL,Kiev A,Rickels K,Smith WT.A comparison of paroxetine and placebo in depressed outpatients.Acta Psychiatrica Scandinavica 1993;87:302-305,2.Zohar,Judge.Br J Psychiatry 1996;169:46874,3.,Lecrubier et al.Acta Psychiatr Scand 1997;95:14552,4.Stein et al.JAMA 1998;280:70813,5.Bellew et al.APA,2000,6.Data on file.GlaxoSmithKline,7.,Dunbar GC,Fuell D.The anti-anxiety and anti-agitation effects of paroxetine in depressed patients.International Clinical Psychopharmacology,1992;6(Suppl 4):81-90,肠易激综合征与帕罗西汀,帕罗西汀,20-40mg/d,；,12,周；,N=20,在有或无焦虑障碍史的,IBS,患者中，其腹痛、便秘、腹泻、排空不全及,腹胀症状,均得到改善,帕罗西汀,20mg/d,或,8,个疗程的心理治疗；,1,年；,N=191,健康相关生活质量的躯体方面得到改善；其医疗费用较普通治疗为少,Creed et al.,Gastroenterology.,2003;124:303.,Masand et al.,Psychosomatics.,2002;43:451.,先前存在焦虑的,IBS,患者对帕罗西汀反应良好,Masand et al.,Psychosomatics.,2002;43:451.,先前存在焦虑障碍,N=10,先前无焦虑障碍,N=10,赛乐特,有效改善消化疾病患者的情绪及各种躯体症状,一项为期,4,周，有,31,例半年以上内科治疗无好转，经“晤谈法”确认存在性格缺陷，其情绪障碍以抑郁症状为主,(,抑郁状态问卷评分,40,分,),的患者的研究中，在继续内科治疗的情况下加用赛乐特,，每日晨时口服,10,毫克,-20,毫克，有效改善患者情绪及躯体症状，且耐受性好，副作用小。,消化性溃疡,(n=21),1.,姚宏昌、马桂风等。现代消化及介入诊疗杂志功能性胃肠病专辑,1999;4:51.,100,80,60,40,20,0,90.5%,有效率,(%),85.7%,66.6%,赛乐特,治疗疗效分析,慢性胃炎,(n=3),肠易激综合征,(n=7),赛乐特,有效改善,“难治性”和“顽固性”胃肠疾病症状,在一项有,433,例经临床系统常规治疗无效的胃肠疾病患者的试验中，加用赛乐特,每日晨时口服,20,毫克进行治疗，取得了较好的效果。,100,80,60,40,20,0,84.6%,有效率,(%),87.5%,79.1%,赛乐特,治疗胃肠道症状,的疗效分析,1.,陶嘉咏、邵云弟等。盐酸帕罗西汀,(,赛乐特,),片治疗,433,例胃肠疾病的临床报导。现代消化及介入治疗杂志功能性胃肠病专辑,1999;4:53-5.,92.6%,100%,吞咽障碍或,吞咽不协调,(n=10),大便次数及,习惯改变,(n=43),嗳气,(n=82),腹痛或腹部,不适感,(n=128),恶心、呕吐,(n=156),SSRI,的不良反应,消化道：恶心，呕吐，腹泻，食欲下降。,CNS,兴奋（早期）：焦虑、失眠、头,痛。,性兴奋抑制（慢性不良反应）。,撤药反应。,SSRIs,的治疗经验（赛乐特）,减少早期不良反应：开始,3,天至,1,周用半片，让病人适应,治疗失眠：非,BZ,与,BZ,处理一些焦虑症状：合用,受体拮抗剂,处理不良反应,SSRIs,特异性反应,中枢五羟色,胺综合症,表现：,高热，出汗，心动,过速，血压升高，震颤，共济失调，强直，肌阵挛，巴氏征阳性，少数可有轻躁狂表现，严重时出现休克，甚至死亡,抑郁与焦虑共病的临床治疗,SSRIs,与,TCAs,比较,SSRIs,疗效与,TCAs,相当或超出。许多随机双盲对照研究和,Meta,分析证实此点。,SSRIs,改善焦虑优于,TCAs,。,SSRIs,对各种类型抑郁症和抑郁伴焦虑有效,SSRIs,极大改善了病人的耐受性,SSRIs,各种副反应小、少，过量安全,SSRIs,（尤其赛乐特）是一线用药,SSRIs,的总体疗效优于,BZs,BZs,起效快,活性物质依赖者不易接受,BZs,治疗，特别是长期服用,BZs,的患者,SSRIs,每日一次服用简便，对共病的疗效及长期使用的安全性加强了在焦虑方面的应用,SSRIs,vs,BZs,比较,抑郁与焦虑共病的临床治疗,使用,SSRIs,的经验,SSRIs,起效慢,要提高病人的依从性,从半剂量开始，避免,SSRIs,在早期加重焦虑与失眠症状,早期及短期合用小剂量,BZ,或,受体拮抗剂,改善失眠症状,帕罗西汀有效治疗抑郁伴发焦虑症状,一项为期,6,周的随机双盲研究,，,4668,名合并焦虑或激越症状的抑郁症患者,0,10,20,30,40,50,1,周,2,周,4,周,6,周,安慰剂,TCAs,帕罗西汀,平均百分比变化,HAMD,焦虑项目的,*,P0.05,#P0.05,*,*,#,*,*,*,#,*,#,*,#,Sheehan Psychopharmacol Bull 1992;28(2);139-43,中间评价帕罗西汀对伴发于抑郁症的焦虑症状的作用,慢性躯体疾病伴抑郁,精神障碍与躯体障碍诊断不互相排斥,对躯体状态和抑郁障碍均应积极治疗,注意药物交互作用（药效学、药动学）,及时停药，不强调长期用药,抑郁症和心梗后心血管疾病,的死亡率,：,校正后的相对危险度:在6个月时,=3.10;,在18个月时 =3.64,Frasure-Smith N,et al,.,JAMA,1993;,270,:1819,1825,.,Frasure-Smith N,et al.,Circulation,1995;,91,:999,1005.,冠状动脉疾病的死亡%,短信互动问答,关于神经内科的抑郁和焦虑识别与治疗，以上哪项是正确的：,1,患者的焦虑抑郁从负面影响患者对于躯体疾病治疗结局的评价,2,单纯治疗躯体疾病并不能缓解焦虑和抑郁情感,3,帕罗西汀有效改善抑郁焦虑的躯体症状，也有效改善神经科疾病伴发的抑郁焦虑症状，提高患者生活质量,4,以上均正确,教学资料,资料仅供参考,