V-A ECMO支持患儿的输血特征及影响因素的临床研究.pdf
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1、临床输血与检验2023年8月第25卷第4期461论著 临床输血V-A ECMO支持患儿的输血特征及影响因素的临床研究*蒋钱1 吕喆2 陈学军1 范勇3 尹明伟1 周超1 徐军11国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 浙江大学医学院附属儿童医院输血科,2杭州医学院,3国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 浙江大学医学院附属儿童医院体外循环和体外生命支持科,杭州 310052DOI:10.3969/j.issn.1671-2587.2023.04.006*本项目受浙江省血液安全研究重点实验室开放课题(No.2022FK003)资助作者简介:蒋钱,主要从事儿科临床输血与检验工作,(E-mail)。通信作
2、者:陈学军,主任技师,主要从事儿童输血、微生物感染的临床与基础研究,(E-mail)。【摘要】目的 探究体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治疗儿科患者的输血特征,筛选输血危险因素,为该类患者的输血风险评估和安全用血积累经验。方法 回顾性收集2019年6月2021年8月在浙江大学医学院附属儿童医院接受ECMO支持的患儿作为研究对象,分析患儿各血液成分输血情况与其疾病诊断、年龄、性别、血气指标、凝血指标、ECMO转机时间、临床结局等相互关系。采用多元线性回归对ECMO支持患儿全程输血量影响因素进行分析,其中非正态分布变量需经对数转换。结
3、果 63例V-A ECMO患儿系心脏原因47例(74.60%)、呼吸原因12例(19.00%)、体外心肺复苏(ECPR)4例(6.30%)。63例患儿中ECMO期间输血57例,输血率90.5%。ECMO期间患儿全程平均输注红细胞1.00(0.60,4.00)U,全程平均输注血浆80.00(0,190.00)mL,全程平均输注血小板0(0,10.00)U。多元线性逐步回归方程提示,lg(全程血浆1)和lg(全程血小板1)为lg(全程红细胞1)输注量的独立影响因素(P0.05);lg(全程红细胞1)和lg(下机后APTT1)为lg(全程血浆1)输注量的独立影响因素(P0.05);lg(全程红细胞1
4、)、lg(上机前FIB1)、lg(上机前PCO2+1)、lg(上机前D-二聚体1)以及lg(上机24 h后FIB1)为lg(全程血小板1)输注量的独立影响因素(P0.05)。结论 ECMO治疗的患儿病情严重,输血率高。ECMO期间全程血浆输注量和全程血小板输注量是全程输注红细胞的独立危险因素;全程红细胞输注量和下机后APTT是全程输注血浆的独立危险因素;全程红细胞输注量、上机前FIB、上机前PCO2、上机前D-二聚体以及上机24 h后FIB是全程输注血小板的独立危险因素。【关键词】体外膜肺氧合 儿科 输血 影响因素 【中图分类号】R457 【文献标识码】A 【文章编号】1671-2587(20
5、23)04-0461-07体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)技术起源于上世纪五十年代1,是适用于心肺功能衰竭患者的一种重要治疗手段,可提供持续的体外呼吸与循环支持,使患者能得到有效的辅助支持,从而为患者争取宝贵的治疗时间2-3。输血是ECMO的建立和运行的重要环节。儿童特别是新生儿和婴幼儿由于生长发育尚不成熟,呼吸循环系统、血液系统、神经系统、凝血功能等方面各具其特点,加之血细胞体外破坏、抗凝干预的出血风险增高,在管道预充和循环通路建立后都需要强有力的输血支持4。然而,输血是把双刃剑,已有研究表明,ECMO期间输血量与临床不良事件及
6、死亡率相关5-8。目前国内关于ECMO患儿的输血特征及其影响因素的报道相对较少。本研究以全程输血量(红细胞、血浆、血小板)作为主要观察指标,回顾性探讨分析了2019年6月2021年8月在浙江大学医学院附属儿童医院接受ECMO治疗患儿的输血特征和影响因素,旨在为采取针对性措施以增加患儿手术存活率和体外膜肺氧合支持的预后提供参考。资料与方法1 患者一般资料 从本院病案管理及数字化系统收集2019年6月2021年8月浙江大学医学院附属儿童医院收治的心肺衰竭患儿作为研究对象。本研究通过了伦理委员会的批准。纳入标准:进行体外膜肺氧合手术治疗的患儿;采用静脉-动脉ECMO模式(venous-arteria
7、l extracorporeal membrane oxygenation,V-A ECMO);年龄18岁;排除标准:患儿资料不全者。根据病例纳入与排除标准,最终纳入63例ECMO患儿病例资料进入研究。2 病例资料收集 纳入分析的患儿临床资料均来自于浙江大学医学院附属儿童医院的病案管理及数字化系统。研究病例患者基本信息包括性别、年龄、血型、疾病诊断;实验指标主要是患儿ECMO手术前、ECMO J Clin Transfus Lab Med,August.2023,Vol 25,No.4462手术后24 h、以及ECMO撤机后的血气分析和凝血功能指标,其中血气指标主要包括二氧化碳分压(PCO2)
8、、氧分压(PO2)、氧饱和度(SaO2)、酸碱度(pH)、红细胞比容(Hct)和乳酸,凝血功能指标主要包括部分凝血活酶时间(APTT);凝血酶原时间(PT);凝血酶时间(TT);纤维蛋白原(FIB);国际标准化比率INR和D-二聚体;其他资料包括:ECMO转机时间、ECMO全程输血量(红细胞输注量、血浆输注量、血小板输注量)、并发症、撤机率、出院率以及最终结局。3 统计学处理 统计学分析采用SPSS26软件,正态分布计量资料采用均数标准差表示,非正态分布计量资料采用中位数(四分位数间距)M(P25,P75)进行描述,分类资料采用例数n()进行描述。正态分布的重复测量数据组间比较采用一般线性模型
9、的重复测量方差分析,非正态分布的重复测量数据组间比较采用多个相关样本的Friendman非参数检验。连续变量相关性分析时,Pearson相关系数应用于正态分布变量,Spearmans rank相关系数应用于非正态分布变量。多元线性回归分析时,非正态分布变量需经对数转换。统计检验均采用双侧检验,P0.05为差异有统计学意义。结 果1 ECMO支持患儿的一般资料和全程输血量分析 共63例ECMO支持患儿纳入本次回顾性研究,治疗模式均为V-A ECMO模式。男性33例(52.4%),女性30例(47.6%),男女比例为1.11。所有患儿平均年龄545(23,2 705)d,其中新生儿16例(25.4
10、%),非新生儿47例(74.6%)。ECMO支持患儿中O型最多见,有20例,占31.75%。患儿系心脏原因47例(74.60%)、呼吸原因12例(19.00%)、体外心肺复苏(ECPR)4例(6.30%),其中心脏原因主要以暴发性心肌炎、右心室双出口、主动脉瓣狭窄、冠状动脉起源异常、肺动脉瓣关闭不全/闭锁为主;呼吸原因主要以新生儿持续性肺动脉高压(PPHN)、重症脓毒症、重症肺炎为主;ECPR主要以呼吸心跳骤停、心脏停搏复苏、电击伤休克复苏为主。ECMO平均转机时间3.524(1.859,5.861)d,其中并发症以出血为主,有24例,占38.10%。48例患儿(76.2%)成功撤机,39例患
11、儿(61.9%)成功出院。63例患儿ECMO期间有57例患儿有输注血液成分,输血率为90.5%;有53例患儿接受红细胞输注,输血率为84.1%;39例患儿接受新鲜血浆输注,输血率为61.9%;30例患儿接受血小板输注,输血率为47.6%。ECMO期间患儿全程平均输注红细胞1.00(0.60,4.00)U,全程平均输注血浆80.00(0,表1 63例V-A ECMO支持患儿一般资料与全程输血量的统计学描述基本信息n(%)全程输血量红细胞(U)血浆(mL)血小板(U)总计63(100)1.00(0.60,4.00)80.00(0,190.00)0(0,10.00)年龄(d)2816(25.40)1
12、.00(0.58,1.66)111.50(52.50,215.00)5.00(0,10.00)2847(74.60)1.60(0.6,4.00)80.00(0,190.00)0(0,10.00)性别男性33(52.38)1.00(0.10,4.00)110.00(0,215.00)0(0,10.00)女性30(47.62)1.00(1.00,3.63)80.00(0,127.50)0(0,10.00)血型O20(31.75)1.00(0.13,1.00)45.00(0,102.25)0(0,8.00)A17(26.98)2.00(1.00,5.80)120.00(0,185.00)5.00(0
13、,10.00)B16(25.40)3.983.57120.00(20.00,260.00)8.00(0.19.75)AB10(15.87)1.221.1090.00(0,271.25)0(0,5.50)疾病诊断心脏原因47(74.60)1.00(0.68,4.00)100.00(0,200.00)0(0,9.00)呼吸原因12(19.05)1.36(0.61,3.75)65.00(0,115.75)10(0,13.00)ECPR4(6.35)1.001.41270.00332.060并发症#出血24(38.10)3.00(1.00,7.65)130.00(12.50,292.50)7.50(0
14、,15.75)血栓20(31.75)1.00(0,3.88)25.00(0,197.50)0(0,9.75)肾功能异常5(7.94)1.00(0.50,10.00)150.00(60.00,525.00)0(0,6.50)感染9(14.29)5.00(1.00,11.35)120.00(0,475.00)6.00(0,11.50)结局*存活39(61.90)1.00(0.20,3.50)40.00(0,120.00)0(0,5.00)死亡24(38.10)1.55(1.00,5.28)120.00(65.00,282.50)9.00(1.25,12.25)#ECMO平均转机时间3.52(1.8
15、6,5.86)天;*48例(76.2%)患儿成功ECMO撤机;由于儿童自身特点,本研究呼吸衰竭患儿使用VA-ECMO。临床输血与检验2023年8月第25卷第4期463190.00)mL,全程平均输注血小板0(0,10.00)U。63例ECMO治疗患儿的年龄、血型、疾病诊断、ECMO转机时间、并发症以及临床结局见表1。2 ECMO支持患儿实验室监测指标分析对63例患儿ECMO支持期间(上机当日、上机24 h后和下机当日)的实验室监测指标数据采用多个相关样本的Friendman非参数检验,结果显示:pH、Hb、Hct、乳酸、PT、APTT、D-二聚体、INR 指标在各自的不同时间点亚组间有显著性差
16、异(P0.05);而PCO2、PO2、SaO2、TT和FIB指标在各亚组间无显著性差异(P0.05),具体见表2。3 患儿全程输血量与监测指标的相关性分析表2 63例患儿ECMO期间实验室监测指标的统计分析实验室监测指标上机当日上机24 h后下机当日2P血气指标PCO2(mmHg)40.00(33.90,49.60)41.747.7539.90(33.60,46.80)0.40.819PO2(mmHg)162(70.20,232.00)204.00(158.00,241.00)168.1576.315.0330.081SaO2(%)98.80(92.60,99.20)99.10(98.40,9
17、9.40)98.90(98.00,99.20)2.9050.234pH7.34(7.26,7.42)7.410.817.400.1017.0330.001Hb(g/L)104.9725.2294.60(87.00,101.00)92.7314.7019.9660.001Hct(%)32.407.6029.29(26.90,31.20)28.744.4252.5080.001乳酸(mmol/L)5.10(2.60,9.70)1.50(1.10,2.30)1.70(1.10,3.30)19.0670.001凝血指标PT(s)16.80(12.80,21.90)15.20(14.00,16.30)1
18、2.80(11.40,14.60)28.0730.001APTT(s)55.00(32.40,86.20)62.30(48.70,80.30)37.5(30.70,65.50)18.287 6 0.001TT(s)35.29(20.9,35.29)58.04(22.80,58.04)28.90(21.90,42.93)0.340.843FIB(g/L)1.69(1.31,1.80)1.74(1.24,1.98)1.46(1.15,1.58)4.2560.119D-二聚体(mg/L)4.00(1.38,4.00)9.00(2.24,20.12)5.01(2.07,18.79)9.3330.009
19、INR1.69(1.31,1.80)1.32(1.20,1.42)1.13(0.98,1.30)24.6910.001注:上机当日的凝血及血气指标为距离患儿上机前(前24 h之内)最后一次检查结果;上机24 h后的凝血及血气指标为距离患儿上机24 h后最近一次检查结果;下机当日的凝血及血气指标为距离患儿撤机时刻(24 h之内)最近一次检查结果。ECMO转机过程3个时间点的重复测量数据多为非正态分布,组间比较采用多个相关样本的Friendman非参数检验。P0.05认为差异有统计学意义。以患儿基本信息:性别、年龄、血型、转机时间、临床结局;患儿ECMO上机前、ECMO上机后24 h以及ECMO下
20、机(撤机)后主要的血气指标(PCO2、PO2、SaO2、pH、HCT、乳酸)和凝血功能指标(PT、APTT、TT、FIB、INR、D-二聚体)分别与ECMO期间输血情况(全程红细胞输注量、全程血浆输注量、全程血小板输注量)做相关性分析。结果显示ECMO患儿全程红细胞输注量与全程血浆输注量、全程血小板输注量、上机前FIB、下机后乳酸有相关性(P0.05),与基本信息、其他血气指标和凝血指标并无明显相关;ECMO患儿全程血浆输注量与全程红细胞输注量、全程血小板输注量、上机前乳酸、上机24 h后APTT、下机后乳酸、下机后PT、下机后APTT、下机后FIB、下机后INR有相关性(P0.05),与基本
21、信息、其他血气指标和凝血指标并无明显相关;ECMO患儿全程血小板输注量与全程红细胞输注量、全程血浆输注量、上机24 h后pH、上机前PCO2、上机前APTT、上机前FIB、上机前D-二聚体、上机24 h后PO2、上机24 h后TT、上机24 h后FIB、下机后SaO2、下机后APTT、下机后乳酸有相关性(P0.05),与基本信息、其他血气指标和凝血指标无明显相关。具体结果见表3。4 ECMO期间全程输注量的影响因素的多元线性分析将患儿ECMO期间各血液成分输血量与监测指标有相关性的指标(见表3)作为自变量逐步纳入方程,对63例患儿的全程输血量(红细胞输注量、血 J Clin Transfus
22、Lab Med,August.2023,Vol 25,No.4464表4 63例ECMO支持患儿全程输血量影响因素的多元线性回归分析变量B值标准误tPB的95%置信区间lg(全程红细胞1)lg(全程血浆1)0.0870.0322.7180.0090.0230.151lg(全程血小板1)0.256 0.063 4.061 0.001 0.130.382lg(全程血浆1)lg(全程红细胞1)1.2450.3833.2510.0020.4792.011lg(下机后APTT1)1.4950.5982.4990.0150.2992.692lg(全程血小板1)lg(全程红细胞1)0.5960.160 3.
23、7240.001 0.2750.916lg(上机前FIB1)1.4810.4683.1620.0032.4180.543lg(上机24 h后FIB1)1.7170.4713.6430.001 2.6600.773lg(上机前PCO2+1)0.6390.3102.0630.0440.0191.259lg(上机前D-二聚体1)0.7370.1784.1350.001 1.0940.380注:P0.05认为差异有统计学意义。表3 63例患儿ECMO期间各血液成分输血量与监测指标的相关性分析全程用血变量rP斯皮尔曼皮尔逊全程红细胞(U)全程血浆0.404 0.001 全程血小板0.502 0.000
24、上机前FIB(g/L)0.316 0.012 下机后乳酸(mmol/L)0.350 0.005 全程血浆(mL)全程红细胞0.404 0.001 全程血小板0.285 0.024 上机前乳酸(mmol/L)0.292 0.020 上机24 h后APTT(s)0.252 0.046 下机后乳酸(mmol/L)0.331 0.008 下机后PT(s)0.347 0.005 下机后APTT(s)0.338 0.007 下机后FIB(g/L)0.324 0.010 下机后INR0.322 0.010 全程血小板(U)全程红细胞0.502 0.000 全程血浆0.285 0.024 上机24 h后pH0
25、.2520.046上机前PCO2(mmHg)0.264 0.037 上机前APTT(s)0.298 0.018 上机前FIB(g/L)0.407 0.001 上机前D二聚体(mg/L)0.284 0.024 上机24 h后PO2(mmHg)0.324 0.009 上机24 h后TT(s)0.263 0.038 上机24 h后FIB(g/L)0.482 0.000 下机后SaO2(%)0.321 0.010 下机后APTT(s)0.2620.038 下机后乳酸(mmol/L)0.289 0.022 注:正态分布数据用皮尔逊相关性分析,非正态分布数据用斯皮尔曼相关性分析;P0.05认为差异有统计学
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