单支架与双支架策略对冠状动脉分叉病变预后的影响.pdf
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1、 813 中国循证心血管医学杂志2023年7月第15卷第7期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,July,2023,Vol.15,No.7 论著 单支架与双支架策略对冠状动脉分叉病变预后的影响尹亮1,刘东超1,段兵1,薛铮1,吴琳1,赵美娜1,曹亚珍1,米杰1基金项目:河北省医学科学研究重点课题(20160235)作者单位:1 050000 石家庄,石家庄市人民医院心内一科通讯作者:米杰,E-mail:doi:10.3969/j.issn.1674-4055.2023.07.11【摘要】目的 探讨冠状动脉分叉病变(CBL)介入治疗中单或双支架的应用情况,比较不同
2、介入策略的临床预后,从而为CBL的介入治疗积累更多的临床证据。方法 纳入石家庄市人民医院心内一科366例接受经皮冠脉介入治疗(PCI)的真性CBL患者。根据CBL介入策略分为即刻单支架(PS)组286例和双支架(TS)组80例。入院后收集患者的临床及预后相关资料,分析两组主要不良心血管事件发生情况。结果 PS组随访191例,TS组随访58例。随访期间两组患者不良心血管事件发生率均不高且无统计学意义(12.96%vs.17.24%,P=0.364),但两组患者在靶血管血运重建(2.51%vs.10.34%,P=0.035)、支架内再狭窄(3.66%vs.12.07%,P=0.035),发生率有统
3、计学意义。结论 CBL患者介入治疗中,PS组与TS组相比在靶血管血运重建、支架内再狭窄的发生率上具有一定优势。【关键词】冠状动脉分叉病变;经皮冠脉介入治疗术;单支架策略;双支架策略【中图分类号】R816.2 【文献标志码】A 开放科学(源服务)标识码(OSID)Long-term outcomes of provisional stenting compared with a two-stent strategy for bifurcation lesions Yin Liang*,Liu Dongchao,Duan Bin,Xue zheng,Wu Lin,Zhao Meina,Cao Ya
4、zhen,Mi Jie.*Shijiazhuang Peoples Hospital,Heibei Province 050000,China.Corresponding author:Mi Jie;E-mail:Abstract Objective To investigate the application of PS or TS in CBL interventional therapy and compare the clinical prognosis of different interventional strategies to accumulate more clinical
5、 evidence for CBL interventional therapy.Methods 366 patients with CBL who received percutaneous coronary intervention were included.They were divided into PS group(286 patients)and TS group(80 patients)based on the CBL intervention strategy.Clinical and prognostic data were collected,and the incide
6、nce of adverse cardiovascular events in the PS and TS groups was analyzed.Results 191 patients in the PS group and 58 patients in the TS group were followed up.During the follow-up period,the incidence of major adverse cardiovascular events in both groups was not high and not statistically significa
7、nt(12.96%vs.17.24%,P=0.364).However,target vessel revascularization(2.51%vs.10.34%,P=0.035)and in-stent restenosis(3.66%vs.12.07%,P=0.035)were statistically significant.Conclusion Compared with the TS strategy,the PS strategy has certain advantages in the incidence of target vessel revascularization
8、 and in-stent restenosis in the interventional treatment of CBL patients.Key words Coronary bifurcation lesion;Percutaneous coronary intervention;Provisional stenting;A two-stent strategy冠状动脉(冠脉)分叉病变(CBL)是一种常见的冠脉病变类型,可单独或同时累及主支血管(MV)和重要分支血管(SB),约占经皮冠脉介入治疗(PCI)的15%20%。CBL介入治疗中因动脉粥样硬化斑块受挤压易出现血管开口弹性回缩以
9、及“铲雪效应”等,导致治疗难度增加,手术成功率相对较低而再狭窄率较高,近期及远期主要心脏不良事件(MACE)发生率高,因此CBL是心内科介入医生面临的挑战之一1。一项英国冠脉分叉病变研究(BBC1)显示:通过9个月临床随访,与双支架(TS)策略相比,即刻单支架(PS)策略有更好的冠脉造影结果与临床预后2。而北欧冠脉分叉研究(NORDIC)在临床预后结果就截然不同,两组介入策略的临床预后大致相同3。关于CBL的介入治疗策略究竟是选择PS还是TS尚无统一定论。本研究主要通过对我院心内一科冠脉造影检查证实为真性CBL患者进行回顾性分析,探讨CBL不同介入策略的临床预后,从而为CBL的介入治疗积累更多
10、的临床证据。1 资料与方法1.1 研究对象与分组 本研究为非盲、回顾性、单中心研究。本研究的所有病例收集均于石家庄市人民医院心内一科完成。研究对象为2016年1月至2018年12月接受PCI的366例真性CBL患者,其中男性273例,女性93例,年龄4678(57.826.72)岁。纳入标准:原位CBL,无论患者是稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛或是无症状心肌缺血;MV需要支架治疗;无论SB是否中国循证心血管医学杂志2023年7月第15卷第7期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,July,2023,Vol.15,No.7 814 需要处理。排除标准:行急诊PCI的急
11、性ST段抬高型心肌梗死;48 h内的急性心肌梗死;心源性休克;非真性CBL;预期寿命12个月;因术后短期内出现出血事件而停用双联抗血小板药物;数据不完整,失访,影响统计分析的患者。CBL严格遵循Medina分型标准,其中1-1-1、1-0-1及0-1-1定义为真性CBL4。依据CBL介入策略分为即刻单支架策略(PS)组和双支架策略(TS)组。1.2 方法1.2.1 围手术期用药及支架置入过程 对于长期没有接受阿司匹林或氯吡格雷/替格瑞洛治疗的患者,在术前给予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg/替格瑞洛180 mg。在手术期间,以桡动脉、肱动脉或股动脉穿刺点为中心,用碘伏向周围15 cm
12、范围内消毒,再用2%利多卡因于穿刺点行局部浸润麻醉,使用改良Seldinger穿刺法穿刺成功后,沿穿刺导丝作小切口,置入5F-7F鞘管,再撤出鞘管芯,按照70100 IU/kg经鞘管推注普通肝素抗凝,术中维持ACT200 s。对GPb/a受体拮抗剂的使用则完全取决于术者的判断。所有患者均没有发生在同一根血管中置入不同类型药物洗脱支架的情况。依据手术类型分为PS组与TS组。其中PS组术式包括边支导丝保护技术、拘禁球囊保护技术和球囊支架对吻技术,术式也是根据术者的判断来决定的。在PS组中,大多数仅在MV中植入支架。若术中SB出现闭塞、残余狭窄70%或TIMI血流3级,则要根据术者的判断,完成最终球
13、囊对吻或转换成TS策略。TS组中对SB的处理,术者根据判断选用Crush、Cullot、T支架或V支架术式。术后患者应坚持终身服用阿司匹林(100 mg,1/d),在耐受的情况下同时服用氯吡格雷(75 mg,1/d)或替格瑞洛(90 mg,2/d)至术后至少12个月。1.2.2 数据收集及随访 入院期间收集患者的基本临床资料、实验室指标、冠脉介入相关资料。术后每间隔1月对患者进行电话随访,追踪临床事件的发生,所有患者均被建议于术后12个月接受冠脉造影复查,除非因为临床相关疾病导致提前进行造影。入院期间相关资料的分类和收集由石家庄市人民医院两位不涉及随访的独立工作人员完成,随访相关资料由经过培训
14、的本课题研究组成员完成并核对。1.2.3 研究终点事件 本研究的一级终点包括12个月内MACE即:心源性死亡,非手术相关的心肌梗死,支架内血栓,以及PCI或冠脉搭桥术后靶血管血运重建(TVR)或靶病变血运重建(TLR)。二级终点包括:影像学终点即MV和(或)SB的支架内再狭窄(ISR);加拿大心血管协会的心绞痛分级(CCS分级)2级或2级以上。1.2.4 事件定义 非手术相关性心肌梗死:根据第四版心肌梗死通用定义可定义为有心肌缺血的表现、典型的心肌生物学标志物的改变合并有心电图的动态转变。术后第1个24 h内肌酸激酶同工酶或者肌钙蛋白I/T升高到正常上限值3倍或3倍以上的病例将被排除出非手术相
15、关性心肌梗死的诊断。若患者在近期被诊断为心肌梗死,则肌酸激酶同工酶升高到发病时的50%以上才认为有意义5。支架内血栓:支架内血栓常被描述为靶病变处的充盈缺损,这里定义为发生急性冠脉综合征时,经造影证实的由成功置入支架的血管或其临近血管出现血栓而引起血管闭塞。急性、亚急性或晚期血栓分别定义为支架置入后24 h、1个月及5个月。TLR:即靶病变处通过PCI或外科手术实现血运重建。TVR:即靶血管通过PCI或外科手术实现血运重建。狭窄和再狭窄:直径狭窄百分率=(参考直径最小管腔直径)/参考直径100%。有意义的狭窄:定义为50%的直径狭窄。再狭窄定义为造影:随访显示超过50%的直径狭窄6。1.3 统
16、计学分析 所有数据均采用SPSS 20.0统计学软件分析。正态分布的计量资料采用均数标准差(xs)表示,两组间比较采用t检验;非正态分布的计量资料采用中位数(四分位数间距)M(Q1,Q3)表示,两组间比较采用非参数检验Mann-Whitney U检验;计数资料采用例数(构成比)表示,组间比较采用2检验或Fisher精确检验。使用Kaplan-Meier方法为时间-事件变量构建生存曲线,采用log-rank评估生存差异。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 基线数据比较 本研究共纳入366例患者,根据介入医生对病变的评估,其中286例(78.14%)接受PS策略,80例(21.86%)接
17、受TS策略,两组在年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病、甲状腺疾病史、既往心肌梗死史、既往PCI史均无统计学意义(P0.05)。实验室检查中,白细胞(WBC)、血红蛋白(HB)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血脂(TG)、总胆固醇(TC)、肾小球滤过率(eGFR)、肌钙蛋白(TNI)、糖化血红蛋白(HBA1C)、脑钠肽(BNP)、左心室射血分数(LEVF)、E/e比较均无统计学意义(P0.05),(表1)。2.2 冠脉病变及介入操作特点比较 两组在冠脉病变数量、MV支架直径、病变近段优化处理 815 中国循证心血管医学杂志2023年7月第15卷第7期 Chin J
18、 Evid Based Cardiovasc Med,July,2023,Vol.15,No.7(POT)具有统计学差异(P0.05),而在靶血管位置、冠脉血管内超声(IVUS)、病变弯曲70、MV支架长度、球囊最大释放压力均无统计学意义(P0.05),(表2)。2.3 即刻冠脉造影结果比较 两组即刻冠脉结果示:MV在术前和术后即刻冠脉造影结果中参考管径(RVD)、最小管腔直径(MLD)、直径狭窄率(DS%),术后即刻获得管均无统计学差异(P0.05)。SB在术前即刻冠脉造影结果中RVD、MLD和DS%无统计学差异,而在术后即刻冠脉造影结果各参数方面TS组明显优于PS组。SB在术后即刻冠脉造影
19、结果中RVD(2.500.35 vs.2.300.37,P0.001),MLD(2.14表1 PS、TS两组基线资料的比较项目PS组(n=286)TS组(n=80)P值男性(n,%)211(73.80)62(77.50)0.499年龄(岁)58.529.7857.338.250.318吸烟史(n,%)153(53.50)39(48.80)0.452高血压(n,%)165(57.70)45(56.30)0.818糖尿病(n,%)82(28.70)20(25.00)0.517甲状腺疾病史(n,%)8(2.80)2(2.50)0.885既往心肌梗死史(n,%)26(9.10)5(6.30)0.184
20、既往PCI史(n,%)40(14.00)6(18.18)0.122实验室检查WBC(109/L)6.811.846.832.160.950HB(g/L)137.6415.60136.9215.190.716HDL-C(g/L)0.99(0.86,1.13)0.99(0.89,1.11)0.640LDL-C(mmol/L)2.730.632.450.750.673TG(mmol/L)1.861.041.851.060.913TC(mmol/L)4.250.744.220.950.796CKMB(U/L)18.7814.9515.538.630.063eGFR(ml/min)101.59(84.6
21、5,119.40)103.89(89.84,123.93)0.504TNI(ng/ml)0.150.400.130.240.709HbA1c(n,%)6.081.626.051.100.909BNP(ng/ml)83.00(36.70,199.00)66.00(41.80,149.25)0.710LVEF(%)56.616.9057.465.910.321E/e12.974.2012.844.460.809 注:PCI:经皮冠状动脉介入治疗;WBC:白细胞;HB:血红蛋白;HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇;LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇;TG:血脂;TC:总胆固醇;CKMB:肌酸激酶同工酶;eG
22、FR:肾小球滤过率;TNI:肌钙蛋白;HbA1c:糖化血红蛋白;BNP:脑钠肽;LVEF:左室射血分数表2 PS、TS两组影像学资料的比较项目PS组(n=286)TS组(n=80)P值冠脉病变数量(n,%)0.001单支病变89(31.11)8(10.00)双支病变157(54.90)45(56.25)三支病变40(13.99)27(33.75)靶血管的位置(n,%)0.197LAD-D213(74.48)63(78.75)LCX-OM44(15.38)13(16.25)RCA末端29(10.14)3(3.75)POT(n,%)84(29.37)39(48.75)0.001IVUS辅助(n,%
23、)8(2.80)4(5.00)0.328病变弯曲70(n,%)54(19.29)22(27.50)0.099MV支架直径(mm)2.900.413.120.390.001MV支架长度(mm)23.387.3224.007.970.515球囊最大释放压力(atm)14.092.9712.962.360.729 注:LAD-D:前降支-对角支;LCX-OM:回旋支-钝缘支;RCA:右冠脉;POT:病变近段优化处理;IVUS:冠脉血管内超声;MV:主支血管表3 PS、TS两组即刻冠脉造影结果项目PS组(n=286)TS组(n=80)P值主支术前即刻RVD(mm)2.890.392.940.440.0
24、81MLD(mm)0.330.160.370.190.085DS(%)88.405.2787.266.210.102主支术后即刻RVD(mm)2.900.392.950.430.284MLD(mm)2.750.402.840.460.079即刻获得(mm)2.420.362.470.500.288DS(%)88.405.2787.266.210.102分支术前即刻RVD(mm)2.290.372.330.380.315MLD(mm)0.710.260.690.290.437DS(%)68.929.8271.059.860.087分支术后即刻RVD(mm)2.300.372.500.350.00
25、1MLD(mm)1.210.302.140.380.001即刻获得(mm)0.520.311.460.320.001DS(%)39.938.7926.440.250.001 注:RVD:参考管径;MLD:最小管腔直径;DS:直径狭窄率0.38 vs.1.210.30,P0.001),即刻获得管径(1.460.32 vs.0.520.31,P0.001)以及DS%(26.440.25 vs.39.938.79,P0.001)均具有统计学意义(表3)。2.4 临床随访结果 本研究进行了12个月的术后随访,PS组随访191例,TS组随访58例。PS组与TS组在术中并发症发生率较低,后期的临床随访MA
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