新版医疗机构校验申请表模板.doc

绍市医校□□□□□
附表四
医疗机构校验申请表
机构代码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构名称: 　　 开业时间: 年 月
全部制形式: （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其它
　　　　　 （6）股份制（7）股份合作制 （ ）
主管单位名称:
服务对象: （1）社会 （2）内部 （ ）
地　　　　址: 　　　　　　　　　　　　　　联络电话:
法定代表人
姓名: 性别: 出生年月: 专业:
职务: 职称: 最高学历:
关键责任人
姓名: 性别: 出生年月: 专业:
职务: 职称: 最高学历:
占地
面积 平方米
建筑
面积 平方米
建筑面积中业务
用房面积 平方米
资金
总计 万元
固定
资金 万元
流动
资金 万元
服务方法: 门诊（ ）巡诊（ ） 其它（ ）
床位数:
牙科诊椅数:
机构类别: （30）小区卫生服务站 （33）综合门诊部 （43）一般诊所 （51）卫生所（室） （52）医务室 （54）村卫生室
业务科室:
是否开展输液:
是（ ） 否（ ）
性质: （1）政府办非营利性 （2）非政府办非营利性 （3）营利性 （ ）
注册资金金额、 投资渠道起源和性质

收支结余去向或分配方法

诊疗科目

一般仪器
设备情况

备注: 同时提交（1）医疗机构执业许可证（正、 副）本;
（2）法人、 责任人身份证、 从业人员执业证复印件。

医疗机构校验申请表

现执业人员情况
姓 名
性别
年纪
学历
持执业证
名 称
执业范围
执业证书号

年度门诊人次

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）:
医疗机构申
请校验意见

法人或关键责任人: 　　　　　　　　　 年　　月　　日
设置单位申请校验意见

（盖章）　　　 年　　月　　日
镇（街）医管会

（盖章） 年　　月　　日
卫生行政部门
审核意见

校验日期: 200 年 月 日
校验结果: 合格（ ） 暂缓（ ）暂缓至 年 月 日
暂缓原因:

经办人署名: 校验机关（章）:
主管领导意见:

签 字:
年 月 日
局长核批:

签 字:
200 年 月 日

附件五:
医疗机构校验名单

一、 市级医疗机构及延伸机构
绍兴市人民医院 绍兴市第六人民医院
绍兴市人民医院鉴湖分院 绍兴市第七人民医院
市人民医院鉴湖分院城南诊所 绍兴市七院快阁苑小区卫生服务站
市医鉴湖分院快阁苑小区卫生服务站 绍兴市七院社会福利中心医务室
绍市医鉴湖分院托普医务室 绍兴文理学院医学院隶属医院
绍兴一中袍江分校医务室 医学院隶属医院八字桥小区卫生服务站
绍兴市妇保院 绍兴博爱医院
绍兴市中医院 绍兴市咸亨医院
绍兴市中医院鲁迅路门诊部 绍兴市牙防院
绍兴市疾病预防控制中心门诊部

二、 马山辖区医疗机构
绍兴市马山人民医院 马山镇储墅村卫生室
马山镇豆姜小区卫生服务站 马山镇宋家娄村卫生室
马山镇东方城市小区卫生服务站 马山镇丁墟村卫生室
马山镇海塘小区卫生服务站 马山镇恂南村卫生室
马山镇美安居小区卫生服务站 马山镇储墅二村卫生室
马山镇车家弄小区卫生服务站 马山镇姚家埭村卫生室
马山镇东安小区卫生服务站 马山镇永兴村卫生室
马山镇王家埭小区卫生服务站 马山镇车二村卫生室
马山镇陆家埭小区卫生服务站 马山镇红江村卫生室
绍兴市高级中学医务室 马山镇恂北村卫生室
三、 斗门辖区医疗机构
绍兴市斗门镇人民医院 斗门镇人民医院袍渎诊所
斗门镇老街小区卫生服务站 斗门镇人民医院洋江诊所
斗门镇人民医院三江诊所 斗门镇三江村卫生室
斗门镇富陵小区卫生服务站 斗门镇荷湖村卫生室
斗门镇上窑村小区卫生服务站 斗门镇朱家潭村卫生室
斗门镇鸿通金都小区卫生服务站 斗门镇盐仓娄村卫生室
斗门镇袍谷小区卫生服务站 斗门镇富陵村卫生室
斗门镇医院天然集团医务室 斗门镇褚家村卫生室
斗门镇马海小区卫生服务站

四、 东浦辖区医疗机构
绍兴市东浦镇人民医院 东浦镇王家村卫生室
东浦镇后社小区卫生服务站 东浦镇爱国小区卫生服务站 东浦镇金家村卫生室 东浦镇鲁西村卫生室
东浦镇鉴湖小区卫生服务站 东浦镇合心村卫生室
东浦镇壶觞小区卫生服务站 东浦镇杨港村卫生室
东浦镇鲁东小区卫生服务站 东浦镇鲁东村卫生室
东浦镇大葛村卫生室 东浦镇清水闸村卫生室
东浦镇舜豪村卫生室

五、 灵芝辖区医疗机构
灵芝镇人民医院 灵芝镇曲屯村卫生室
灵芝镇后渚小区卫生服务站 灵芝镇全心村卫生室
灵芝镇钢材市场小区卫生服务站 灵芝镇西蚌坛村卫生室
灵芝镇梅东小区卫生服务站 灵芝镇灵芝村卫生室
灵芝镇曲屯小区卫生服务站 灵芝镇洋渎村卫生室
灵芝镇小观小区卫生服务站 灵芝镇张市村卫生室
灵芝镇前王小区卫生服务站 灵芝镇大庆寺村卫生室
灵芝镇加会小区卫生服务站 灵芝镇七里江村卫生室
灵芝镇犭央 犭茶 湖小区卫生服务站 灵芝镇潞阳村卫生室
灵芝镇梅山小区卫生服务站 灵芝镇蛟里村卫生室
浙江工业职业技术学医院医务室 灵芝镇林头村卫生室
灵芝镇五峰村卫生室 灵芝镇大树江村卫生室
灵芝镇青云村卫生室 灵芝镇前王村卫生室

六、 稽山辖区医疗机构
绍兴市稽山人民医院 稽山街道鹤池苑小区卫生服务站
稽山街道西畈小区卫生服务站 稽山街道永丰小区卫生服务站
稽山街道秀水苑小区卫生服务站 稽山街道浪港小区卫生服务站
稽山街道墩煌新村小区卫生服务站 浙江纵横轻纺集团有限企业医务室
稽山街道越新小区卫生服务站

七、 社会医疗机构
绍兴预备役团门诊部 绍兴云磊集团有限企业医务室
绍兴军分区干休所卫生所 绍兴军分区卫生所
浙江越宫钢业有限企业医务室 李松杨屠海妮中医针灸伤科诊所
绍兴市残疾人康复门诊部 绍兴市公安局安康医院
中国平安寿险绍兴支企业医务室 漓铁集团阮江综合门诊部
漓铁集团绍兴小火车站家眷区诊所 绍兴市工商银行医务室
绍兴国际大酒店有限企业医务室 韩淑琴诊所
绍兴市康复门诊部 陈君娟口腔诊所
绍兴咸亨食品有限企业医务室 绍兴市计划生育宣传技术指导站
绍兴海港大酒店有限企业医务室 绍兴王宝和酒厂医务室
绍兴用电管理所医务室 中国农业银行绍兴市分行医务室
绍兴市广播电视局医务室 中共绍兴市委党校卫生站
绍兴电力局医务室 绍兴市中级人民法院医务室
绍兴市邮电技工学校医务室 浙江绍兴贸易经济学校医务室
绍兴龙山氨纶有限企业医务室 绍兴市劳动教养管理所卫生所
绍兴新华印刷厂医务室 中国银行绍兴市分行医务室
绍兴市水联环境建设有限企业医务室 绍兴市老三瑞药店中医坐堂诊所
绍兴新民热电有限企业医务室 浙江车灯有限企业医务室
省水电建筑基础工程企业医务室 市第一建工集团有限企业医务室
浙江京东方真空电子企业医务室 绍兴市商贸发展有限企业医务室
太极集团浙江东方制药企业医务室 绍兴市公路客运中心医务室
绍兴日报社医务室 平水铜矿医务室
绍兴市汽运集团有限企业卫生所 浙江震元制药有限企业医务室
市汽运集团有限企业东站医务室 浙江化纤联合集团有限企业医务室
绍兴创业资产管理企业医务室 绍兴兴虹化纤工业有限企业医务室
绍兴市绍钦织造印染企业医务室 绍兴市元培中学医务室
绍兴市人民政府机关医务室 绍兴市房地产管理处医务室
绍兴市公共交通总企业医务室 绍兴良运汽车零部件有限企业医务室
中国建设银行绍兴市分行医务室 绍兴市建龙钢铁有限企业医务室
绍兴饮食服务有限企业医务室 绍兴通力机床有限企业医务室
绍兴一中初中部医务室 绍兴市公安局医务室
绍兴市中等专业学校医务室 绍兴文理学院医务室
浙江富利达丝绸印染有限企业医务室 浙江震元股份有限企业医务室
绍兴市树人中学医务室 绍兴市第三中学卫生站
绍兴市电机有限企业医务室 绍兴市职业技术教育中心医务室
省电信绍兴市有限企业医务室 绍兴市大众棉织有限企业医务室
中国绍兴黄酒集团企业医务室 绍兴市委老干部局医务室
绍兴雪峰集团有限企业医务室 绍兴市文澜中学医务室
绍兴市建功中学医务室 浙江省第四地质大队医务室
绍兴市第一中学医务室 绍兴市震元堂中医馆
绍兴市稽山中学医务室 绍兴市力博投资有限企业医务室
绍兴市退休干部管理处医务室 绍兴饭店医务室
华越微电子有限企业医务室 绍兴市昌安试验学校医务室
绍兴市热电有限企业医务室 绍兴市商业银行医务室
绍兴市文理学院隶属中学医务室 浙江医药股份有限企业维生素厂医务室
绍兴市邮政局医务室 绍兴市三越药业技术开发有限企业医务室
绍兴越秀外国语职业学院医务室 绍兴市梦星家俱有限企业医务室
绍兴市光裕堂中医坐堂诊所 绍兴艺术学校医务室
绍兴市昌安药店中医坐堂诊所 绍兴汇同蓄电池有限企业医务室
绍兴县供销大厦有限企业医务室 绍兴市劳动和社会保障局医务室

附件三:
市直医疗机构（延伸机构）从业人员记录表
单位（盖章）: 年 月 日
姓 名
性别
出生年月
人员性质
学历
职称
持何种执业证
执业地点
执业范围
所在科室
备注

备注: 1、 人员性质为在编或临聘; 2、 持何种执业证为医师（或助理医师）、 护士执业证书等; 3、 执业地点为本院或延伸机构（注明延伸机构名称）; 4、 执业范围、 执业证编码以证书为准; 5、 未取得执业证书者在备注栏说明是否独立上岗; 6、 此表打印上报。