DB 14∕T 1658-2018 临床营养诊疗技术操作规程.pdf
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1、ICS 11 C 01 DB14 山西省地方标准 DB 14/T 16582018 临床营养诊疗技术操作规程 2018 - 02 - 10 发布 2018 - 04 - 10 实施 山西省质量技术监督局发 布DB 14/T 16582018 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 术语和定义 . 1 3 临床营养诊疗流程 . 2 4 目标确定 . 3 5 营养评定 . 3 6 营养诊断 . 5 7 营养干预 . 5 8 营养监测与效果评价 . 8 附录 A(资料性附录) 营养目标设定表 . 9 附录 B(资料性附录) 摄入调查表 . 11 附录 C(资料性附录) 活动和参与行为综合评
2、定表 . 15 附录 D(资料性附录) 生活方式调查表 . 18 附录 E(资料性附录) 营养问题诊断术语模板 . 21 参考文献 . 22 DB 14/T 16582018 II 前 言 本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。 本标准由山西省卫生计划和生育委员会提出并归口。 本标准主要起草单位:太原市盛世康科技有限公司、北京迈康智源医学研究院、山西省中西医结合医院。 本标准参与起草单位:山西医科大学第一医院、山西省人民医院、山西医科大学第二医院、临汾市人民医院、运城市中心医院、中铁十七局集团有限公司中心医院。 本标准主要起草人:赵卫伟、赵建平、贾文魁、冯振宇、郑基强、孙萍、张文
3、清、郑文霞、武恩翠、李晶、宋书婷。 DB 14/T 16582018 1 临床营养诊疗技术操作规程 1 范围 本标准规定了临床营养诊疗技术操作的临床营养诊疗流程、目标确定、营养评定、营养诊断、营养干预、营养监测与效果评价。 本标准适用于医疗机构临床营养科营养诊疗技术操作。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 营养诊疗流程 包括营养评定、营养诊断、营养干预、营养监测与效果评价,并包含当营养问题发生改变时,再次循环营养评定,形成新的营养问题诊断,改变营养干预方案,直到营养问题控制或消除。 2.2 营养评定 从膳食与营养相关行为调查、人体测量、营养专科检查、生化与影像检测四个方面,
4、对机体营养状况进行全面检查与评估的过程。 2.3 营养诊断 从三个维度进行营养问题诊断,分别为营养平衡类问题、营养功能类问题、营养相关行为类问题。营养问题诊断术语应包括问题(P)、病因(E)、症状表现(S),其中的问题应具有唯一性,病因与症状表现可具有多项构成。 2.4 病因 是指直接导致营养问题发生的最基本原因,主要包含病理、生理、心理、环境等因素。 2.5 症状表现 是营养问题的直观表现,可用于量化营养问题严重性。 2.6 营养干预 对形成营养问题诊断的目标人群,制定营养干预计划,并实施的过程。干预手段主要包括食物与营养素干预、治疗与协调治疗、营养宣教和营养咨询。 DB 14/T 1658
5、2018 2 2.7 食物与营养素干预 分为膳食(治疗膳食与平衡膳食)干预、口服营养干预、肠内营养干预、肠外营养干预,遵循阶梯疗法原则。 2.8 营养宣教 通过信息交流,帮助目标人群获得疾病相关知识、食物和营养素知识、营养干预活动知识,从而达到正确认识并接受营养治疗活动的一种营养干预方式。 2.9 营养咨询 提供营养相关工具,给予能力培训,改善支持性环境等,从而达到相关能力提升与环境改善的一种营养干预方式。 2.10 治疗与协调治疗 指通过各种临床医学手段治疗与改善患者营养问题, 包含药物、 非药物的手术、 理疗、 针灸等手段。 2.11 营养监测与效果评价 指干预方案执行(过程与结果)信息记
6、录,营养诊断(P、E、S)参数的变化监测及评估决策的改变。 3 临床营养诊疗流程 规范的临床营养诊疗操作应该遵循临床营养诊疗流程步骤,具体见下图1: 图1 临床营养诊疗流程图 DB 14/T 16582018 3 4 目标确定 从营养平衡、营养功能和营养相关行为三个方面设定诊疗目标,具体见附录表A。 5 营养评定 5.1 评定流程 5.1.1 信息采集 5.1.1.1 膳食与营养相关行为调查 5.1.1.1.1 了解患者目前的饮食情况、饮食习惯,填写附录 B“24 小时膳食摄入调查表”、“常态饮食调查表”。 5.1.1.1.2 营养相关行为调查: 了解患者的活动参与行为、能力与支持环境,填写附
7、录 C 中表 C.1“活动和参与行为综合评定表”; 了解患者目前睡眠情况,具体见附录 D.1“睡眠情况调查”; 了解患者目前运动情况和运动习惯,具体见附录 D.2“运动调查”; 了解患者目前排便情况,具体见附录 D.3“排便调查”。 5.1.1.2 临床检查 5.1.1.2.1 观察(肤)色、体型、(皮肤)质地和穿衣尺码(胖瘦)。 5.1.1.2.2 检查皮肤的弹性、体表温度、口腔、舌和身体一些部位的灵活性。 5.1.1.2.3 检查心音、呼吸音、肠鸣音。 5.1.1.3 人体测量 5.1.1.3.1 人体成分分析(体重、脂肪百分比、身体水分总含量、体重指数、基础代谢率、电阻抗、蛋白质含量)。
8、 5.1.1.3.2 了解患者三头肌皮褶厚度、身高、上臂肌围(二头肌、三头肌)、腰围、臀围。 5.1.1.4 生化及实验室检查 5.1.1.4.1 检查患者的营养代谢,蛋白质代谢(血清白蛋白、转铁蛋白、血清总蛋白、前白蛋白,甲状腺结合前清蛋白、视黄醇结合蛋白、肌酐身高指数)、糖代谢(空腹血糖、糖化血红蛋白)、脂代谢(总胆固醇、甘油三脂、血清高密度脂蛋白、血清低密度脂蛋白)、肝功能、肾功能。 5.1.1.4.2 检查患者的营养构成,组织层级构成(血红蛋白、白细胞总数、中性粒细胞、淋巴细胞)、器官层级构成(骨密度测定、肺功能、心功能、肝功能、肾功能、甲状腺功能、脑神经功能)、人体整体与成分(骨密度
9、)。 5.1.1.4.3 检查患者的营养环境,理化环境(体温、血压、中心静脉压、脉压差、C 反应蛋白、降钙素原、血液 PH、血氧饱和度、尿液 pH、血液 pH)、激素与神经体液(生长激素、胰高血糖素、去甲肾上腺素、儿茶酚胺、肾上腺素)。 5.1.2 结果评定 比较采集到的信息与目标参数值之间的差异及差异程度。 DB 14/T 16582018 4 5.2 适宜技术要求 5.2.1 体重 检查前将体重计校正到零点,受试者直立仅着单衣于体重计踏板中央,读数以千克(kg)为单位记录。 5.2.2 身高 被检者免冠、赤足正常站立于身高计平板上,双足并拢,枕部、臀部、足跟三点紧靠标尺,双眼平视前方,身高
10、计水平尺紧贴头顶。测量足部至头顶的最大距离,以厘米(cm)为单位记录。 5.2.3 体重指数 体重指数(BMI)=体重(kg)身高() 2 。 5.2.4 三头肌皮褶厚度 在左上臂背侧中点,即肩峰至尺骨鹰嘴处的中点上约2cm处。测量者立于被测者后方,使被测者上肢自然下垂,测定者以左手拇指将皮肤连同皮下组织捏起,然后从拇指下测量1cm左右处皮褶厚度,应注意皮褶厚度计与上臂垂直。如患者为卧床,则将右前臂舒适地横置在胸部。 以厘米 (cm) 为单位记录。 5.2.5 肩胛下部皮褶厚度 位于左肩胛下角下方2cm处。肩和腕不要用力,上肢自然下垂,用左手拇指及食指将肩胛下角皮肤连同皮下组织捏起呈皮褶,与水
11、平呈45角测量。以厘米(cm)为单位记录。 5.2.6 腰围 被测者自然站立,平视前方,保持自然呼吸状态。测试员选肋下缘最底部和髂前上嵴最高点,连线中点,以此中点将卷尺水平围绕腰一周,在被测者呼气末,吸气末开始时读数。以厘米(cm)为单位记录。 5.2.7 臀围 被测者自然站立,臀部放松,平视前方。测试员将卷尺置于臀部向后最突出部位,以水平围绕臀1周测量。观察到卷尺围绕臀部的水平面与身体垂直后,以厘米(cm)为单位记录。 6 营养诊断 6.1 书写格式 营养诊断的描述需要以特定的格式书写,即P、E、S语句格式。 格式为问题(P)、病因(E)、症状表现(S)。 6.2 问题诊断 6.2.1 营养
12、平衡类问题: 能量摄入不足或过量; 蛋白质摄入不足或过量; 脂类摄入不足或过量; DB 14/T 16582018 5 碳水化合物摄入不足或过量。 对应 P、E、S 参见附录 E。 6.2.2 营养功能类问题: 摄入功能改变,非特指; 营养代谢功能改变,非特指; 营养构成功能改变,非特指; 营养环境功能改变,非特指。 对应P、E、S参见附录E。 6.2.3 营养相关行为类问题: 活动和参与行为不足,非特指; 生活方式行为不足,非特指。 对应P、E、S参见附录E。 7 营养干预 7.1 食物与营养素干预 7.1.1 干预目的 7.1.1.1 针对: 营养平衡(摄入与需求)类问题-病因-症状表现(
13、P、E、S); 营养功能等其他营养问题的“摄入与需求平衡”病因(E); 营养风险问题(E)。 7.1.1.2 达成: 营养“摄入-需求”(含功能治疗等特殊需求)问题-病因-症状表现(P、E、S)解决; 其他营养问题的“摄入与需求平衡”类病因去除或控制; 营养风险控制的目标达成。 7.1.2 对应诊断 7.1.2.1 能量摄入类:基于实际能量消耗、针对预测代谢能力、针对能量平衡治疗策略。 7.1.2.2 营养素摄入类:基于一般性机体需求、针对特征性需求、针对治疗性需求。 7.1.2.3 营养需求改变:基于观察、检测与评估而获得的判断、针对功能治疗要求目标。 7.1.2.4 摄入方式问题:基于正常
14、生理状态改变问题及风险、基于各类摄入方式中存在的常见问题及风险。 7.1.3 干预方式 7.1.3.1 口服营养干预 包括膳食咨询建议,口服营养补充制剂,膳食咨询建议口服营养补充制剂。ONS作为饮食的一种辅助手段,用来补充人体所需的氨基酸、微量元素、维生素、矿物质等。并不能取代饮食摄入或肠内营养。 DB 14/T 16582018 6 7.1.3.2 肠外肠内支持治疗 解决因各类营养问题引发的“感染、肠漏、伤口愈合延迟、廋组织(体重)过多丢失、机体重要的组织、器官功能结构单位或构成成分丢失、严重的肠道功能或结构损伤、肠道微生态环境紊乱”等营养风险问题。 7.2 宣教干预 7.2.1 干预目的
15、7.2.1.1 针对: 活动和参与行为类问题中的活动接受行为、 事项接受行为、 任务执行行为不足, 病因为患者的认识、信念不足。 7.2.1.2 达成: 活动接受行为问题的病因(认识、信念)解决; 事项接受行为问题的病因(认识、信念)解决; 任务执行行为问题的病因(认识、信念)解决。 7.2.2 对应诊断 活动和参与行为不足,非特指(基于开展营养诊疗活动的行为要求)。 7.2.3 干预方式 7.2.3.1 知识手册,包括疾病知识、全病程营养诊疗活动知识。 7.2.3.2 其他相关资料。 7.3 咨询干预 7.3.1 干预目的 7.3.1.1 针对: 生活方式行为类症状(S); 活动和参与行为类
16、问题-病因-症状表现(P、E、S)。 7.3.1.2 达成: 生活方式行为类症状缓解; 活动和参与行为类(能力-环境)问题-病因-表现(P、E、S)病因解除,症状缓解。 7.3.2 干预方式 7.3.2.1 知识手册,包括正确生活方式知识手册,活动参与能力环境提升类知识手册。 7.3.2.2 任务能力的工具包与使用手册,包含量化工具包、营养素计算工具包、APP、体重(体脂)秤、血糖仪、血压仪、运动手环、皮尺、运动器材、睡眠工具等。 7.3.2.3 MDT 咨询及能力提升咨询服务。 7.4 治疗与协调治疗 DB 14/T 16582018 7 7.4.1 干预目的 7.4.1.1 针对: 摄入功
17、能改变问题、病因、症状表现(P、E、S); 营养代谢功能改变问题、病因、症状表现(P、E、S); 营养构成功能改变问题、病因、症状表现(P、E、S); 营养环境功能改变问题、病因、症状表现(P、E、S)。 7.4.1.2 达成: 摄入功能目标达成; 营养代谢目标达成; 营养构成目标达成; 营养环境目标达成。 7.4.2 对应诊断 7.4.2.1 摄入功能改变,非特指(基于正常的摄入功能)。 7.4.2.2 营养代谢功能改变,非特指(基于正常的营养代谢功能)。 7.4.2.3 营养构成改变,非特指(基于正常的营养构成功能)。 7.4.2.4 营养环境改变,非特指(基于正常的营养环境功能)。 7.
18、4.3 干预方式 包括营养专科思维的“物理及化学方法”,以及“微生态环境调节”为主要手段的治疗方法与技术,如药物、非药物的手术、理疗、针灸等。 8 营养监测与效果评价 8.1 营养监测 8.1.1 监测任务 8.1.1.1 监测营养问题是否有变化。 8.1.1.2 监测干预过程是否按照原定计划进行。 8.1.2 监测项目 8.1.2.1 干预方案执行(过程与结果)信息记录。 8.1.2.2 营养诊断信息(P、E、S)参数的变化监测。 8.1.3 监测内容 针对问题变化、治疗干预方案执行记录、治疗效果达成状况分别设立营养监测参数、监测周期。 8.2 效果评价 8.2.1 评价诊疗效果是否达到预期
19、目标。 8.2.2 效果未达标,或发现新问题后,重新进入营养诊疗流程。 DB 14/T 16582018 8 DB 14/T 16582018 9 A A 附 录 A (资料性附录) 营养目标设定表 A.1 营养目标设定表 营养目标设定表见表A.1。 表A.1 营养目标设定表 目标项目标项 参数参数 数值数值 营养平衡目标 能量目标 日均能量平衡 不低于平衡需求量的 80% 阶段内日平衡达标率 80 % 蛋白质目标 日均蛋白质平衡 不低于平衡需求量的 80% 阶段内日平衡达标率 80 % 维生素与矿物质目标 日均维生素与矿物质平衡 80%提供日常生理需求量 阶段内日平衡达标率 80 % 营养功
20、能目标 摄入功能目标 摄入功能康复目标 经口摄入量 正常摄入量的( 80% ) 营养代谢目标 糖代谢 血糖、血清糖化血红蛋白 正常 脂代谢 血清总胆固醇、血清甘油三酯、血清高密度脂蛋白、血清低密度脂蛋白 正常 蛋白质代谢 血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白 正常 VD 代谢、微量元素、电解质 25-(OH)D3、血清无机磷、钙、钠、钾 正常 肝功能 肝功系列 正常 肾功能 肾功系列 正常 营养环境目标 激素环境 生长激素、胰高血糖素、去甲肾上腺素、儿茶酚胺、肾上腺素 正常 DB 14/T 16582018 10 表 A.1 营养目标设定表 A.2 营养目标设定表说
21、明 A.2.1 营养诊疗活动目标宜包含营养平衡目标、营养功能目标与营养相关行为三类目标项。 A.2.2 对应的目标参数可以根据患者情况以及医疗条件做选择。 A.2.3 推荐摄入量:在综合考虑患者基本需求、摄入功能等情况下的建议摄入量。 A.2.4 阶段内日平衡达标比率:在约定的活动时间内,达到每日平衡目标达成的天数占比。 A.2.5 目标参数值根据患者情况设定或调整。 物化环境 体温、血压、中心静脉压、脉压差、C 反应蛋白、降钙素原、血液 PH、血氧饱和度、尿液 pH 正常 营养构成目标 细胞层级构成 血红蛋白、 红细胞数、 白细胞数 (白细胞总数、 中性粒细胞、 淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱
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