道德损伤视角下医师专业精神建设的启示.pdf
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1、中国医学伦理学C h i n e s e M e d i c a l E t h i c s2 0 2 3年8月A u g.2 0 2 3第3 6卷第8期V o l.3 6 N o.8駰基金项目:哈尔滨医科大学人文专项“基于可行能力理论的基层公共卫生体系应急能力建设:以黑龙江为例”(HMURW 2 0 2 1 0 1 0 1)駰駰通信作者道德损伤视角下医师专业精神建设的启示駰王 彧,邵嵘青,尹 梅,吴雪松駰駰(哈尔滨医科大学人文社会科学学院,黑龙江 哈尔滨 1 5 0 0 8 1)摘要 医学的目的是在救死扶伤的过程中坚守并发展治疗。医师专业精神是医师临床能力、不同主体之间的关系及价值观念的综合
2、表达。实践中,正是通过高水准的专业精神,在具体诊疗行为中践行医学的宗旨和目标 始终以患者利益为中心。与此同时,兑现着医学对社会公众的承诺和期待。为此,无私奉献、自我牺牲、单向纯粹利他都被内化成专业精神的基本要求:医生不仅要在技术上达到至效,还要在德性上达到至真、至善、至美。而当这些特质因不可抗的原因可能会被夸大或不能达成时,根深蒂固的价值体系同现实需求之间便会产生裂隙。近几年,疫情给医疗系统和医务人员带来了巨大的影响,医生的道德信仰、角色期望、价值体系也因此受到了前所未有的冲击而形成道德损伤。国际上关于医疗领域道德损伤的相关研究也受到了一定的关注。因此,借鉴国际上道德损伤的相关研究,重新审视强
3、调单向纯粹利他、奉献而弱化甚至忽视个人福祉的医师专业精神与当前的医疗实践的关系,着手建构医生患者医疗团队医疗机构执业环境卫生系统其他利益相关者为主的道德损伤预警修复系统,并确保它良性运转,不仅在极端时期,更能在普通的诊疗日常中支持医生积极、安全、健康地执业,践行救死扶伤的使命。关键词 道德损伤;医师专业精神;利他;奉献 中图分类号R-0 5 2 文献标志码A 文章编号1 0 0 1-8 5 6 5(2 0 2 3)0 8-0 9 3 3-0 8D O I:1 0.1 2 0 2 6/j.i s s n.1 0 0 1-8 5 6 5.2 0 2 3.0 8.1 8E n l i g h t e
4、 n m e n t o n t h e C o n s t r u c t i o n o f M e d i c a l P r o f e s s i o n a l i s m f r o m t h e P e r s p e c t i v e o f M o r a l I n j u r yWANG Y u,SHA O R o n g q i n g,Y I N M e i,WU X u e s o n g(S c h o o l o f H u m a n i t i e s a n d S o c i a l S c i e n c e s,H a r b i n M e
5、d i c a l U n i v e r s i t y,H a r b i n 1 5 0 0 8 1,C h i n a)A b s t r a c t:T h e p u r p o s e o f m e d i c i n e i s t o p r e s e r v e a n d d e v e l o p t h e t r e a t m e n t i n t h e p r o c e s s o f s a v i n g l i v e s a n d h e l p i n g i n j u r i e s.M e d i c a l p r o f e s
6、s i o n a l i s m i s a c o m p r e h e n s i v e e x p r e s s i o n o f p h y s i c i a n s c l i n i c a l a b i l i t i e s,r e l a t i o n s h i p s a n d v a l u e s b e t w e e n d i f f e r e n t s u b j e c t s.I n p r a c t i c e,w h i t e r o b e d d o c t o r s u t i l i z e h i g h s t
7、a n d a r d s o f p r o f e s s i o n a l i s m t o p r a c t i c e t h e m e d i c a l p u r p o s e a n d g o a l s o f“a l w a y s c e n t e r i n g o n t h e i n t e r e s t s o f t h e p a t i e n t”i n s p e c i f i c d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t b e h a v i o r s.A t t h e s a m
8、e t i m e,f u l f i l l i n g t h e p r o m i s e s a n d e x p e c t a t i o n s o f m e d i c i n e t o t h e p u b l i c.F o r t h e s e r e a s o n s,s e l f l e s s d e d i c a t i o n,s e l f-s a c r i f i c e,a n d o n e-w a y p u r e a l t r u i s m a r e a l l i n t e r n a l i z e d i n t
9、o t h e b a s i c r e q u i r e m e n t s o f m e d i c a l p r o f e s s i o n a l i s m:d o c t o r s s h o u l d n o t o n l y h a v e t h e s k i l l t o r e v i v e t h e d e a d,b u t a l s o h a v e t h e b e n e v o l e n c e o f e v a n g e l i s t s;t h e y n o t o n l y n e e d t o a c h
10、i e v e m a x i m u m e f f i c i e n c y i n t e c h n o l o g y,b u t a l s o a c h i e v e t h e h i g h e s t t r u t h,g o o d n e s s,a n d b e a u t y i n v i r t u e.Wh e n t h e s e q u a l i t i e s a r e e x a g g e r a t e d o r u n a t t a i n a b l e d u e t o u n c o n t r o l l a b l
11、 e r e a s o n s,t h e r e w i l l b e a r i f t b e t w e e n t h e e n t r e n c h e d v a l u e s y s t e m s a n d p r a c t i c a l n e e d s.I n r e c e n t y e a r s,t h e g l o b a l e p i d e m i c h a s h a d a 339 网址与投稿:h t t p:y x l l x.x j t u.e d u.c nh u g e i m p a c t o n t h e m e
12、d i c a l s y s t e m a n d m e d i c a l s t a f f,a n d t h e m o r a l b e l i e f s,r o l e e x p e c t a t i o n s,a n d v a l u e s y s t e m s o f d o c t o r s h a v e a l s o b e e n i m p a c t e d u n p r e c e d e n t e d l y,r e s u l t i n g i n m o r a l i n j u r y.T h e i n t e r n
13、a t i o n a l r e s e a r c h o n m o r a l i n j u r y i n m e d i c a l f i e l d h a s a l s o r e c e i v e d a t t e n t i o n.C h i n a i s c u r r e n t l y i n t h e a d j u s t m e n t p e r i o d o f e p i d e m i c r e l a t e d p o l i c i e s,w i t h m e d i c a l p e r s o n n e l b e
14、a r i n g t h e b r u n t.T h e r e f o r e,r e f e r r i n g t o r e l e v a n t i n t e r n a t i o n a l r e s e a r c h o n m o r a l i n j u r y t o r e-e x a m i n e t h e r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e m e d i c a l p r o f e s s i o n a l i s m,w h i c h e m p h a s i z e s o n
15、e-w a y p u r e a l t r u i s m,d e d i c a t i o n a n d w e a k e n i n g o r e v e n n e g l e c t i n g p e r s o n a l w e l l-b e i n g,a n d c u r r e n t m e d i c a l p r a c t i c e s.A n d c o n s t r u c t i n g a m o r a l i n j u r y e a r l y w a r n i n g-r e p a i r s y s t e m t h
16、a t f o c u s e s o n d o c t o r s,p a t i e n t s,m e d i c a l t e a m s,m e d i c a l i n s t i t u t i o n s,m e d i c a l e n v i r o n m e n t s,h e a l t h s y s t e m s,a n d o t h e r s t a k e h o l d e r s,a n d e n s u r i n g i t s h e a l t h y o p e r a t i o n.N o t o n l y i n e x
17、t r e m e p e r i o d s,b u t a l s o i n o r d i n a r y d a i l y d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t,i t c a n s u p p o r t d o c t o r s t o a c t i v e l y,s a f e l y,a n d h e a l t h i l y f u l f i l l t h e i r m i s s i o n o f s a v i n g l i v e s a n d h e l p i n g i n j u r i
18、e s.K e y w o r d s:M o r a l I n j u r y;M e d i c a l P r o f e s s i o n a l i s m;A l t r u i s m;D e d i c a t i o n0 引言医学正历经着人类历史上前所未有的变化:人口老龄化的加剧、长期慢性病患者比例的增加、卫生保健成本的攀升、卫生系统改革压力的提升、新兴技术的应用对医患关系的冲击、社会公众对医学专业知识宽泛而深入普及的渴望等,种种纷繁复杂的医疗现实导致了医生正在陷入传统教育、训练、角色与临床需求的差距逐渐增大、矛盾凸显的困境。此外,临床实践中医疗资源分配的不均衡以及医患
19、人数配比结构的不合理等更加剧了这种矛盾,全球范围内医生的职业倦怠率、离职率甚至自杀率都呈上升趋势1-2。特别是在遭遇疫情全球大流行的背景下,医务人员经受了更为严峻的新挑战 传统的工作方式、诊疗方式、医患互动模式均发生了前所未有的改变,医疗卫生系统及医务人员胜任能力受到了新的考验。医疗资源的相对不足甚至挤兑使得医务人员不得不在临床决策的过程中面临更为艰难的困境,包括暂停、延期或撤回可能挽救生命的治疗。在有些极端情形下,即使清晰地知道患者需要什么样的治疗,由于受到难以控制的条件限制,也无法提供积极有效的救治;同时,医生必须平衡个人利益与照顾患者的责任,疫情中的高度暴露性使得医生的生命健康时时处于高
20、度的风险之中。根据2 0 2 1年3月 柳叶刀 杂志的报道,全球有7 9个国家的3 0多万医疗卫生工作者感染新冠病毒,其中7 0 0 0多人死亡3。医学的高压性使得医生长期处于紧张、风险、不确定等状态中,也使得医生作出与专业精神和道德承诺相矛盾的决策的概率大大增加。这给他们带来了严重的愧疚感、紧张感等情绪,进而形成道德创伤(m o r a l i n j u r y,M I/s o u l w o u n d)。这种创伤不仅影响着医生个体的身心健康,更使得以“为患者谋福利、患者自主、社会公 正”为 核 心 原 则 的 医 师 专 业 精 神(m e d i c a l p r o f e s
21、s i o n a l i s m)同医生的个人福祉(w e l l b e i n g)之间发生了剧烈的冲突。因此,关注医生道德损伤相关问题,从合理增进医生个人福祉的视角优化医师专业精神,让照护者能以更健康的身心为患者谋福利,具有积极的意义。1 道德损伤及其表征1.1 道德损伤的缘起与概念在人类发展历程中,人们可能会因为自己的道德越界行为而受到持久的伤害,也可能因为他人的越界行为而遭受痛苦。因此,这种现象是文化、艺术和文学中一个重要的主题,寻求救赎的斗争和修复这些伤害的努力也成了人类叙事的核心。然而直到最近,这些概念才被认为是与临床实践有关的社会、生物和心理问题。尤其是临床医生,对道德损伤的
22、概念产生了浓厚的兴趣4。这个术语最初由任职于美国退伍军人事务部的乔纳森谢伊从文化学的视角阐述战争带来的创伤经验(如有关道德方面 的 创 伤)是 如 何 导 致 个 体 的 消 极 改 变 而 创造的5-6。439中国医学伦理学C h i n e s e M e d i c a l E t h i c s2 0 2 3年8月A u g.2 0 2 3第3 6卷第8期V o l.3 6 N o.8而后,道德损伤越来越被认为是经历战争创伤症状的退伍军人和现役军人的一种常见综合征,被描述为“一种因违反核心道德信仰而产生的罪过、羞耻、悲 伤、无 意 义 和 悔 恨。”7 2 0 0 9年,B r e t
23、 t T.L i t z等8 对道德损伤进行了正式的科学研究。他们发现经历过战争的现役或退役军人,除却生理与心理创伤之外,还面临道德和伦理上的冲突与挑战,而这之前并没有引起充分关注。并且当时的一些常用来描述精神障碍的概念(如:P T S D创伤后应激障碍),并不能很好地识别军人在道德上遭受的长期伤害。在此基础上,道德损伤的定义被正式提出。所谓道德损伤指个体实施、未能阻止、目睹或听闻违背自身根深蒂固的道德信念和期望的行为,对情感、心理、生理、行为、精神和社会的持久影响8。随后,这一定义也被广泛地运用到对他人的困境无法提供有效帮助的特殊职业的人群身上,经常在“高风险环境”长时间工作的医生的道德损伤
24、便是在此过程中受到重视,疫情发生后,国际上针对医务人员道德损伤的相关研究呈明显上升趋势9。1.2 道德损伤的表现及风险因素如前所述,道德损伤是一种特殊类型的创伤,以内疚、存在危机和信任丧失为特征,可能会在感知到道德 侵 犯 后 恶 化。2 0 1 6年,J e r e m y D.J i n k e r s o n1 0 基于L i t z的定义,从综合征的角度强调了道德损伤在实践中和理论上的一些普适症状。其中包括内疚、羞愧、精神存在冲突(包括生命意义感的主观丧失)和信任感丧失等核心症状;也包括抑郁、焦虑、愤怒、闯入性再体验、自我伤害和社会问题等次要症状。现象学症状:道德损伤代表了一种特殊的创
25、伤综合征,包括心理、存在、行为和人际问题,这些问题出现在自己或信任的个人感知到对深层道德信仰的违反之后(即道德伤害的经历)。而这些经历会导致严重的道德失调,如果得不到解决,就会导致其向核心症状的发展。核心症状:内疚;羞耻;精神/存在的冲突,包括主观生活意义的丧失(或对生活意义的质疑);对自己、他人和/或先验/终极存在的信任的丧失。次级症状:抑郁;焦虑;愤怒;道德冲突的重新体验;自残(即自杀意念/行为、药物滥用、自我破坏);社会问题(如社会疏远、其他人际关系困难)。核心症状可能影响次级症状的发展。要确定道德损伤,必须符合以下标准:道德损伤 事 件 暴 露 史;罪 责;至 少 两 个 附 加 症状
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