1例神经外科患者置入中长导管并发血栓性堵塞致拔管的原因分析及预防.pdf
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1、中国老年保健医学杂志2 0 2 3年第2 1卷第4期个案报道1例神经外科患者置入中长导管并发血栓性堵塞致拔管的原因分析及预防张建男陈莉丽*作者单位:江苏省苏北人民医院神经外科2 2 50 0 1基金项目:扬州市软科学课题(编号:2 0 2 2 16 8)【摘要】本文总结1例神经外科高龄患者置入中长导管进行静脉输液后第6 天并发导管相关性血栓,第2 0 天并发血栓性堵塞,致导管失功后安全拔管的治疗过程,并对该患者中长导管并发血栓性堵塞致非计划性拔管个体、医源性及其他因素等原因进行综合分析。该患者为导管相关性血栓形成高危人群,通过严密观察、全面评估、选择合适时机后安全拔管,进而总结出包括密切观察病
2、情、规范导管护理维护、强化健康宣教效用、预警继发性并发症发生等预防对策的护理经验。本文通过对中长导管并发血栓性堵塞致拔管的典型案例进行原因分析及预防对策总结,为以后治疗、护理、预防中长导管相关性血栓提供临床实践循证参考依据,确保导管安全应用,提高患者满意度,提升专科护理水平。【关键词】中长导管血栓性堵塞拔管分析预防doi:10.3969/j.issn.1672-2671.2023.04.032经外周静脉置人的中长导管(midline catheters,M C)因具有留置时间长、输注安全性高、穿刺频次少、维护成本低等优点,被作为重要血管通路应用于神经外科危重症患者输液治疗 ,而随之出现的移位、
3、堵塞、血栓等并发症也给临床静脉治疗工作带来巨大挑战 2 。导管相关性血栓、血栓性堵塞作为中长导管置管后最常见、最严重的并发症,文献 3,4 报道其发生率为4.50%7.15%,一旦发生直接影响管道安全性、缩短导管使用时长、增加费用,甚至危及患者生命。本科收治1例高龄患者行中长导管置管后出现静脉血栓性堵塞致导管失功,通过选择合适时机安全拔管 5。患者出院后1个月随访,无不适,继续治疗原发基础疾病。该案例为我科开展中长导管置入护理新技术以来首次发生,现将原因分析及预防措施汇报如下。1.病例资料患者,男性,8 3岁,于2 0 2 2 年7 月5日人住苏北人民医院神经外科,人院时意识模糊,诊断“右侧额
4、叶及左侧额叶脑挫伤、脑内多发缺血梗死灶、糖尿病、肺炎”,白细胞2 0.2 510/L、纤维蛋白原4.8 5g/L、D-二聚体3.5mg/L,血糖18.76mmol/L。入院后充分评估患者静脉条件、预计输液周期、所输注药物性质及患者病情进展。静疗专科护士于2 0 2 2年7 月7 日17:0 0 在局麻下行超声引导下结合塞丁格技术置入改良型中长导管,选择4Fr三向瓣膜导管,置人血管为右侧贵要静脉,置管长度为2 8 分钟,尖端位于锁骨下静脉,回抽见回血。置管过程顺利,全程约为2 0 分钟,测量右上肢臂围作者简介:张建男,硕士研究生学历,副主任护师,研究方向:临床护理、护理管理。*通讯作者:陈莉丽,
5、本科学历,主管护师。19.5cm,予妥善固定、健康宣教及护理记录。置管期间严格按照操作规范进行导管维护,进行10 ml生理盐水脉冲式冲管及正压封管管理。留置导管第6 天,责任护士使用中长导管为其输液时发现患者管道穿刺处有少量渗血,置管侧肢体上臂肿胀,皮温稍高,测量右上肢臂围2 2 cm(臂围较前增粗2.5cm),静疗专科护士及时予换药维护,换药过程中患者肢体异动导管外移1.5cm,置人长度为2 6.5cm,导管回抽有回血、输液通畅。急查血管彩超示:右上肢静脉PICC置管术后,右上肢腋静脉远心段及贵要静脉PICC管壁血栓形成。责任护士立即给予抬高患肢,并向家属宣教忌按摩患肢,翻身后避免压患侧上肢
6、,请血管外科及医院静脉治疗学组会诊后,予注射用低分子量肝素钙40 0 0 IU皮下注射,每日1次,严密观察患者置管侧肢体皮肤颜色、温度、肿胀情况,关注患者呼吸、胸闷情况,定期复查血管彩超。住院治疗期间患者生命体征稳定,无气喘不适,测量右上肢臂围2 1.5cm(臂围较前增粗2.0 cm),皮温正常。留置导管第12 天,责任护士交接班发现导管外移,局部渗血渗液,置人长度为2 1cm,右上肢臂围2 1.5cm,手臂无肿胀,回抽有回血,滴液通畅,血管彩超复查静脉血栓仍未消失。留置导管第17 天,导管再次外移,置人长度为19.5cm,测量右上肢臂围2 1cm,回抽有回血,滴液通畅。留置导管第19天,晚班
7、责任护士为患者进行输液治疗时,回抽无回血、管道不通、堵塞,导管置入长度19.5cm,臂围2 0.5cm,予普通静脉留置针穿刺输液。留置导管第2 0 天,查看患者穿刺侧手臂无139个案报道中国老年保健医学杂志2 0 2 3年第2 1卷第4期肿胀,测量臂围2 0.5cm,检查导管外露段有血液凝结,静疗专科护士用10 ml注射器带封管液回抽多次,无回血,液体无法推注,阻力较大,经重力滴速实验证明导管完全堵塞 6 结合患者彩超结果,医护一体化全面评估患者病情后,中线导管已留置2 0 天,血栓形成14天,患者病情稳定近日出院,未行抗凝特殊处理,血管外科会诊意见予拔除中等长度导管,遵医嘱予拔管。患者拔管后
8、无不适反应,指导其卧床休息,检查导管完整无断裂、证实导管内全程血凝块堵塞,证实为血栓性导管堵塞。患者于住院后第2 3天康复出院。1周后电话随访,患者恢复良好。2 0 天后门诊随访,复查血管彩超,彩超检查可见正常血流信号。2.原因分析2.1患者置管侧肢体并发血栓性堵塞致拔管的特异性危险因素患者人院后白细胞2 0.2 510/L,D-二聚体3.5mg/L,机体炎症反应高、血液高凝状态重,但患者高龄且病情危重,外周血管条件极差,急于降颅压、消肿、抗炎、补液等急救治疗,评估无置管绝对禁忌证须及早置入中长导管,置管前Caprini评分7 分,说明患者属于静脉血栓栓塞症(Venous thromboemb
9、olism,V T E)高危人群,穿刺后导管头部及内壁易形成纤维蛋白鞘套而致血栓形成和导管堵塞 7 。患者住院期间神志持续处于意识障碍状态,躁动不安,无法配合完成置管侧肢体功能锻炼,易使管腔内血液回流及药液沉积;置管侧肢体频繁用力扭动,反复牵拉导管,血管内壁遭受机械性摩擦损伤,且其尖端位置发生外移改变。患者合并脑梗死、糖尿病等基础疾病,脑梗死患者蛋白C、蛋白S活性水平较正常人明显降低 8 ,细胞内高血糖通过多种途径改变蛋白质功能、激活糖尿病并发症发生 。在以上多种危险因素作用下,患者局部血管内皮细胞功能受到损伤,引起慢性炎症反应,导致导管相关性血栓及导管堵塞形成。患者高龄,肺部炎症,间断发热2
10、周之久,体温最高达39,人量严重不足;长期卧床休息期间,有效自主活动少;用药期间输注甘露醇、氨基酸等大分子高渗液,以上均不同程度造成患者血液浓缩、血流缓慢、静脉血管壁内膜损伤,增加血栓和血栓性堵塞形成风险。2.2患者置管侧肢体并发血栓性堵塞致拔管的一般危险因素中长导管置管术为本科近年来新开展的护理技术,年轻护士、规范化培训护士(轮转人员)对其相关知识及并发症预防知识掌握不足,护士对导管相关并发症防控风险意识薄弱。医护间有效沟通交流不到位,护士未能在第一时间提醒医生对高风险患者采取针对性预防措施。年轻护士对置管侧肢体评估缺乏个体化、动态化、全面化,仅在维护换药时精准测量.140臂围,平时肉眼观察
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