常见眩晕症诊断思路与鉴别诊断.pdf
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1、继续教育园地常见眩晕症诊断思路与鉴别诊断中国医药教育协会眩晕专业委员会D O I:/j i s s n 【中图分类号】R 【文献标识码】A【文章编号】()眩晕及头晕为临床常见症状,国外有流行病学的研究表明,在 岁的成年人中,眩晕的终生患病率 为,年 患 病 率 为,年 发 病 率 为.我国的一项流行病学调查研究发现 岁以上人群的眩晕总体患病率为.眩晕发病机制复杂,涉及到耳科、神经科和眼科等领域的众多交叉知识,诊断相对困难.本文简要介绍常见眩晕症的诊断思路和鉴别诊断.掌握常见的眩晕疾病根据德国眩晕与平衡中心的数据,眩晕前位的病因分别是持续性姿势性知觉性头晕()、良性阵 发 性 位 置 性 眩 晕
2、()、中 枢 性 眩 晕()、前 庭 性 偏 头 痛()、梅 尼 埃 病()、单侧前庭病()、双侧前庭病()和前庭阵发症()等,其他各国眩晕的疾病构成比与此类似 .持续性姿势性知觉性头晕(p e r s i s t e n tp o s t u r a l p e r c e p t u a l d i z z i n e s s,P P P D)P P P D是一种慢性前庭功能障碍,属于继发性慢性前庭综合征,姿势性不稳或非旋转性眩晕常在站立或行走或处于复杂视觉刺激环境中加重.P P P D的诊断标准为:)头晕、不稳或非旋转性眩晕发生超过个月且多数时间有症状,有时症状持续数小时以上;)持续性症
3、状可因个因素加剧:直立姿势,主动或被动运动,暴露于移动视觉刺激或复杂视觉类型;)发病前诱因包括前庭疾病、内科疾病或心理应激事件;)疾病症状严重影响了生活质量;)不能归因于另一个疾病.P P P D的本质为继发性头晕,对于自发性头晕,如与体位以及活动无关联的头部持续性不适,临床多见于焦虑抑郁状态,部分为睡眠呼吸暂停综合征,少数为脑血管重度狭窄或其他系统性疾病.P P P D的鉴别诊断需要排除结构性前庭疾病,包括单侧或双侧前庭病和早期小脑退行性病变,患者通常存在与症状关联的客观体征或辅助检查异常.P P P D患者应首先接受认知行为教育,了解疾病转归,同时给予 HT再摄取抑制剂等药物治疗以及前庭康
4、复治疗.良性阵发性位置性眩晕(b e n i g np a r o x y s m a lp o s i t i o n a l v e r t i g o,B P P V)B P P V属于诱发性的发作性前庭综合征,症状均发生在头部位置相对于重力垂直线的改变时,每次发作具有短暂性、反复发作的刻板性、较高比率的自愈性和间隔相对较久的复发性的特点.发作期患者,位置试验常能诱发出与眩晕发作同步发生的特征性眼震.典型B P P V临床上不难诊治,但对于以下非典型患者则应注意鉴别诊断,并排除中枢性阵发性位置性眩晕(c e n t r a lp a r o x y s m a lp o s i t i
5、o n a lv e r t i g o,C P P V)等病因 (表),包括:反复发作的短暂性位置性眩晕或头晕但不伴眼震;位置试验诱发出的眼震不符合相应半规管的眼震特征;不同位置试验诱发出不同的眼震;虽诱发出特征性眼震,但多次复位不成功.耳石复位是目前治疗B P P V的主要方法,可徒手或借助仪器完成,疗效通常良好.如存在复位后残余效应,及时给予药物及前庭康复治疗.复发率较高的B P P V可能相关因素包括女性、高血压、糖尿病、高 脂血症、骨质 疏松症和缺 乏体育活动等,.表B P P V与C P P V的临床特征比较 特征B P P VC P P V眩晕典型,与眼震多同步典型,与眼震不同步
6、自然病程 在周内自发缓解罕见自发缓解眼震潜伏期 ss眼震持续时间管石症 s,嵴帽结石症 s时长不定眼震轴向后半规管耳石为上跳旋转朝向患侧,水平半规管耳石为向地性,嵴帽结石为离地性常与所剌激半规管平面不一 致,如 单 纯 垂直或单纯旋转等伴随神经体征无常伴小 脑、脑 干 损 害体征扫视、平滑跟踪多无异常多存在异常自发非水平性眼震无可有复位效果大多数有效无效颅脑影像无异常小脑背蚓部、小结、扁桃体、延 髓 背 外 侧 等部位的病变注:自发非水平眼震:纯垂直眼震、纯旋转眼震、跷跷板样眼震等 中枢性眩晕(c e n t r a lv e r t i g o,C V)C V泛指听力学及言语疾病杂志 年第
7、卷第期J o u r n a l o fA u d i o l o g ya n dS p e e c hP a t h o l o g y V o l N o 病灶累及脑干、小脑、偶为大脑及高位颈髓所导致的眩晕,常见急性病因为脑血管病和炎症,慢性病因常为神经退行性疾病或肿瘤、畸形等较为少见的损害.C V通常合并中枢神经系统局灶性损害的特征性表现,如偏瘫、偏身感觉障碍、共济失调、构音障碍和病理征等,容易识别,影像学等检查常能证实并确定病变的性质.当病变面积较小,仅累及小脑小结、绒球、扁桃体、舌下神经前置核、前庭神经核等区域时,患者可仅出现眩晕或头晕而不伴或仅伴随细微的中枢损害体征,易被初学者漏
8、诊.对于下列两类患者:近期突发眩晕的患者,如症状持续或反复发作但甩头试验阴性,或同时合并多种脑血管病危险因素;持续性慢性姿势性不稳患者,如不能除外轻微的构音障碍、失抑制性膀胱或视动性眼动异常,则应积极进行头颅MR I等排查性检查.周围性眩晕(p e r i p h e r a l v e r t i g o,P V)与C V的鉴别见表.表周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别 特征P VC V神经系统体征无常见自发性眼震水平略旋转非水平性眼震、周期性眼震凝视性眼震无可有固视抑制均可抑制不能抑制,甚至增强头脉冲试验VN和B V P通常阳性通常阴性扫视试验正常过冲或前冲或侧冲平滑跟踪试验轨迹平滑轨迹顿挫前庭
9、眼反射抑制抑制正常抑制失败姿势反射向患侧倾倒向侧方或后方倾倒注:VN:v e s t i b u l a rn e u r i t i s,前庭神经炎;B V P:b i l a t e r a lv e s t i b u l o p a t h y,双侧前庭病 前庭性偏头痛(v e s t i b u l a rm i g r a i n e,VM)VM多表现为自发性眩晕,通常持续数分钟到数小时,少数患者可持续数十小时到数天,眩晕消失后或存在姿势性不稳和视觉性眩晕,并再持续数小时到数天,上述前庭症状消失后部分患者尚出现头昏沉和疲劳等VM发作后不适;部分患者在长期病程中的某一时期,可无自发性
10、眩晕发作而表现为姿势性不稳、位置性眩晕或头动耐受不良,问诊时应全面掌握,防止以偏概全.少数VM患者在发作期检查可见到提示中枢病变的阳性神经耳科体征(表),发作间期通常无异常发现,无特异性辅助检查措施.诊断主要依靠全面掌握病史.前庭性偏头痛诊断标准:A至少次中重度的前庭症状发作,持续m i n到 h;B既往或目前存在符合I CHD诊断标准的有或无先兆的偏头痛;C 的前庭症状发作时伴有至少项偏头痛性症状,这些症状有头痛,至少有下列项特点:单侧、波动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛;畏光及畏声;视觉先兆;D难以用其他前庭或I CHD疾患更好地解释.VM患者常合并短暂性耳鸣、听力下降以及失眠焦虑等
11、症状,当与不同的前庭症状组合存在时,应注意与梅尼埃病(M n i r ed i s e a s e,MD)或P P P D或合并焦虑抑郁的紧张型头痛等鉴别,其中,与MD鉴别重点为动态观察纯音听力的变化.MDMD属于发作性自发性眩晕,剧烈眩晕伴恶心呕吐通常持续 m i n到 h,伴耳鸣、耳胀满感及听力渐进性下降,早期为低频感音性听力损失,后期可出现全频感音性听力损失.少数病程较久的反复发作的患者,可出现单侧或双侧前庭病的表现.须行纯音听阈检测,耳蜗电图的敏感性欠佳,内 耳 钆 增 强 核 磁 共 振 技 术 可 显 示 膜 迷 路 积水,可作为不典型病例的备选检查.MD急性期可短期少量使用前庭抑
12、制剂控制症状,发作间期主要采用个体化阶梯式方案减少眩晕发作的频率,保存听力,减轻耳鸣及耳闷胀感,保守治疗无效且频繁发作的患者,可以考虑手术治疗.前庭神经炎(VN)VN多表现为急性发病的自发性持续性眩晕,数天后呈现姿势性不稳,无耳蜗及神经系统受损的表现.眩晕发作期查体可见朝向健侧的水平略带旋转的眼震,甩头试验患侧阳性,R o m b e r g及加强试验等检查常向患侧偏斜或倾倒.常规神经系统及神经耳科检查无中枢损害的阳性体征.双温试验、v H I T及V EMP等前庭功能检查有助于量化评估前庭神经受损的程度.对于非上述典型表现的患者,必要时应行头颅核磁共振检查,以排除个别孤立性C V.急性期VN
13、治疗除短暂使用前庭抑制剂外,主要为早期应用激素,亚急性期需要进行前庭康复训练促进中枢代偿.双侧前庭病(B V P)B V P是一种慢性前庭综合征,属于诱发性头晕,主要表现为行走时的不稳感,常在夜间和/或不平坦的地面时加重,静止不动时无异常.温度试验、v H I T、转椅试验有助于量化前 庭 功 能 损 伤 程 度.f MR I研 究 显 示,在 部 分B V P患者中,海马中后部体积显著减少,可导致空间学习能力延迟及产生空间定位焦虑.目前确诊诊断标准如下:具有下列症状的慢性前庭综合征:(a)行走或站立不稳,并伴有至少或中的一项;(b)行走或头部/身体快速运动时出现运动诱发的视物模糊或振动幻视;
14、(c)黑暗环境中或地面不平时上述不稳症状加重;静坐或平卧位时无症状;下列检查方法可记录到双侧a VO R功能减退或缺失:v H I T或巩膜线圈检查(磁场巩膜线圈法)测得双侧水平半规管VO R增益,和/或温度试验反应减弱(每一 侧双温试验 眼震 高 峰 的S P V之 和/s),和/或正弦谐波转椅试验检查(H z,Vm a x /s)水平增益,相位超前 (时间常数听力学及言语疾病杂志 年第 卷第期J o u r n a l o fA u d i o l o g ya n dS p e e c hP a t h o l o g y V o l N o s);不能用其他疾病解释.一些小型临床研究显
15、示,头眼协调前庭康复可通过增强前庭眼反射和扫视代偿提高动态视敏度,改善不稳症状.前庭阵发症(v e s t i b u l a rp a r o x y s m i a,V P)V P属于自发性的发作性前庭综合征,可在静止时发作,部分患者也可在转头、咳嗽或V a s a l v a动作时诱发,每次眩晕持续时间不到分钟,发作频率多为每天数次.少数患者伴患侧耳鸣或听觉过敏.内听道斜矢状位MR I扫描有时可见血管袢压迫前庭神经.V P诊断标准如下:A至少 次自发性眩晕发作;B发作持续时间分钟;C症状刻板;D卡马西平或奥卡西平治疗有效;E不能用其他诊断更好地解释.卡马西平或奥卡西平进行试验性治疗通常有
16、效.眩晕每次持续时间分钟为可能的V P.晕厥前兆(p r e s y n c o p e)晕厥前兆是头晕的重要表现形式之一,多表现为诱发性头晕,诊治时需与B P P V、C P P V等相鉴别,除意识将要丧失的感觉外,常伴下列一项或数项异常感受:不稳感或将要摔倒感,黑朦或视物模糊,疲乏困倦感,恶心出汗或脸色苍白或潮热等.症状常持续数秒到数十秒钟,极少超过数分钟.常由全脑广泛低灌注引起,常见原因有自主神经介导性、直立性低血压及心源性,少见病因有代谢性及精神性.不同年龄段患者病因各不相同,中年患者以心源性病因更多,老年患者晕厥先兆的病因多为直立性低血压.但在临床实践中,人们对晕厥前兆的认识仍然明显
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