骨科手术患者相关血栓形成风险评估的研究进展.pdf
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1、医学研究 生学 报 2 0 1 5 年 4月 第 2 8卷 第 4期J Me d P o s t g r a , V o 1 2 8 ,N o 4 , A p r i l , 2 0 1 5 4 4 5 综 述 骨科 手术 患者 相关血栓形成风 险评估 的研究进展 张成欢综述 , 刘云审校 【 摘要】 静脉血栓栓塞是骨科手术患者围手术期常见的严重并发症之一, 有效的诊断和评估是预测、 预防和降低其发生 的重要手段。文章通过对骨科手术相关血栓风险发生的主、 客观测评工具 , 主、 客观测评工具的优势与不足及展望进行综述 , 旨在为医护人员早期识别高危患者, 进行提前预防和个体化护理干预 , 降低
2、血栓发生率提供帮助。 【 关键词】 骨科手术 ; 静脉血栓栓塞 ; 风险评估 。 。 【 中图分类号】 R 6 8 文献标志码】 A 文章编号】 1 0 0 8 8 1 9 9 ( 2 0 1 5 ) 0 4 - 0 4 4 5 0 4 Re s e a r c h p r o g r e s s o f r i s k a s s e s s me n t o f v e n o u s t h r o mb o e mb o l i s m i n p a ti e n t s u n d e r g o i n g o r t h o p a e d i c s u r g e r y
3、ZHANG Che n g h u a n r e v i e wi n g,LI U Yu n c h e c k i n g ( 1 S c h o o l o fN u r s i n g , N a n j i n g U n i v e r s i t y of C h i n e s e Me d i c i n e , N a n fi n g 2 1 0 0 4 6 , J i a n g s u ,C h i n a; 2 D e p a r t m e n t of t h e C a d r e t r a i n i n g c e n t e r ,N a n j i
4、 n g G e n e r a l H o s p i t a l ofN a n j i n g Mi l i t a r y R e g i o n ,P , N a n j i n g 2 1 0 0 0 2 , J i a n g s u , C h i n a ) A b s t r a c t V e n o u s t h r o m b o e m b o l i s m i s a s e r i o u s c o m p l i c a t i o n o f t h e p a t i e n t s u n d e r g o i n g o r t h o p a
5、 e d i c s u r g e r y E f f e c t i v e d i a g n o s i s a n d a s s e s s me n t a r e i mp o r t a n t me t h o d s t o p r e d i c t v e n o u s t h r o mh o e mb o l i s ma n d d e c r e a s e t h e i n c i d e n c e o f v e n o u s t h r o mb o e n b o l i s m T h i s p a p e r s u mm a r i e
6、 s t h e a d v a n t a g e s a n d d i s a d v a n t a g e s o f s u b j e c t i v e a n d o b j e c t i v e a s s e s s m e n t t o o l s t o h e l p d o c t o r s a n d n u r s e s fi n d t h e p a t i e n t s w i t h h i g h r i s k i n t h e e a r l y s t a g e, t a k e i n d i v i d u a l p r e
7、 v e n t i o n, a n d d e c r e a s e t h e i n c i d e n c e o f v e n o u s t h r o mb o e mb o l i s m K e y w o r d s O r t h o p a e d i c s u r g e ry; V e n o u s t h m m b o e m b o l i s ; R i s k a s s e s s m e n t 0 引 言 静脉 血栓栓塞 ( v e n o u s t h r o mb o e m b o l i s m,V T E) 包括肺栓塞( p u
8、 l m o n a r y e m b o l i s m, P E) 和深静脉血栓 形成( d e e p v e n o u s t h r o mb o s i s , D V T ) 是骨科术后常见 并发症之一。据报道 , 即使采取 了有效 的预 防措 施, 关节置换术 后发 生 D V T和 P E 的概 率仍 高达 3 0 8 0 和 0 4 7 1 9 0 0 , 约 0 5 4 0 的 、 , T r E 患者无临床表现, 因此 , V T E被称为“ 沉寂杀手” _ 2 J 。 骨科创伤、 止血带使用、 骨水 泥使 用、 肢体 制动等是 V T E形成的危险因素 。而有效的
9、评估是早期识别 、 尽早预防和降低 V T E发生率的重要手段, 本文 就 V T E评估的研 究进展进行综述, 为骨科 手术 患者 预防 V T E选择 良好的评估工具提供参考。 1 主观测评工具 主观测评工具虽不能直接诊断 V T E, 却对 病情 基金项 目: 南京军 区医药卫生科研基金 ( 1 2 MA 0 8 8 ) 作者单位 : 2 1 0 0 4 6南京 , 南京 中医药 大学护理 学 院 张成 欢 ( 护 理学 硕士研究生 ) ; 2 1 0 0 0 2南京 , 南京军 区南 京总医 院干部 训 练 中心 ( 刘云 ) 通讯作者 : 刘云 , E m a i l : y u n
10、 y 2 0 1 8 1 6 3 t o m 轻重的评估 、 筛选疑似患者、 发现高风险患者有着重 要作用。为此 , 研究者发展 了大量的量表, 以帮助评 估 与预 测 V T E。 1 1 A u t a r 量表A u ta r 量表是在 1 9 9 6 年由英国学 者 A u t a r l 在 V i r c h o w静脉血栓形成 3大 因素的基 础上研制而成。A u t a r 量表主要涵盖年龄、 B M I 、 活动 度、 特殊风险、 创伤风险、 手术风险及高危疾病 7个维 度, 另外, A u t a r 量表还提供 了相关的预防措施 , 包括 使用弹力袜、 抗血栓袜、 下肢静
11、脉泵、 患肢抬高、 活动 翻身等项 目。该量表将患者分为低危 ( 1 0分) 、 中 危( 1 1 1 4分) 、 高危( 1 5分) 3个等级 , 研 究显示其 相关系数 r 为 0 9 8 , k值 为0 8 8 - 0 9 5 , 内部 一致性为 0 9 4 0 9 9 。A u t a r 在 2 0 0 3年又对A u t a r 量表进行修 订, 加大了年龄、 手术等 因素对于血栓形成的影响。 曾有德 国研究者将 A u t a r 量表应用于临床 , 结果显示 翻译 后 的量 表仍 具有较 好 的 内容效度 , 但信 度 一 般 J 。D e s o u k y等 在埃及一所血
12、管外科 中心的研 究显示, A u t a r 量表具有 良好 的敏感度与特异度, 建 议在其他科室再行检验。梁妮 用A u t a r 量表对入 院 2 4 h内及手术后 2 4 h内的骨科大手术 患者进行 评估, 根据评估结果列入不同风险组别 , 采取有针对 性的干预措施, 结果 显示术后 中度风险组 2例 患者 4 4 6 医学研 究生学报 2 0 1 5年 4月 第 2 8 卷 第 4 期J Me d P o s t g r a , V o 1 2 8 , N o 4 , A p r i l , 2 0 1 5 ( 0 8 5 ) 发生 D V T , 高风 险组 9例 患者 ( 3
13、8 1 ) 发 生 D V T , 证实 A u t a r 量表风 险评估结果 与 D V T发生 成正相关, 能对骨科患者 围手术期 D V T发生风险进 行预警。 1 2 We l l s 量表 We l l s量表是 目前使用 最广 泛的 临床评估模 型, 包括 We l l s D V T评分 法和 We l l s P E 评分 法。We l l s D V T 评 分 法 是 1 9 9 5年 由 We l l s 等_ 1 在文献资料及临床经验基础上建立, 包括 D V T 的症状体征、 危险因素及 患者可能的诊 断 3方面 内 容 , 并通过 评分将患者分为低、 中、 高 3
14、个 风险度。 2 0 0 3年 We l l s l 1 3 1 对该量表进行 改 良, 突出既往 D V T 病史对 D V T的影响, 将患者分为不太可能和很有可 能 2个风 险度 , 此量表在 临床上得到验证, 结果显示 结合 We l l s 量表 与 D 一 二聚体 能够辅助诊断 D V T 1 4 。 而 1 9 9 8年 We l l s等 提 出的 We l l s P E评分法 , 主 要包含静脉血栓史、 心动过速 、 近期手术、 制动、 D V T 的症状及体征 、 咯血和恶性肿瘤等项 目, 通过评分将 患者分为低、 中、 高 3个风险度 。2 0 0 0年 We l l
15、s 又 将其简化为 2个风险度 , 即不太可能与很有可能 , 使 其更加简便。Mo s 等 研究发现 We l l s 量表可结合 D 二聚体和肺动脉造影用于诊断可疑性肺栓塞。李 凌云等 用 We l l s 量表评估 8 7例 髋膝关节手术患 者 , 证实 We l l s 量表与 D 一 二聚体评估方法 的准确率 分别为 3 6 7 8 和 7 0 1 1 , 将 2者相结合 , 能明显提 高骨科髋膝部手术后 D V T检 出的准确率。 1 3 Ge n e v a量表2 0 0 1 年 由 V i c k i 等 通过对 急 诊科病例 的研 究制定出 了G e n e v a量表 , 内
16、容包括年 龄 、 近期手术史、 血气分析结果 、 既往 D V T及 P E病 史、 心率、 x线平片结果, 根据评分将患者分为低、 中、 高 3个风 险度。G e n e v a量表的优势在于加入 了 客观 的指 标, 避 免 了既往 量表 的 主观判 断。2 0 0 6 年 , L e g a l 等 。 。 在此基础上又研 究建立 了L o g i s t i c回 归模型, 根据回归系数确立影响 因素各项 变量 的分 值 , 修正 了G e n e v a量表。修正的量表增加部分影响 因素和症状体征, 去除了x 线平片及血 气分析 2个 变量 , 最终形成 了包含 9个条 目的量表 ,
17、 根据评分仍 将患 者 分 为 低、中、 高 3个 风 险 度。T s i m o g i a n n i 等 应用量表对 1 8 3名可疑 P E患者进行 了评估的 研 究, 结果证实可 以尽早发现 P E。王亚豪等 研 究证实, 修正的 G e n e v a评分联合心脏超声 以及下肢 深静脉超声用于评估肺栓塞患者灵敏度高, 准确率 均在 9 0 以上 。 1 4 C a p r i n i 量表C a p r i n i 量表 由C a p r i n i 等 刮基 于临床试验和 既往研 究建立 , 用 于内科和外科住 院 患者 V T E的风 险评估, 并在 2 0 0 9年进行修订。
18、此 量表包含病史、 实验室检查、 手术 3个维度, 4 0个危 险因素, 基本涵盖 了住院患者可能发 生 V T E的所有 危险因素, 并用 分值将 患者分 为低 危 ( 01分 ) 、 中危( 2分) 、 高危( 3 4分) 、 极高危( 5分) 4个等 级 , 不同 的风 险等级 推荐 不 同的 V T E预 防措 施。 B a h l _ 2 4 和 P a n n u c c i 等 研究证实了评分越高, V T E 发生率越高的正相关性 , 该量表 对疑似 P E患者有 预测作用。 1 5 其他量表除了上述 4种量表 , 还有 J F K医学 中心 的血 栓评 估表 、 R A M
19、法、 R A P 法、 P i s a量 表、 T a i w a n量表 、 C l a u d i a量表等用 于 V T E预测 的主观 测评 工具。据文献 报告 R A M 法评估 不 能用 于孕 妇 , R A P 法 主 要 用 于评 估 创 伤 患 者, P i s a量 表、 T a i w a n 量表需要复杂的计算 , C l a u d i a量表则 由于使 用较少等原因需要更多研究验证。 2 客观测评工具 相对于主观测评工具来说 , 客观测评工具可 以 准确、 客观 的评估 V T E, 减少 主观 因素 的干扰。客 观测评工具主要有实验 室和影像 学检查。常见 的 V
20、 T E实验室和影像学检查项 目包括血栓弹力 图、 彩 色多普勒血流成像 、 D 一 二聚体的测定 、 静脉造影及炎 性因子 的测定 2 、 核磁共振 等 方法。实验 室和 影像学检查简单快捷, 具有客观性和准确性 , 因此常 被作为评估 V T E的重要参考指标。 2 1 血栓 弹力 图 ( T h r o mb e l a s t o g r a g h y,T E G) T E G是 由血 栓弹性描记仪描记 的凝血 动态过程 的 曲线, 是一种能动态分析凝血形成和纤维蛋 白溶解 全过程 的曲线 图。T E G能传递 大量的凝 血状 态信 息, 其能通过 2 0多个重要的参数反应出凝血和纤
21、溶 的动态过程 , 包括凝血反应时间( R) 、 凝血形成 时间 ( K) 、 凝 固角( O L 角) 、 血栓 最大幅度 ( MA) 、 凝 血综 合指数( C I ) 、 纤溶指数 ( L Y 3 0 ) 等。L e e等 研 究 表明血栓 弹力 图可诊 断髋骨骨折 患者 术后高凝状 态, 对诊断 V T E有较高的敏感性和特异性。彭南海 等l 2 研 究证实采用血栓 弹力 图联合深静脉血栓风 险因素评估表筛查择期 手术 的老年高凝 患者 , 并进 行分级干预 , 能有效预 防术后深静脉血栓 的发生。 2 2 D- 二聚体 D 一 二聚体是体 内交联纤维蛋 白在 纤溶酶的作用下水解产生的
22、特异性 降解产物, 是判 断血 液高凝 状态 的敏感 性指标 , 当 D 一 二聚体 7 2 g r n L ( 术后 1 d ) , 7 0 g r n L ( 术 后4 d ) 时才 需要进行 D V T预 防。彩色 多普勒血 流 成像诊断直观、 无创 , 可以减轻患者痛苦, 降低 患者 医疗费用 的优点, 但却会 由于体 型、 体位 、 小腿静脉 解剖变异、 血管较细和下肢水肿等因素的影响, 降低 灵敏度, 而且 尚存在对微血栓监测方面的问题, 易造 成 V T E漏诊 , 因此选择 时需要慎重。静脉造影属 于 微创性检查, 对诊断 V T E准确性高 , 但是会 出现穿 刺部位血肿,
23、造影剂引起 肾损伤 等反应 。指南暂 不推荐骨科术后患者常规进行超声检查和静脉血 管 造影, 因此在临床选择时应慎重。 4 展 望 国内外 已经推 出骨科 V T E预 防与诊治 的相关 指南, 但 尚未见 V T E预 防护理指南 的推 出, 因此 临 床上缺乏公认 的骨科 V T E护理预防的标准化流程。 量表评估不仅是评估 D V T的有效手段 , 也是护理预 防体系中的重要 内容。如果 能够结合主、 客观评估 指标制定系统适用 的评估、 实施、 评价方法, 形成完 整 的标准化流程 , 将 能提高护理人员的预 防预测能 力, 降低静脉血栓栓塞的发生。 【 参考文献】 1 Mi g i
24、t a K, B i t o S, N a k a m u r a M,e t a 1 V e n o u s t h r o mb o e m b o l i s m a f t e r t o t a l j o i n t a r t h r o p l a s t y :r e s u l t s f r o m a J a p a n e s e m u l t ic e n t e r c o h o r t s t u d y J A r t h ri t i s R e s T h e r , 2 0 1 4 ,1 6 ( 4 ) : R1 5 4 2 L e e S Y,R
25、o DH,C h u n g C Y,e t a 1 I n c i d e n c e o f d e e p v e i n t h r o m b o s i s a f t e r ma j o r l o w e r l imb o r t h o p e d i c s u r g e r y : a n a l y s i s o f a n a t i o n w i d e c l a i m r e g i s t ry J Y o n s e i Me d J ,2 0 1 5 ,5 6 ( 1 ): 1 3 9 1 4 5 3 G u d i p a t i S, F
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