中医病历示例.doc

宁县××卫生院住院病历
姓名：××× 性别:男 年龄：2岁 科室：儿科 床号：2 住院号：201400001

入 院 记 录
姓名：***
出生地：宁县**镇
性别：男
单位或住址：宁县**镇**村**组
年龄： 岁
病史陈述者：患儿母亲（李 **）
民族：汉
可靠程度：可靠
婚况：未婚
入院时间：2014年3月31日11时00分
职业：无
病史采集时间：2014年3月31日11时00分
发病节气：惊蛰
病史记录时间：2014年3月31日15时30分
主诉：发热咳嗽气喘三天，加重半天。
现病史：患儿於三天前无明显诱因出现发热，咳嗽，咳痰色白粘稠，伴哭闹不宁，纳食差，恶心欲吐，测体温达38.6℃，大小便正常。当时在本村个体诊所以“感冒”给予对症治疗(具体用药不详)。患儿发热退，但咳嗽末减，呈阵发性发作，喉中喘鸣，伴不思乳食，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。经自服药物效果不佳，症状无明显好转，半天前上述症状加重，故于今日来我院门诊求治，门诊以“支气管肺炎”收住入院。入院时症见：发热咳嗽，痰稠色黄，呼吸急促，时有喉中喘鸣，伴咽痛咽红，不思乳食，恶心欲吐，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。
既往史：患儿既往有支气管肺炎病史。 无肝炎结核病史，无外伤手术史，无药物食物过敏史。
个人史：患儿系第一胎，足月顺产，新法接生，无产伤窒息史，按计划免疫程序预防接种，生长发育正常，无传染病接触史。
家族史：父母健康，否认家族遗传性疾病史。
望、闻、切诊：神志清楚，精神倦怠，形体适中，面色微青，口唇微发紫，咳声频繁，喉间痰鸣，气微促，舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在气关。
体 格 检 查
T 37.3℃ P 110次/分 R 25次/分 BP 70/100mmHg
神志清，精神欠佳，营养中等，发育正常，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无皮疹、皮下无出血，皮肤灼热，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常无畸形，毛发分布均匀，有光泽。巩膜无黄染，角膜无异常，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻外形如常，无鼻翼煽动，鼻腔无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。口唇干燥无发绀，伸舌居中，口腔无溃烂及出血，咽部充血无水肿，扁桃体不大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺正常无肿大，无压痛，未触及震颤，未闻及血管杂音。胸廓对称无隆起及凹陷，无桶状胸， 胸骨无压痛，双侧肺部呼吸运动正常，胸膜无摩擦感，皮下无捻发感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干、哮鸣音、管状呼吸音及胸膜摩擦音，双肺可闻及大量喘鸣音、尤以右肺为甚。心前区无隆起，心尖搏动正常无弥散，触诊无抬举感,未触及震颤,无心包摩擦感,相对浊音界正常,心率110次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。毛细血管搏动征（-）。腹部无膨隆，未见胃型、肠型及蠕动波腹部柔软，腹肌无紧张，全腹无压痛及反跳痛，腹部无包块，肝脾未触及，Murphy征（-），肝区、肾区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。脊柱四肢发育正常，无畸形，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：肢体无瘫痪，腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常，Babinski征阴性，Hoffmann阴性，Kerning征阴性。
专科检查：无。
辅助检查：
1、血常规：WBC10.68×109 /L N 41.4% L 47.7% HGB124g/L RBC 4.94×1012/L PLT 321×109 /L。
2、X线胸片示:支气管肺炎？
初步诊断：
中医诊断：肺炎喘嗽
风热闭肺
西医诊断：支气管肺炎
住院医师：
主治医师：

首 次 病 程 记 录
2013-3-31-15:30
患者***、男、5月、甘肃省宁县新宁镇任堡村刘杜川组人，主因“发热咳嗽气喘三天，加重半天”於2013年3月31日11时门诊以“支气管肺炎”收住入院。
患儿於三天前无明显诱因出现发热，咳嗽，咳痰色白粘稠，伴哭闹不宁，纳食差，恶心欲吐，测体温达38.6℃，大小便正常。当时在本村个体诊所以“感冒”给予对症治疗(具体用药不详)。患儿发热退，但咳嗽末减，呈阵发性发作，喉中喘鸣，伴不思乳食，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。经自服药物效果不佳，症状无明显好转，半天前上述症状加重，故于今日来我院门诊求治，门诊以“支气管肺炎”收住入院。入院时症见：发热咳嗽，痰稠色黄，呼吸急促，时有喉中喘鸣，伴咽痛咽红，不思乳食，恶心欲吐，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在气关。
患儿既往有支气管肺炎病史。 无肝炎结核病史，无外伤手术史，无药物食物过敏史。患儿系第一胎，足月顺产，新法接生，无产伤窒息史，按计划免疫程序预防接种，生长发育正常，无传染病接触史。
体格检查:T37.3℃ P110次/分 R 25次/分 Wt7kg。神志清，精神欠佳，营养中等，发育正常，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无皮疹、皮下无出血，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。无鼻翼煽动，口唇干燥无发绀，伸舌居中， 咽部充血无水肿，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，胸廓对称，双侧肺部呼吸运动正常，双肺可闻及大量喘鸣音、尤以右肺为甚。心率110次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，无气过水声。脊柱四肢发育正常，无畸形，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：正常。
辅助检查：
1、血常规：WBC10.68×109 /L N 41.4% L 47.7% HGB124g/L RBC 4.94×1012/L PLT 321×109 /L。
2、X线胸片示:支气管肺炎？
中医辨病辨证依据：依据患儿发热咳嗽，痰稠色黄，呼吸急促，时有喉中喘鸣，伴咽痛咽红，不思乳食，恶心欲吐，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在气关等症状综合分析，考虑该患儿属中医学“肺炎喘嗽”范畴，肺司呼吸，通调水道，为水之上源，性喜清肃，以下降为顺，上升则逆。外邪侵犯，肺失晨降之常，清肃之令不行，则肺气不降而逆。风热上闭于肺，故发为本病。本病病位在肺，属风热闭肺。临床治疗及时得法，预后良好。
中医鉴别诊断：
1.咳嗽：以咳嗽为主，咳嗽不爽，痰黄黏稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流浊涕，伴有发热恶风，头痛，微汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。
2.哮喘：以咳嗽、哮鸣、气喘、呼气延长为主症，多数不发热，常反复发作，多有过敏史，两肺听诊以哮鸣音为主；肺炎喘嗽以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主症。
西医诊断依据：
1、患儿属婴幼儿；
2、发热咳嗽，痰稠色黄，呼吸急促，时有喉中喘鸣，伴咽痛咽红，不思乳食，恶心欲吐，嗜睡，精神差，神倦乏力，大小便可。
3、查:神志清，精神欠佳，营养中等，发育正常，急性病容，全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无皮疹、皮下无出血，皮肤灼热，全身浅表淋巴结无肿大。口唇干燥无发绀，咽部充血无水肿，扁桃体不大。双肺可闻及小量干性啰音、尤以右肺为甚。心腹无明显异常。
4、血常规：WBC10.68×109 /L N 41.4% L 47.7% HGB124g/L RBC 4.94×1012/L PLT 321×109 /L。
5、X线胸片示:支气管肺炎？
西医鉴别诊断：
1.急性支气管炎：发热或不发热，以咳嗽为主要症状，肺部听诊可闻及不固定的干、湿性啰音，胸部X线检查有助于鉴别。
2.支气管哮喘：患儿多呈过敏体质，常有家庭或个人过敏史，反复发作性喘息、气急、呼吸困难或咳嗽，听诊两肺可闻及以呼气相为主的哮鸣音，喘憋性肺炎临床表现与其相似，支气管激发或舒张试验可资鉴别。
初步诊断：
中医诊断：肺炎喘嗽
风热闭肺
西医诊断：支气管肺炎
诊疗计划：
1、给儿科护理常规一级护理
2、母乳喂养，卧床休息。必要时吸氧。
3、积极完善各项相关检查以进一步明确诊治
4、中药拟疏风散热，宣肺化痰为主，银翘散加减。方用如下：
金银花10克 桑叶6克 连翘6克 杏仁5克
牛蒡子10克 桔梗6克 半夏3克 前胡6克
白芥子3克 僵蚕5克 蝉蜕3克 百部6克
枇杷叶6克 甘草3克 （三剂）常规水煎，分次口服，一日一剂。
5、基础治疗：抗炎、抗病毒、改善肺循环、支持对症等治疗；
6、向家属交待病情，以配合治疗；
7、向上级医师汇报病历，及时请示诊断及治疗方案。
主治医师：

2013-4-1－9:32 ×××主治医师查房
患者病情稳定，入院后仍咳嗽，时有气喘，喉中喘鸣，纳食尚可，精神好转，大便1次，清稀呈水样，量不多，无发热，无恶心呕吐，小便正常，夜间休息正常；舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在气关。查体温36℃，心率100次/分，律齐，双肺可闻及大量喘鸣音、尤以右肺为甚。腹无异常；四诊合参，本病属祖国医学“肺炎喘嗽”范畴，引起肺炎喘嗽的病因主要有外因和内因两大类。外因主要是感受风邪，小儿寒温失调，风邪外袭而为病，风邪多夹热或夹寒为患，其中以风热为多见。小儿肺脏娇嫩，卫外不固，如先天禀赋不足，或后天喂养失宜，久病不愈，病后失调，则致正气虚弱，卫外不固，腠理不密，而易为外邪所中。肺炎喘嗽的病变主要在肺。肺为娇脏，性喜清肃，外合皮毛，且开窍于鼻。感受风邪，首先侵犯肺卫，致肺气郁闭，清肃之令不行，而出现发热、咳嗽、痰壅、气促、鼻煽等症。痰热是其病理产物，常见痰热胶结，阻塞肺络，亦有痰湿阻肺者，肺闭可加重痰阻，痰阻又进一步加重肺闭，形成宣肃不行，症情加重。本病属风热闭肺之证，肺司呼吸，通调水道，为水之上源，性喜清肃，以下降为顺，上升则逆。外邪侵犯，肺失晨降之常，清肃之令不行，则肺气不降而逆。风热上闭于肺，故发为本病。本病病位在肺。中药拟疏风散热，宣肺化痰为主，银翘散加减。方药同上。患儿病情平稳，诊断明确，针对上述情况，同意入院时的中西医诊断及治疗方案，完善各相关检查，嘱家属合理喂养。继观。
主治医师：
2013-3-23－9:10 ×××副主任医师查房
×××副主任医师今日查房，看过病人及病历资料后认为：①该患者以发热咳嗽气喘三天，加重半天入院，症见：咳嗽，阵发性痉挛性发作，喉中喘鸣，伴咽痛，不思乳食，恶心欲吐，嗜睡，精神差，神倦乏力。查:神志清，精神欠佳，营养中等，发育正常，急性病容，舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在气关。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无皮疹、皮下无出血，皮肤灼热，全身浅表淋巴结无肿大。口唇干燥无发绀，咽部充血无水肿，扁桃体不大。双肺可闻及大量喘鸣音、尤以右肺为甚。心腹无明显异常。血常规：WBC10.68×109 /L N 41.4% L 47.7% HGB124g/L RBC 4.94×1012/L PLT 321×109 /L。X线胸片示:支气管肺炎？②依据上述病史、体征、临床表现，中医四诊合参，本病属祖国医学“肺炎喘嗽”范畴，肺司呼吸，通调水道，为水之上源，性喜清肃，以下降为顺，上升则逆。外邪侵犯，肺失晨降之常，清肃之令不行，则肺气不降而逆。风热上闭于肺，故发为本病。本病病位在肺，属风热闭肺。中药拟疏风散热，宣肺化痰为主，银翘散加减。方药同上。③中药不但可治疗轻型肺炎，在抢救重型肺炎方面，中西医结合也是极有效的方法。因为这种方法不但发挥中西医之长，疗效高，而且避免长期使用抗生素所产生的菌群失调，霉菌感染及药物毒性作用。④肺炎为儿科常见病、多发病。引起本病的病因有细菌、病毒、支原体等，在肺炎治疗中，因对抗生素耐药菌珠越来越多及病毒感染日渐增多等原因，中西医结合方法治疗以成为广大医务工作者常采用的方法。⑤有些患儿反复患肺炎或患病后迀延难愈。一般认为属体虚正气不足，即免疫功能差。运用中医进行辨证论治，调节其免疫功能，增加其抗病能力，就可使疾病早愈，或减少患病。主管大夫遵照执行，继观。
主治医师：
2012-11-22－9:32
患者病情稳定，但仍有轻微咳嗽，以夜间及晨起为主，呈阵发性干咳，但较入院时减轻，纳食尚可，精神好转，大便1次，清稀呈水样，量不多，无发热，无恶心呕吐，小便正常，夜间休息正常；舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在风关。今晨查体温36.5℃，心率98次/分，律齐，双肺未闻及干湿性啰音、腹无异常；患儿病情平稳，针对上述情况，治疗同前，明日复查胸片。继观。
主治医师：
2012-11-25－9:32
患者病情稳定，但仍时有轻微咳嗽，以晨起为主，呈阵发性干咳，但较轻，纳食尚可，精神好转，大便1次，清稀呈水样，量不多，无发热，无恶心呕吐，小便正常，夜间休息正常；今晨查体温36.5℃，心率98次/分，律齐，双肺未闻及干湿性啰音、腹无异常；患儿病情平稳，针对上述情况，治疗同前，明日复查胸片。继观。
主治医师：
2012-11-29－9:32
患者病情稳定，但仍时有轻微咳嗽，以晨起为主，呈阵发性干咳，但较轻，纳食尚可，精神好转，大便1次，清稀呈水样，量不多，无发热，无恶心呕吐，小便正常，夜间休息正常；舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在风关。今晨查体温36.5℃，心率98次/分，律齐，双肺未闻及干湿性啰音、腹无异常；患儿病情平稳，针对上述情况，治疗同前，明日复查胸片。继观。
主治医师：
2012-12-2－9:32
患者病情稳定，但仍时有轻微咳嗽，以晨起为主，呈阵发性干咳，但较轻，纳食尚可，精神好转，大便1次，清稀呈水样，量不多，无发热，无恶心呕吐，小便正常，夜间休息正常；舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在风关。今晨查体温36.5℃，心率98次/分，律齐，双肺未闻及干湿性啰音、腹无异常；患儿病情平稳，针对上述情况，治疗同前，明日复查胸片。继观。
主治医师：
2012-12-5－9:32
患者病情稳定，但仍时有轻微咳嗽，以晨起为主，呈阵发性干咳，但较轻，纳食尚可，精神好转，大便1次，清稀呈水样，量不多，无发热，无恶心呕吐，小便正常，夜间休息正常；舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在风关。今晨查体温36.5℃，心率98次/分，律齐，双肺未闻及干湿性啰音、腹无异常；患儿病情平稳，针对上述情况，治疗同前，明日复查胸片。继观。
主治医师：
2012-12-6－9:32
患者病情稳定，但仍咳嗽，以夜间及晨起为主，呈阵发性干咳，但较入院时减轻，纳食尚可，精神好转，大便1次，清稀呈水样，量不多，无发热，无恶心呕吐，小便正常，夜间休息正常；舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在风关。今晨查体温36.5℃，心率98次/分，律齐，双肺未闻及干湿性啰音、腹无异常；患儿病情平稳，胸片复查回报：双肺纹理增重。家属要求出院，故今日出院。
主治医师：
出 院 记 录
2012-12-6 -15:30
患者***、男、5月、甘肃省宁县新宁镇任堡村刘杜川组人，主因“发热咳嗽气喘三天，加重半天”於2013年3月31日11时门诊以“支气管肺炎”收住入院。经治疗后於2012年12月6日痊愈出院，共计住院19天。
入院症见：咳嗽，阵发性痉挛性发作，喉中喘鸣，伴咽痛，不思乳食，恶心欲吐，嗜睡，精神差，神倦乏力。查:神志清，精神欠佳，营养中等，发育正常，急性病容，舌质淡红，苔薄白、指纹淡紫在气关。全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、无皮疹、皮下无出血，皮肤灼热，全身浅表淋巴结无肿大。口唇干燥无发绀，咽部充血无水肿，扁桃体不大。双肺可闻及大量喘鸣音、尤以右肺为甚。心腹无明显异常。血常规：WBC10.68×109 /L N 41.4% L 47.7% HGB124g/L RBC 4.94×1012/L PLT 321×109 /L。X线胸片示:支气管肺炎？
入院诊断：
中医诊断：肺炎喘嗽
风热闭肺
西医诊断：支气管肺炎
患者入院后经积极疏风散热，宣肺化痰及抗感染、支持、对症治疗，患者病情稳定，精神好转，咳喘止,纳食如常，无明显不适症状，查生命体征平稳，心、肺、腹无明显异常后，向家属和患者详细说明病情及注意事项后出院。
出院诊断：
中医诊断：肺炎喘嗽
风热闭肺
西医诊断：支气管肺炎
出院医嘱：
合理喂养，避风寒，防感冒，随诊复查。
主治医师：
9
第 页