T∕CHSA 004-2022 舌黏膜鳞状细胞癌外科治疗的专家共识.pdf
《T∕CHSA 004-2022 舌黏膜鳞状细胞癌外科治疗的专家共识.pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《T∕CHSA 004-2022 舌黏膜鳞状细胞癌外科治疗的专家共识.pdf(18页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、 舌黏膜鳞状细胞癌外科治疗的专家共识 Expert consensus on surgical treatment of tongue squamous cell carcinoma ICS 11.060.01 CCS C05 中华口腔医学会 团 体 标 准 2022- 01-17 发布 2022-02-01 实施 中华口腔医学会 发 布 T/CHSA 004-2022 T/CHSA 004-2022 I 目次 前言 . II 引言 . III 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 术语和定义 . 1 4 舌癌的组织病理学检查 . 2 5 影像学评估分期 . 2 CT 扫描检查在舌
2、癌评估中作用 . 2 MRI 在舌癌术前评估中的作用 . 2 PET/CT 在术前评估中的作用 . 2 超声在舌癌癌术前评估中的作用 . 2 6 舌癌的外科治疗 . 3 外科入路的选择 . 3 常用外科入路介绍 . 3 舌癌的切除范围 . 4 舌癌累及下颌骨的处理 . 4 舌癌的切除的手术要点 . 4 肿瘤侵袭深度对治疗计划的影响 . 6 7 舌癌的颈部处理意见 . 6 舌癌患者口底淋巴组织的处理 . 6 临床阴性 cN0 舌癌患者的颈部处理 . 7 颈部淋巴结临床阴性舌癌患者的清扫范围 . 7 颈部淋巴结临床阳性的舌癌患者处理 . 7 8 舌癌术后缺损的修复方法 . 7 9 患者术后随访 .
3、 8 随访时间计划表 . 8 随访期间的检查 . 8 10 术后功能康复 . 9 吞咽功能康复 . 9 言语障碍纠正 . 10 肩部康复 . 10 11 舌癌复发患者的救治性外科治疗 . 11 救治性外科对复发舌癌的作用及影响因素 . 11 复发舌癌临床颈部阴性患者的处理 . 11 参考文献 . 12 T/CHSA 004-2022 II 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则第1部分:标准化文件的结构和起草规则的规定起草。 本文件由中华口腔医学会口腔颌面-头颈肿瘤专业委员会提出。 本文件由中华口腔医学会归口。 本文件起草单位:上海交通大学医学院附属第九人民医院、四川大学华西口
4、腔医院、中国医科大学附属口腔医院、 北京大学口腔医院、 中山大学光华口腔医学院 附属口腔医院、 空军军医大学口腔医院、南京市口腔医院、浙江大学医学院附属口腔医院、武汉大学口腔医院、郑州大学第一附属医院、山东省立医院、重庆医科大学附属口腔医院、福建医科大学第一附属医院、中南大学湘雅口腔医院、首都医科大学附属北京口腔医院。 本文件主要起草人:张陈平、李龙江、蔡志刚、孙长伏、廖贵清、魏建华、尚政军、孙坚、 唐瞻贵、韩正学、季平、林李嵩、何巍、王慧明、王志勇、张东升、李一、季彤、彭歆、王成、冯芝恩、曹巍、杨溪。 T/CHSA 004-2022 III 引言 口腔癌在世界范围内的年发病人数为 300,4
5、00 例,5 年生存率为 50%60%,每年造成 14.54 万人死亡,其中舌癌占比近 40%1。虽然舌癌的存在个体差异,以及常常伴有合并性疾病,手术仍然是治疗舌癌的第一选择1。 舌癌手术的效果会直接决定患者的生存时间, 带来的损伤严重影响患者的外观和语言、咀嚼和吞咽等生理功能,舌癌的外科治疗必须要兼顾功能重建,以提高生存质量。在过去的几十年里,舌癌的诊断和治疗取得了许多进展,但临床上的仍存在着诸多争论。因此,本专家共识总结了舌癌外科诊疗的进展和有争议的热点,主要涵盖了术前诊断评估、外科处理要点和术后功能康复等内容。 T/CHSA 004-2022 1 舌黏膜鳞状细胞癌外科治疗的专家共识 1
6、范围 本专家共识结合中国的口腔癌治疗现状,提供了舌黏膜鳞癌诊断分期评估和外科手术治疗的一般建议,由于肿瘤治疗存在着个体差异,因此本共识并不计划涵盖临床治疗上的所有问题,而是着重于舌黏膜鳞癌诊疗中的一些关键问题和争议问题。 本专家共识适用于口腔颌面外科、头颈外科、耳鼻咽喉科、修复重建外科医师和专业护士等多学科团队环境中工作的临床医生使用,并希望肿瘤放疗、肿瘤内科、放射影像科、康复科医师予以参考。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 口腔黏膜潜在恶性病变 oral potential malignant disorders;OPMDs 将所有具有癌变风险的临床表现统一划
7、归为新的术语“口腔潜在恶性疾患”, 涵盖了之前被归为口腔癌前病变和口腔癌前状态的所有疾病。该术语包含有以下两方面的含义:一是并非所有包含在该术语下的病变都会转变为癌,而是在这类病变中,仅有一部分形态学的变化具有增高的癌变潜能。 NCCN: 美国国立综合癌症网络 National Comprehensive Cancer Network 21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟, 其制定的NCCN 肿瘤学临床实践指南不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准,也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。 下颌骨暂时离断 temporarily mandibulectomy 当肿瘤位于舌根深面、咽旁等
8、区域时,肿瘤前外侧面受下颌骨阻挡,术野不好,且经口腔入路、颈部侧方入路暴露困难, 难以达到完整切除肿瘤的要求, 可将下颌骨自正中、 颏孔前的旁正中或升支区域,进行下颌骨暂时性切开,将两端外旋,获得理想手术直视视野,在切除及重建术后,可通过接骨板进行骨内固定,恢复下颌骨的连续性。 下颌骨舌侧 “pull-through”入路 mandibular lingual “pull through” approach 经口外颈部切除口内口底、舌等区域肿瘤的一种外科入路方法,下唇正中不切开,不进行下颌骨截骨,在颈清后,于患侧颌下切断下颌舌骨肌,切开患侧颌舌沟,充分松解下颌骨舌侧,将舌从颌下区拉出,暴露原发
9、灶,当舌自患侧舌下拉出后,肿瘤后界暴露充分,手术切除在直视下进行,显露充分后,可切除范围包括同侧下颌舌骨肌、颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌肌以及舌下腺等原发肿瘤与颈淋巴结之间的潜在侵袭通道,对于肿瘤位置偏后者,根据切除范围先在口内行舌中线切开,便于牵拉。 间室切除 compartmental surgery 根据肿瘤所在解剖部位所形成的天然屏障,将位于屏障内的肿瘤连同所在间室屏障内的所有组织予以局部扩大根治术切除的一种手术方法。 间室外科自在四肢的恶性肿瘤中应用以来, 局部控制率和生存率得到了明显提高。 肿瘤侵袭深度 depth of invasion 肿瘤侵袭深度是一个病理学专业的名称,是指肿瘤从
10、最表浅的真皮乳头的上皮-间质连接处至最深侵袭点的距离,要注意与肿瘤厚度的却别。 T/CHSA 004-2022 2 口底淋巴结 lymph node of the mouth floor 口底淋巴结是存在于口底或颈部上段的一些微小淋巴结, 接近 30 的人有口底淋巴结, 并对其进行了详细的描述,认为口底淋巴结被划分成两组,一组是 靠近舌体中线分布(15.1%),另一组是靠近舌侧缘分布(30.2%)。 救治性外科 salvage surgery 通常是指针对那些用外科手术以外的方法治疗无效的患者所采用的外科手术方法。接受口腔颌面头颈部的就执行外科治疗的患者一般都患有晚期恶性肿瘤, 往往危及生命,
11、 累及重要的解剖结构或器官。 4 舌癌的组织病理学检查 临床检查配合影像学等辅助检查对于舌癌的诊断是有非常有效的,尤其对于典型的伴有明显侵袭块或者菜花样肿物的病例,多数外科医生更倾向于术中冰冻活检,而不是门诊活检进行确诊。但在施行颈部淋巴清扫、 范围较大的切除以及累及颌骨切除等情况时, 在术前或术中冰冻切片组织病理学诊断明确后再开展手术, 但术中冰冻存在诊断的准确性和时间等待的问题, 在术前做好充分的沟通。 目前而言,传统的病变组织活检在确诊口腔癌方面仍然是不可取代的2,3。 值得临床中特别注意的是,与舌癌发生密切相关的口腔黏膜癌前病变,如红斑、白斑、扁平苔藓、口腔黏膜下纤维化、 盘状红斑狼疮
12、和光化性角化病的诊断由于长期随访跟踪, 容易忽视组织学诊断的问题。早期诊断和处理舌癌可提高生存率,降低复发率4。在口腔黏膜癌前病变和早期舌癌的诊断方面,许多技术都取得了进展,如活体染色、口腔细胞学、光照检测、口腔光谱学以及血液和唾液分析,虽然无创技术在临床研究中显示出不同程度的敏感性和特异性, 有望为口腔癌的诊断提供更有效的方法, 但在口腔黏膜癌前病变的阶段性治疗当中,这些无创检查依然不能替代确组织学检查以实现确诊5。 虽然活检是一种简单常规的操作, 但仍有一些要点值得再次强调: a) 尽量选择舌神经的阻滞麻醉;b)活检组织选择肿瘤与正常组织交界区域,避免坏死区域,大小不小于5mm,至少包括黏
13、膜下层及肌层;c)为防止肿瘤的播散,活检创面压迫止血即可,不需要也不建议对创面进行缝合6。 5 影像学评估分期 CT 扫描检查在舌癌评估中作用 CT 增强扫描是舌癌分期中最常用的横断面影像学检查方法之一,能提供原发肿瘤范围、颈淋巴结转移和骨侵犯的信息,扫描时间短。但 CT 软组织分辨率较低,更容易出现金属伪影和辐射暴露的风险7。 MRI 在舌癌术前评估中的作用 与传统的 CT 相比,MRI 具有良好的软组织分辨率,在软组织受累严重的舌癌中,MRI 更适合于准确的 T 分期8。在评估肿瘤厚度时,术前 MRI 厚度与组织学厚度趋于一致,而且术前 MRI 阈值明显高于组织学厚度9,尤其是肿瘤侵袭深度
14、(Depth of invasion,DOI)已经成为了 TNM 分期的指标,并作为选择性颈淋巴清扫开展的重要依据,因此增强 MRI 越来越被推荐。MRI 受金属伪影的影响较小,在需要减少金属伪影的情况下, 首先考虑 MRI 进行精确的标记。 由于较长的检查前等待时间和经济成本,现在依然是限制其广泛应用的一个重要因素。 PET/CT 在术前评估中的作用 PET/CT 被推荐用于晚期口腔癌的评估, 因为它在准确检测区域/远处转移和第二原发癌方面优于传统 CT 或 MRI。但不能为手术计划提供足够的信息,它不能勾勒出一些对手术计划至关重要的参数,如解剖细节和肿瘤的范围10。但 PET/CT 在很多
15、方面具有无可比拟的优势,目前仍然建议用于晚期、复发的舌癌,而不是作为常规的检查,不能取代 CT 和 MRI 作为口腔癌分期的首选方法。 超声在舌癌癌术前评估中的作用 与其他成像技术相比,超声在头颈部肿瘤评估方面具有一些优势,因为它广泛普及、价格合理、无T/CHSA 004-2022 3 辐射、容易被患者所接受,并可与超声引导下的细针抽吸相结合11。近年来,口内超声多普勒血流检测有助于预测舌癌患者原发肿瘤的侵袭深度,以预测颈淋巴结转移12。就目前的情况而言,超声检查在舌癌的诊断和分期中,一般不单独应用,往往在诊断和随访过程中作为评估颈部淋巴结的补充手段。 常用影像学方法包括 CT、MRI、超声和
16、 PET 在淋巴结转移的诊断方面具有相似的高灵敏度和特异性19,因为需要同时评估原发肿瘤和颈淋巴结的状态,建议使用增强 CT 和增强磁共振作为口腔癌的分期和处理评价手段;基于对肿瘤侵袭深度广泛重视,增强 MRI 优先于增强 CT 被推荐用于口腔癌的原发灶分期和术前评估。 6 舌癌的外科治疗 外科入路的选择 口腔癌手术通常会影响患者外观和功能问题, 患者希望尽可能的减少疤痕, 尽可能的保留诸如咀嚼和吞咽等功能,因此肿瘤入路选择时容易受到这些因素的干扰,但无论如何,肿瘤充分显露,能够完整切除才是外科入路考虑的第一要素。 选择入路是口腔癌手术计划的第一步, 目标是获得足够的手术安全边缘,并且作到首次
17、切缘阴性。根据侵袭部位和范围、侵袭深度、下颌骨的邻近程度等因素来指导手术决策。在选择手术入路时,还考虑口腔条件,如是否存在牙关紧闭、口腔大小、牙列情况、舌头的大小及活动度。 常用外科入路介绍 6.2.1 经口入路 推荐于肿瘤位于口腔舌体前方且较为局限的肿瘤。但这种方法不适用于深度侵袭或张口受限的患者。对于晚期口腔癌,如果口腔无法指示,考虑下唇裂开和/或下颌骨切开术,这需要一个中线下唇正中切口,以获得清晰的手术边缘,一般此切口继续横向进入颈部,用于暴露和颈部淋巴组织清扫13。 下颌骨切开 (暂时离断) 入路: 通常包括下唇裂开, 并且由于它可以提供良好的暴露于口腔和口咽,因此在晚期口腔癌患者中是
18、首选方法14。 下颌骨暂时性截断的部位包括下颌骨侧方截开, 下颌骨正中截开以及下颌骨旁正中截开。下颌骨侧方截开时颌骨的截开位置位于术后放射区域易导致放射性骨坏死,且截骨过程中切断了下牙槽神经血管束, 目前此截开方法已基本不作为常规选择。 下颌骨正中截开以及下颌骨旁正中截开可以有效避免下颌骨侧方截开的缺点。下颌骨旁正中截开通常使截骨线位于侧切牙与尖牙牙根间隙中间, 可作“远中-近中的折线型”或“阶梯型”, 与下颌骨正中截开相比, 更具有以下优点:避免了拔牙,以及避免了离断二腹肌前腹,颊舌骨肌以及颊舌肌的附着,对吞咽功能保存较好。暂时性截开的下颌骨可以用小型接骨板或重建接骨板固位15。但下颌骨切开
19、术可能会导致许多不利的并发症,虽然概率较低,但值得重视如金属固定板暴露、瘘形成、固定失败、放疗后骨坏死、也可能会出现口腔功能紊乱和颞下颌关节问题16 (图 1) 。 图1 下颌骨离断的推荐方式 6.2.2 下颌骨舌侧“Pull-through”入路 为了减少无下颌骨直接受侵犯的情况下颌骨的并发症问题, 对于口底黏膜无明显侵犯的患者, 可根T/CHSA 004-2022 4 据实际情况考虑下颌骨舌侧松解等下颌骨保存方法。避免下唇正中切开,在颈清后,颌下切开下颌舌骨肌,口内切口患侧颌舌沟,充分松解下颌骨舌侧,将舌从颌下区拉出(可用纱布包饶原发灶) ,肿瘤后界可在直视下依据间室外科原则予以切除,将同
20、侧下颌舌骨肌、颏舌肌、舌骨舌肌、茎突舌骨肌及舌下腺一并切除。肿瘤靠近后方者,可在口内将中线侧切开便于牵拉。舌侧“Pull-through”入路减少了下颌骨切开所带来的骨不连,放射性骨髓炎等并发症17。 6.2.3 舌骨上咽侧入路 此入路适用于舌根部正中或一侧范围较小的肿瘤,较下颌骨切开入路而言,创伤较小。需要在舌骨上离断二腹肌中间腱、舌骨舌肌、颏舌骨肌,保护舌下神经及舌动脉,进入咽侧黏膜,将舌体自口内牵至口外,予以完整切除18。 舌癌的切除范围 手术切缘是影响无病生存和局部复发的独立预后因素。手术边缘充分的患者 5 年和 10 年的手术成功率分别为 72%和 64%,而切缘不足的患者 5 年和
21、 10 年的手术成功率分别为 21%和 0%19。病理医生将阳性边缘定义为小于 1mm, 临近边缘定义为小于 5mm, 并将大于 5mm 的边缘指定为阴性切缘20,21。由病理医生分析肿瘤标本的数据显示,肿瘤切除边缘状态是复发的重要预测因素,切除边缘5mm 的复发率20。 在切除范围上病理医生和外科医生得出的切缘阈值并不相同,主要原因是切除后边缘缩小约 20-25%) ,福尔马林固定术后进一步减少约 10%22。因此,福尔马林固定和玻片制备可使黏膜边缘减少约30%50%。从而病理医生评判的肿瘤病理边缘约为 5mm,外科医生测量边缘为 10mm。对于外科肉眼可见的边缘距肿瘤边缘至少 10mm,
22、当发现显微镜下残留肿瘤或边缘接近时, 考虑再次切除或辅助治疗。值得注意的是, 10mm 的边缘是在宏观及可触及的口腔舌癌周围的所有平面上进行的20, 近年来在肝癌、结肠癌获得成功的 ICG 荧光可实现口腔癌及正常组织的实时显影定位,有助于引导舌癌切除范围的控制21。 舌癌累及下颌骨的处理 下颌骨的处理是舌癌手术的一个非常重要的组成部分, 它可以决定能否完整切除肿瘤, 但颌骨切除后并会严重影响术后外观和功能情况,因此需要慎重对待。在处理下颌骨之前,确定下颌骨是否真的受到了侵犯,还是仅仅与肿瘤相邻。 下颌骨侵犯的临床评估可通过双手初诊与下颌骨临近的肿瘤区域的活动度来初步完成,下牙槽神经感觉异常或病
23、理性骨折也是下颌骨侵犯的高度可疑征象,临床评估的敏感度在 32%到 96%之间22。对于影像学检查方法来鉴别口腔癌下颌骨受累的手段选择, 各种成像技术, 包括平片、 CT、 MRI、 骨扫描、ECT 和 PET/CT,都有不同程度的敏感性和特异性23。 临床实践中,下颌骨虽然没有明确的侵犯,但与舌癌相邻,肿瘤靠近下颌骨牙龈或附着在牙槽骨骨膜上,由于关闭创口的需要,边缘型下颌骨切除术也是舌癌一种合理的手术。在无牙颌或之前照射过的下颌骨计划边缘型切除要慎重,因为存在着较大的骨折或放射性骨坏死的风险,剩余下颌骨高度不足1cm 时,需要进行节段型切除24。 在舌癌的治疗中,我们一般通过临床检查和影像学
24、相结合的方式来确定下颌骨受累,处理意见基本可以达到共识的是: a)如果肿瘤没有突破皮质骨或仅侵犯骨膜,建议首选进行边缘型下颌骨切除术。b)对于有突破皮质骨侵犯的患者,进行节段型下颌骨切除术;对放射治疗后或无牙颌下颌骨,为避免病理性骨折,虽无直接侵犯,亦可实施节段性切除。c)为彻底显露舌根部肿瘤,建议进行旁中线的暂时性离断(操作见 6.1,6.2 部分)舌癌的切除的手术要点 舌癌侵袭生长方式是沿着肌束方向或者神经血管束间隙前进的。单纯传统的距肿瘤边缘 1 cm 扩大切除未能切除深面肌束, 再加上术中肌肉痉挛并收缩到深面易被遗留残余肿瘤细胞。 肌肉区域收缩程度要大于黏膜区域,舌黏膜区域平均收缩为
25、30.7%, 收缩最大的部分为肌肉区域为 34.5%,以肿瘤为中心的三维视点上看,肌肉收缩面则是肿瘤的深面或底切缘25。舌癌阳性切缘发生于下切缘, 又称外侧黏膜边缘(口底)(31.7%)最为频繁,其次为深部/底切缘(肌肉部分,26.7%); 再次分别为后(11.9%)、上/内T/CHSA 004-2022 5 侧(10.9%)和前切缘 (5.9%),说明了传统的 12 cm 盲目扩大切除仍有不足之处,安全缘的可靠性不佳。 因此, 我们提出舌癌的切除遵循“间室切除”的概念。 舌体由左右对称的肌肉器官组成, 舌体与口底相连,解剖边界为下颌骨膜(外界和前界)、舌骨 (下界)及舌中隔(内界)。舌肌由舌
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- TCHSA 004-2022 舌黏膜鳞状细胞癌外科治疗的专家共识 CHSA 004 2022 黏膜 细胞 外科 治疗 专家 共识
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【li****ok】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【li****ok】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。