病生应激.ppt

,点击编辑一级标题,二级标题,点击编辑标题,病理生理学,点击编辑一级标题,二级标题,点击编辑标题,病理生理学,点击编辑一级标题,二级标题,点击编辑标题,*,*,应激,(stress),目录,概 述,1,应激的全身性反应,2,细胞应激反应,3,应激与疾病,5,应激时机体的代谢和功能变化,4,病理性应激防治的病生基础,6,第一节 概 述,特异性反应,组织坏死,化脓,酸中毒,非特异性适应反应,焦 虑,恐 惧,血液重分布,心率增加,Stress,手术,烧伤,感染,缺氧,强光,噪音,与刺激因素性,质无直接关系,一定强度,应激,社会、心理因素,1应激（,Stress,）,应激是指机体在各种内外环境因素及心理社会,因素,刺激下所出现的,全身性的非特异性适应性反应,称为应激或应激反应。,2应激原(,Stressor,),应激原是,指引起应激反应的各种刺激因素。,外环境因素,内环境因素,心理，社会因素,基本概念,应激,外环境因素,温度、射线、噪声，毒物，微生物等,机体的内在因素,(,自稳态的变动）,自稳态失衡如器官功能紊乱,心理、社会因素,竞争、拥挤、孤独、愤怒、悲伤、,恐惧、,中奖等,应激原类型：,如果应激有利于机体适应变化的环境，处理应对紧急事件，对抗损伤，称为,良性应激,（,Eustress）。,如果应激原过于强烈，可以引起病理变化，甚至死亡。称为,劣性应激,（,Distress）。,3,应激反应的分类,躯体性应激和心理性应激,急性应激和慢性应激,生理性应激和病理性应激,达到一定的强度,，,持续一定的时间,，,强度因人而异（个体差异）,1.,LC-NE,基本单元组成,（,中枢整合和调控作用）,ACTH,脑桥蓝斑,交感神经,肾上腺髓质,躯体刺激,CRH,GC,大脑皮层,边缘系统,下丘脑的室旁核（,PVN,）,社会心理应激,儿茶酚胺,肾上腺皮质,垂体,情绪反应,（LC-NE,）,（一）蓝斑,-,交感,-,肾上腺髓质轴,2.,应激时的基本效应,中枢效应：,与应激时的兴奋、警觉有关，并可引起紧张、焦虑的情绪反应，可能也是应激启动,HPA,轴的关键结构之一,。,外周效应,：,血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度迅速升高。,(,一,),蓝斑,(LC)-,交感,-,肾上腺髓质系统兴奋,a,.,心脏兴奋作用：心率,心肌收缩力,心输出量,b.组织的血供更充分、合理,c.受体激活抑制胰岛素分泌，受体激活刺激胰高血糖素分泌，,促进糖原分解、升高血糖，脂肪动员 增加组织的能源供应等。,d.支气管扩张,e.对其他激素分泌的影响,(,一,),蓝斑,(LC)-,交感,-,肾上腺髓质系统兴奋,外周效应,防御意义：,防御意义：,肾、胃肠缺血性损伤,血粘稠度增加，血栓形成,心血管应激性损伤：高血压，心肌缺血,，,(,一,),蓝斑,(LC)-,交感,-,肾上腺髓质系统,过度,兴奋,过度强烈的交感,-,肾上腺髓质系统兴奋可引起明显的能量消耗和组织分解；,损伤性,效应,变化,心律失常,（二）下丘脑,-,垂体,-,肾上腺皮质轴,(HPA),ACTH,脑桥蓝斑,肾上腺髓质,躯体刺激,CRH,GC,社会心理应激,儿茶酚胺,肾上腺皮质,腺垂体,情绪反应,下丘脑的室旁核,PVN,大脑皮层,边缘系统,1.HPA基本单元组成,2.,HPA,轴基本效应,（,1,）,中枢效应,适量,CRH,促进适应 兴奋或愉快感。,过量,CRH,适应障碍 焦虑、抑郁和食欲不振、学习与记忆能力下降等,刺激ACTH的分泌,促进蓝斑-去甲肾上腺素能神经元的活性,（,2,）,外周效应,GC,分泌量增多，对抗有害刺激，发挥对机体广泛的保护作用。,GC,持续过量对机体产生不利影响。,蛋白质分解过多，造成负氮平衡。,抑制组织再生,抑制免疫功能,造成激素抵抗，生长发育延缓,抑制性腺轴,消极影响,GC,意义：,积极作用,促进蛋白质的分解和糖异生、升血糖，脂肪动员,允许作用,维持循环系统对儿茶酚胺的反应性,稳定溶酶体膜，减轻组织损伤（巨皮质素）抑制炎症介质的生成、减轻炎症反应,精神行为异常,2.,HPA,轴基本效应,（三）其 它 激 素,分泌,:,胰高血糖素、,ADH,、,醛固酮,-,内啡肽、生长素（急性）,分泌,:,胰岛素、,GnRH,、,TRH,、,TSH,、,LH,、,FSH,、生长素（慢性）,一、,应激时,神经内分泌反应,急性期反应,许多疾病，尤其是传染性疾病、外伤性疾病、炎症和免疫性疾病时，于短时间内（数小时至数天），机体发生的以防御反应为主的非特异性反应。,【,负急性期反应蛋白,】,急性期反应蛋白,【Acute phase protein】,急性期反应时血浆中某些蛋白质浓度迅速变化，称为,AP,P,。,少数蛋白在急性期反应时减少，如白蛋白、前白蛋白、运铁蛋白等，称为,负急性期反应蛋白,。,二,.,应激的细胞体液反应,急性期反应,属于分泌型蛋白质,主要由肝细胞合成,种类很多，功能广泛,APP,抑制蛋白酶,种类,-,1,抗胰蛋白酶、,1,抗糜蛋白酶、,2,巨球蛋白等,功能,-,抑制蛋白酶的作用，避免蛋白酶对组织的过度损伤,凝血与抗凝血蛋白,种类,-,凝血酶原、纤维蛋白原、纤溶酶原等,功能,-,促进凝血与纤溶的作用,其中纤维蛋白可阻止病原体及毒性产物扩散,运输蛋白,种类,-,血浆铜蓝蛋白、血红素结合蛋白等,功能,-,运输作用,血红素结合蛋白与血红素结合,铜蓝蛋白,能促进亚铁离子的氧化，减少自由基的产生,APP,的种类与生物学功能（一）：,C,反应蛋白（,CRP,）,促进吞噬细胞的功能、激活补体经典途径、抑制血小板释放炎症介质,有利于清除异物和坏死组织及提高机体抗感染能力,(,升高与炎症和组织损伤的程度呈正相关,临床作为炎症和疾病活动的指标,),其他,种类,:,补体、纤维连接蛋白、血清淀粉样,A,蛋白等,功能,:,补体,成分如,C1s,、,C2,、,C3,、,C4,、,C5,等增多提高抗感染 能力,纤维连接蛋白,促进巨噬细胞趋化性并激活巨噬细胞的吞噬功能,血清淀粉样,A,蛋白,可以促进损伤的修复,APP,的种类与生物学功能（二）：,APP,的不利影响：,代谢紊乱,贫血,生长迟缓,恶病质,三,.,细胞应激反应,一,）,、,热休克反应，热休克蛋白,(heat-shock protein,HSP),在热应激或其它应激时细胞新合成或合成增加的,一组蛋白质称为热休克蛋白或应激蛋白,(stress,protein),，它们主要在细胞内发挥作用，属非分,泌型蛋白。,1,功能与分类（,Funcation and classification of HSP）,HSP：HSP110、HSP90、HSP70、HSP60,、泛素等。,帮助新生的蛋白质进行正确的折叠、移位，变性蛋白质的解聚、复性、降解，称为“,Molecular chaperone”。,热休克蛋白,（,Heat shock protein,HSP）,各类型热休克蛋白,名称 分子量 细胞内定位 可能的功能,HSP110 110000,胞浆,/,核 热耐受,HSP90,家族,90000,HSP90,胞浆 糖皮质激素受体，维持蛋白质的,无 活性状态，帮助其转运,Grp94,内质网 帮助分泌蛋白质的折叠,HSP70,家族,70000,HSC70,胞浆 帮助新生蛋白质的成熟和移位,Grp78,内质网 帮助新生蛋白质的成熟,Grp75,线粒体 帮助新生蛋白质的移位,HSP60 60000,线粒体 帮助新生蛋白质的折叠,低分子,HSP 20000-30000,胞浆,/,核 细胞骨架机动蛋白的调节者,HSP10 10000,线粒体,HSP60,的辅因子,泛素,8000,胞浆,/,核 辅助蛋白质的非溶酶体降解,二）、内质网应激,(endoplasmic reticulum stress,ERS),三,.,细胞应激反应,内质网应激（,ERS,）,内质网应激是指,由于内质网稳态受到破坏后，细胞为了抵抗损伤,一系列应激反应被激活，,ERS,反应主要包括,未折叠蛋白反应,，,ER,过负荷反应,和,类固醇调节级联反应,三类。,适度的,ERS,有利于细胞内钙和蛋白质加工等稳态恢复正常，增强细胞耐受应激刺激的能力；,持续而严重的,ERS,则触发,ERS,相关细胞凋亡。,未折叠蛋白反应,(unfoldedprotein response,UPR),UPR,是指各种原因引起错误折叠或未折叠蛋白质在内质网中聚集，致使内质网应激蛋白转录增加、其它蛋白翻译减少、蛋白质降解增多的一种反应。,未折叠蛋白反应,(unfoldedprotein response,UPR),UPR,时细胞首先出现蛋白质合成暂停，旨在减少未折叠,/,误折叠蛋白在,ER,的沉积和聚集。,UPR,还诱导,ER,中与蛋白质合成、折叠和钙稳态调控有关的蛋白质上调，,上述三类蛋白质的上调具有促进,ER,内未折叠,/,误折叠蛋白质恢复正确折叠、调节,ER,钙稳态和抵抗氧化应激等作用，与终止,ERS,反应、恢复细胞功能有关。,UPR,这些上调的蛋白质主要有：,(1),ER,伴侣蛋白,，如葡萄糖调节蛋白,(glucose-regulated protein,GRP)78,和,94,、内质网蛋白,(endoplasmic reticulum protein,Erp)29,和,72,、钙网蛋,(calreticulin,CRT),、,calnexin,、氧调节蛋白,(oxygen regulated protein,ORP)150,；,(2),与,ER,蛋白质加工和钙稳态相关的酶，,如蛋白二硫键异构酶,(protein disulfide isomerase,PDI),、肌浆网,Ca2+-ATP,酶,(sarco/endoplasmic reticulum Ca2+-ATPase,SERCA),；,(3),其它,ERS,相关蛋白,，包括血红素加氧酶,-1(hemooxygenase-1,HO-1),、应激相关,ER,蛋白,-1(stress-associated ER protein 1,SERP-1),。,ERS,ERS,与多种因素引起的心肌肥大，动脉粥样硬化，糖尿病，神经退行性病变，肝脏疾病，衰老，有关,三）、氧化应激,三,.,细胞应激反应,一,.,应激的神经内分泌反应,蓝斑-交感-肾上腺髓质激活,下丘脑-垂体-肾上腺皮质激活,醛固酮、ADH、内啡肽等,胰岛素,二,.,应激的体液反应,AP,三.,应激的细胞反应,HSP,内质网应激,第二节,应激反应的基本表现,小结,氧化应激,第,三,节 应激时机体的代谢和功能变化,一、代谢变化,分解增加，合成减少，代谢率明显升高,应激原,交感肾上腺髓质,下丘脑垂体肾上腺皮质,胰岛素,促糖异生,促蛋白分解,儿茶酚胺,糖皮质激素,胰高血,糖素,生长激素,糖原分解,葡萄糖利用,脂肪分解,负氮平衡,应激性高血糖,应激性糖尿,血浆脂肪酸,及酮体,应激时糖、脂肪及蛋白质代谢变化,二、中枢神经系统,HPA,轴适度兴奋有助于维持良好的学习能力和良好的情绪。,HPA,轴过度兴奋或不足可引起,CNS,功能障碍，出现抑郁、厌食，甚至自杀倾向。,（丧失意识时，多数神经内分泌改变是不可能出现。）,第,三,节 应激时机体的代谢和功能变化,积极的心理状态可延长癌症和爱滋病人的存活时间。,三、免疫系统,第,三,节,应激时机体功能代谢变化,神经内分泌变化对免疫系统有调控作用，而免疫系统也对神经内分泌系统具有反向调节和影响。,神经内分泌变化对免疫系统有调控作用：,急性应激,：外周血吞噬细胞数目增多，活性增强，补体、C反应蛋白(CRP)等非特异性抗感染的急性期蛋白升高。,慢性应激,：免疫功能抑制。持续应激时，胸腺、淋巴结可萎缩。诱发自身免疫病,神经内分泌对免疫的调控效应,因子 基本作用 具体效应,糖皮质激素 抑制 抗体，细胞因子的生成，,NK,细胞活性,儿茶酚胺 抑制 淋巴细胞增殖,-,内啡肽 增强,/,抑制 抗体生成，巨噬细胞，,T,细胞的活性,加压素 增强,T,细胞增殖,ACTH,增强,/,抑制 抗体，细胞因子生成，,NK,，巨噬细胞活性,GH,增强 抗体生成，巨噬细胞激活,雄激素 增强 淋巴细胞转化,雌激素 增强 淋巴细胞转化,CRH,增强 细胞因子生成,注,:ACTH:,促肾上皮质激素,;GH,:,生长激素,;CRH:,促肾上皮质激素释放激素,免疫细胞产生的神经,-,内分泌激素,免疫细胞 生成的激素,T-cell ACTH,，内啡肽，,TSH,，,GH,，催乳素，,IGF-1,B-cell ACTH,，内啡肽，,GH,，,IGF-1,巨噬细胞,ACTH,，内啡肽，,GH,，,IGF-1,，,P,物质,脾细胞,LH,，,FSH,，,CRH,胸腺细胞,CRH,，,LHRH,，,AVP,，催产素,注,:TSH:,促甲状腺素,;GH:,生长激素,;IGF-1:,胰岛素样生长因子,;,LHRH:,促黄体激素释放激素,;LH:,黄体生成素,;FSH:,卵泡刺激素,;,AVP:,血浆精氨酸加压素,四、心血管系统,第,三,节,应激时机体功能代谢变化,四、心血管系统,情绪心理应激，特别是持续的负性情绪因素可促进高血压、冠 心病的发生。,机制：交感肾肾上腺髓质（,+,）持续小动脉收缩,BP,CRH,促进交感肾上腺髓质的活性,GC,持续 血胆固醇,GC,血管平滑肌,C,内钠水潴留 使平滑肌,C,对生压 素更敏感,情绪心理应激 激活高血压的遗传易感因素,第,三,节,应激时机体功能代谢变化,慢性应激,食欲减退,诱发神经厌食症,(,可能,CRH,的分泌增加有关,),部分病人会出现进食增加，成为某些肥胖症的诱因,(,可能与应激时内啡肽、单胺类介质在下丘脑水平升高有关,),应激时交感肾上腺髓质系统强烈兴奋,应激性溃疡,儿童在情绪紧张时可出现胃部明显不适,心理性应激,溃疡性结肠炎,第,三,节,应激时机体功能代谢变化,五、消化系统,六,.,血液系统,急性应激,WBC,、核左移、血小板、粘附力、纤维蛋白原、,、,、纤溶酶、,AT-,非特异性抗感染能力和凝血能力增强,促进血栓和,DIC,的形成,慢性应激,贫血,:,类似缺铁性贫血,（单核吞噬细胞系统对,RBC,的破坏加速有关）,第,三,节,应激时机体功能代谢变化,七.,泌尿生殖系统,交感,+,肾血流,GFR,尿量 比重,水钠排泄,血管肾张素系统兴奋,ADH,GRH,分泌的规律性被扰乱,月经紊乱、闭经,第,三,节,应激时机体功能代谢变化,应激性疾病,应激作为病因引起的疾病,(,如应激性溃疡,),应激相关性疾病,应激作为重要原因或诱因而发生的疾病,(,如原发性高血压、支气管哮喘,),应激诱发或加剧的,躯体疾病,应激诱发,心理、精神障碍,第,四,节 应激与疾病,心身疾病,以,心理社会因素,为主要病因或诱因的一类躯体疾病称为,心身疾病,（,psychosomatic diseases,），或称心理生理障碍,(psychophysiological disorders),。,消化系统,应激性溃疡、溃疡性结肠炎和神经性呕吐等,心血管系统,原发性高血压、冠心病和心律失常等,内分泌系统,糖尿病、甲亢、发育迟缓和月经紊乱等,免疫系统,类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮和支气管哮喘等,第五节 应激与疾病,应激性溃疡（,stress ulcer,）,1,概念,指患者在遭受各类重伤及大手术、重病或其它应激情况下，,出现胃、十二指肠粘膜的急性病变。,（发病率75%100%）,表现为粘膜糜烂、浅表溃疡、渗血等，少数溃疡可发生穿孔。,2,临床症状,出血：出血可轻可重，常表现为呕,血或黑粪出血严重时可、致死。,应激性溃疡：由于溃疡浅表，胃或,十二脂肠穿孔极为罕见。,（,1,）,胃黏膜缺血,胃腔内H+向粘膜内反向弥散,（,最基本的条件,）,交感,-,肾上腺髓质,（,+,）,胃和十二指肠黏膜小血管收缩,黏膜缺血,黏膜细胞产生碳酸氢盐和黏液 黏膜细胞再生能力,胃黏膜屏障破坏,细胞间紧密连接损伤,胃腔内,H,+,进入黏膜内,不能将,H,+,及时运走,H,+,在黏膜内积聚,应激性溃疡,黏膜缺损不易修复,H,+,是主要的,“,损害性因素,”,是形成应激性溃疡的必不可少的原因,应激性溃疡,发病机制,1,（,2,）糖皮质激素的作用,（,3,）酸中毒，胆汁反流,应激性溃疡,发病机制,2,应激相关心理、精神障碍,1.,急性心因性反应,急性心因性反应（,acute psychogenic reaction,）是指在急剧而强烈的心理社会应激原作用后，数分钟至数小时内所引起的功能性精神障碍。,应激相关心理、精神障碍,2,延迟性心因性反应,（,delayed psychogenic reaction,）,又称创伤后应激障碍（,post-traumatic stress disorder,，,PTSD,），,指受到严重而强烈的精神打击（如经历恐怖场面、恶性交通事故、残酷战争、凶杀场面或被强暴后等）而引起的,延迟出现或长期持续存在的精神障碍，,一般在遭受打击后数周至数月后发病。,3,适应障碍,适应障碍（,adjustment disorders,）是由于长期存在的心理应激或困难处境，加上患者本人脆弱的心理特点及人格缺陷而产生的以抑郁、焦虑、烦燥等情感障碍为主，伴有社会适应不良，学习及工作能力下降，与周围接触减少等表现的一类精神障碍。该类障碍通常发生在应激事件或环境变化发生的一个月内，病情持续时间一般不超过,6,个月。,应激相关心理、精神障碍,第,五,节 防治应激相关疾病的病理生理基础,消除应激原,糖皮质激素的应用,补充营养,综合治疗,Thank You!,