办理特种设备作业人员证申请表.doc

办理《特种设备作业人员证》申请表
控制编号:
统计编号:
考试机构
名 称

考试机构
负 责 人

联络电话

作业种类

考试时间

考试成绩汇总表统计编号

人数

根据《特种设备作业人员监督管理措施》和《特种设备作业人员考评规则》等要求, 我单位对《特种设备作业人员考试成绩汇总表》中特种设备作业人员进行了考试, 成绩合格。现代理其申请办理《特种设备作业人员证》。

经办人:
审 核: （公章）
年 月 日
发证机构意见:

受理编号:
经 办 人: （公章）
年 月 日
另附资料: 1、 特种设备作业人员发证实细;
2、 特种设备作业人员考试成绩汇总表;
3、 特种设备作业人员考试申请表（申请表及相关资料由考试机构存档备查）。
注: 本表及发证实细、 考试成绩汇总表1式2份, 考试机构1份, 发证机构1份。
附件1 特种设备作业人员发证实细

作业种类:

控制编号:
统计编号:

序号
聘用单位
姓名
身份证号
作业项目
考试成绩汇总表序号
类别
证书编号
首次发证日期
有效日期
备注

经办人: （公章） 年 月 日

注: 1.考生聘用单位为外地单位, 需提供该考生在大连工作证实, 若为复审, 在备注栏注明原发证单位;

2.“考试成绩汇总表序号”填写该考生对应“考试成绩汇总表编号+考试成绩汇总表中序号”;

3.“类别”填写“取证”或“复审”。
附件2 特种设备作业人员考试成绩汇总表
控制编号:
统计编号:

序
号
姓 名
身份证号码
聘用单位
作业种类
作业项目
初考/补考/重考/复审
理论知识成绩
实际操作成绩
考试结论

注: 直接申请换证复审人员应向发证机关提供在4年内符合对应安全技术规范要求不间断作业要求; 安全和节能教育培训要求; 无违章操作或者管理等不良统计和工作期间未造成事故单位证实材料。

经办人: 年 月 日 审核人: 年 月 日 考试机构公章: 年 月 日