从少阴病谈干燥综合征干燥诸症的证治.pdf
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1、Journal of Medicine and Pharmacy of Chinese MinoritiesMay 2023,Vol.29 No.59索朗顿珠.藏药方剂大全M.拉萨:西藏人民出版社,2006:538.10噶玛.阿丽旦增.医学利乐宝库M.北京:民族出版社,2004:549.11玉妥 云登贡布.四部医典M.拉萨:西藏人民出版社,2020:479.12仲格嘉.蓬勃发展的藏医药J.中国西藏,2021,3:4649.13Reuter KP,Thorolf E R Weihuhn,Witt C M.TibetanMedicine:A Systematic Review of the Cli
2、nical ResearchAvailable in the WestJ.Evidence-based Complementaryand Alternative Medicine,2013(6):213407.14Loizzo JJ,Blackhall LJ,Rapgay L.Tibetan medicine:acom-plementary science of optimal health J.Ann N Y Acad Sci,2009,1172:218230.从少阴病谈干燥综合征干燥诸症的证治张金良杨丽娟李国华孙少敏吕新亮*(内蒙古自治区中医医院风湿病科,内蒙古 呼和浩特 010000)摘
3、要 原发性干燥综合征干燥诸症的病机以肾液受损、五液内亏的内燥为主。其六经辨治从少阴;肾阳虚为主以辛甘温润,温阳化气、阳生阴长以治之;肾阴虚火旺以泻火存阴、滋阴敛阳,阳杀阴藏以治之;肾阴虚为主以甘寒养阴合辛以润之以治之。关键词 原发性干燥综合征;伤寒论;少阴病;黄帝内经素问;金匮要略中图分类号:R249文献标识码:B文章编号:1006-6810(2023)05-0018-03基金项目:内蒙古自治区科学技术厅项目:“内蒙古类风湿关节炎病证规律与痹痛康联合甲氨蝶呤治疗方案及机理的研究”(项目编号:201802149);国家中医药管理局全国中医临床特色技术传承骨干人才培训项目(国中医药201936 号
4、)。作者简介:张金良,医学硕士,男,副主任医师。研究方向:中西医结合风湿病的诊治。E-mail:。*通讯作者:吕新亮,硕士研究生,主任医师,中医内科常见病和风湿病的诊治。E-mail:。原发性干燥综合征(primary sjogrens syndrome,pSS)是一种以淋巴细胞增殖和进行性外分泌腺损伤为特征的慢性系统性自身免疫病,患者血清中存在多种自身抗体。不合并其他结缔组织病的干燥综合征(sjogrens syndrome,SS)称为pSS。pSS 是中老年人中常见的自身免疫性结缔组织病。1国外研究表明:女性发病率明显高于男性,男:女约为 201,发病高峰在 5060 岁。遗传易感背景下的
5、免疫耐受缺失是pSS 主要发病因素。因唾液腺受损,唾液分泌量减少,而致口干,并使口腔自洁功能下降,出现牙齿片状脱落,残存牙根、近牙龈处发黑或残存黑色牙根的猖獗龋是 SS 最具特异性的临床表现。泪液分泌减少致干眼症。腺功能减退症也可影响鼻腔(干燥黏液导致鼻道阻塞)、喉部(声音嘶哑)、气管(咳嗽)、阴道(性交疼痛)和皮肤(瘙痒症),产生干燥诸症。该病几乎所有的外分泌腺都可受累。本文重点讨论 pSS 损伤外分泌腺所致口、眼、鼻、喉等干燥诸症,暂不涉及其他多系统累及2,3。1pSS 的病机素问 逆调论“肾者水脏,主津液”4,素问 上古天真论“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”4,素问 宣明五气“五脏化液
6、:心为汗,肺为涕,肝为泪,脾为涎,肾为唾,是谓五液”,4皆阐述了肾主液,为水液代谢的核心。难经 四十九难 进一步阐释“肾主液。入肝为泣,入心为汗,入脾为涎,入肺为涕,自入为唾”。5pSS 特异性的临床表现猖獗龋,流行病学性别、年龄等特征,以及发病机制等均提示:pSS干燥诸症为肾液受损、五液内亏的内燥所致。正如清 石寿棠 医原 燥气论6所云:“内伤之燥,乃人之本病,由于精血下夺而成,或因偏饵燥药所致,病从下焦阴分先起,下焦失治,则槁及乎上,喘咳、痿厥、三消、噎膈之萌,总由于此。”其治法“内伤之燥,精血竭于下而为患者,竭者必使之复盈,非柔润静药,及血肉有情者以滋填之不可。大抵是病用药,最忌者苦涩,
7、最善者甘柔”。素问 六微旨大论4云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危,故非出入,则无以生长壮老已,非升降,则无以生长化收藏,是以升降出入,无器不有。”从气机升发的角度讲:pSS 干燥诸症以真阴亏损为主,病理表现为上、表、外的枯槁,然“水曰润下”,养阴血的药物多沉降,单用之不利于pSS 干燥诸症的治疗。补阳、补气药,风药等多具升发之性,以之携养阴血之药以达上、表、外,为治疗干燥诸症的主要18DOI:10.16041/15-1175.2023.05.008中国民族医药杂志2023 年5 月 第 29 卷 第 5 期方面,此为“阳生阴长”,亦景岳所谓7“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不
8、竭”。从气机肃降、收敛的角度讲:真阴亏损为主的五液内伤,可致阴虚燥热。治当清热养阴、肃降阳气并存,火降阴藏为“阳杀阴藏”,此为治疗的次要方面。2pSS 干燥诸症以少阴辨治为主清 柯琴在 伤寒论翼 自序中云8:“原夫仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科。伤寒杂病,治无二理,咸归六经之节制。”徐荣斋亦在 重订通俗伤寒论 中云9:“病变无常,不出六经之外。伤寒论 之六经,乃百病之六经,非伤寒所独也。”燥症亦复如是。六经皆可治口、咽、鼻干等诸症,此处暂不赘述。然“肾者主水”,为水火之脏,“少阴之上,火气治之”,从少阴病论治 pSS 干燥诸症符合其基本病机:五脏五液受损,其本在肾。伤寒论 295 条(
9、下文凡言条文数字,皆为 伤寒论 的条文)少阴病提纲证“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。脉微主阳虚,脉细主阴虚,脉微细则主少阴阴阳两虚10。少阴寒化,可予以附子为代表的四逆汤系列;少阴热化证,则以猪苓汤、猪肤汤系列诸剂。2.1辛甘温润,温阳化气、阳生阴长以治燥乾为天、为父,坤为地、为母,乾父一爻落入坤母之中即为坎水,所谓天一生水,肾脏先成,肾为坎水,二阴抱一阳,真阳藏于土下真水之中方能“少火生气”。少火不足,蒸腾无力则见口渴。282条“少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日,自利而渴者,属少阴也,虚故引水自救。若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也”。心烦、口渴
10、为少阴热化的常见症,本条以小便色白鉴别其为少阴寒化所致。附子为少阴寒化证之主药,伤寒大家吴佩衡先生论附子功效“用之以温暖水寒,补命门真火,回阳生津11”,论其治疗“若自利清水,口虽干燥,心下痛而不渴饮,即渴而喜热饮不多,其人少气懒言,嗜卧无神,脉沉细或沉迟无力,又为少阴寒化之证,法当扶阳抑阴,以四逆汤加肉桂、公丁、吴萸主之12”。素问 脏气法时论 云:“肾主冬,足少阴太阳主治,其日壬癸,其肾苦燥,急食辛以润之,开腠理,致津液,通气也4”。所谓脏气法时,肾脏效法冬令,肾阳虚寒或外受寒邪、寒邪同气相求而伤肾,“寒主收引”,津液不得布散,则为少阴寒化之口渴;阴不得阳,水不化气则为寒水、邪水、死水。治
11、以“四逆汤加肉桂、公丁、吴萸主之”:以甘、平之炙甘草为君;臣以辛、甘、热之附子、肉桂,辛、温、热之丁香、干姜;佐以辛、苦、热之吴茱萸。此为 素问 至真要大论“寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛4”的应用。以甘草为君,佐以苦辛,皆是佐治附子、干姜等火热上冲之性。辛、甘、热之附子、肉桂可温散寒凝、通达气机,布津敷液,此为“开腠理,致津液,通气也”;亦可温阳化气,化病理之邪水、死水为生理之正水、活水,此为“辛以润之”“阳生阴长”的另一深意。五苓散治“消渴”“烦渴”“渴而口燥烦”等,金匮要略 消渴小便利淋病 瓜蒌瞿麦丸治“小便不利者,有水气,其人若渴”及肾气丸治“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗”,桂
12、枝、肉桂、附子的应用皆属于此。然 pSS 干燥诸症以五液内损为基本病机,附子、肉桂、桂枝等辛温燥烈之品,若非肾阳虚冷,用之亦非妥当。肾为水火之脏,用药当阴阳并行,所谓“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷7”。治疗 pSS 干燥诸症,需阴阳并补以达“阳生阴长”。辛、甘、温,补肾阳而不峻烈,兼具濡润之品如淫羊藿、巴戟天、补骨脂、蛇床子、韭子等当为首选;胡桃、菟丝子、枸杞子、紫河车、肉苁蓉、锁阳等甘温、阴阳并补之品亦为补肾阳可选之要药;鹿角胶、鹿角片甘温,补肾阳、益精血兼具升发之性亦可选用。国医大师朱良春先生即以“培补肾阳汤”(仙茅 10 g、仙灵脾 10 g、山药 15 g、枸杞子 10
13、 g、紫河车 6 g、炙甘草 5 g)治疗肾阳虚型 SS13,其以阴阳并补之紫河车、枸杞子,合用补益肺、脾、肾气阴之山药为基石,以二仙汤“辛以润之、阳生阴长”为核心,辅以炙甘草调和诸药。此组方用药思路当为肾阴阳两虚、以肾阳虚为主的 pSS 干燥诸症的正治。2.2泻火存阴、滋阴敛阳,阳杀阴藏以治燥“肾者水脏,主津液”,真阴不足生燥热,肾不主水致水停,此即少阴热化之水热互结证的 319 条“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之”。若水热互结伤及真阴,即为阳明病篇的 223 条“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”。阳明燥金主降,燥热降则阴精藏;足少阴相火当藏,滋真阴则内
14、热敛而相火藏。此为泻火存阴、滋阴敛阳而达“阳杀阴藏”的应用。320322 条为少阴病急下存阴三证,涉及干燥诸症的有 320 条“少阴病,得之二三日,口燥,咽干者,急下之,宜大承气汤”;321 条“少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤”。少阴肾水本不敌趺阳胃土,加之阳明燥金不降而火盛,火盛则反侮肾水,故病情危急,急以大承气汤苦寒泻下以存阴。此为“阳杀阴藏”及“肾欲坚,急食苦以坚之,用苦补之,咸泻之4”在临床应用的范例,亦开后世“苦能坚阴”之先河。肾阴亏虚,“阴虚生内热”;肾不主水则邪水内生,水性趋下,肾阴亏虚多与下焦湿热并行。以之,李东垣制当归六黄汤、虎潜丸,罗天益造
15、三才封髓丹,朱丹溪创大补阴丸,医宗金鉴 立知柏地黄丸,皆以苦寒清热与滋阴并用。为后世治疗阴虚火旺兼有湿热之规范,知母、黄柏亦成后世“苦能坚阴”的首选用药。若以六味地黄重用丹皮、泽泻则变法为祛湿热兼以滋阴,此“圆机活法”为临床王道,可供 pSS 干燥诸症治疗酌情选用。然上述诸法、诸方偏于潜降,单用之,有“阳杀阴藏”而无“阳生阴长”,不利于 pSS 上、表、外干燥诸症的改善。李可先生善用引火汤治疗14,15“肾水不足、火不归元所致鼻衄、倒经、舌衄、口疮、舌疮红斑狼疮、白塞氏病、干燥综合征等诸多病证”。引火汤出于清 陈士铎 辨证录 卷三16:“熟地三两,巴戟天、麦冬一两,茯苓五钱,北五味二钱。方用熟
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