中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版).doc

诊疗方案

中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗 指南(2016年版）

中华医学会呼吸病学分会
本指南的适用范围: 年龄18周岁及以上非免疫 缺陷的社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP)患者。
以下临床情况，本指南仅作参考，包括人免疫缺 陷病毒(HIV)感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实 体肿瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因 子桔抗剂治疗者罹患的肺炎。
本指南的修订方法: 本指南由中华医学会呼吸 病学分会感染学组牵头修订。经过3次现场工作会 议和2次网络视频会议，确定了指南的整体框架和 主要更新内容, 并由方法学专家对所有参加指南编 写的专家进行文献检索和证据等级评价的规范化培 训。证据等级和推荐等级参照美国感染病学会/美 国胸科学会2007年CAP指南[1]。证据等级是对研 究证据质量的评价, 推荐等级是对一项干预措施利 大于弊的确定程度的评价。一般来讲, 证据等级越 高，推荐等级也越高，但证据等级和推荐等级并不完 全对应’还需要权衡患者意愿、价值观和资源消耗作 出判断(表ェ)。
指南内容分为8个部分，由核心成员带领8个小 组，以统一标准査阅国内外文献、评价证据等级并完 成初稿。推荐等级由指南全体编写成员投票决定。
初稿完成后，总执笔人负责汇总并修改，先后召 开6次现场工作会议讨论修订稿，并先后3次征求 中华医学会呼吸病学分会其他学组以及感染病学、 临床微生物学、急诊医学、重症医学、临床药学等相 关学科专家和美国、欧洲专家意见，根据讨论及反馈 意见6次修改指南修订稿。
最终修改稿得到了全体执笔专家和咨询专家的 同意。
第一部分CAP的定义和诊断
一、定义
CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺 泡壁, 即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏 期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。
二、成人CAP的发病率及病死率
欧洲及北美国家成人CAP的发病率为5 ~ 11 •
1 ooo人―1. 年-im, 随着年龄增加而逐渐升高。美 国成人住院CAP的发病率平均为2. 5 • 1 000人―1. ^-', 65 ~79 岁为 6. 3. 1 000 人M. 年-1, 年龄》 80岁发病率最高，达16. 4. 1 000人―1. 年-1[3]。 日本的研究结果显示：15~64、65 ~74及為75岁 CAP的发病率分别为3. 4 • 1 000人―1 •年-\10. 7 •
1 000 人―1. 年-1 和 42. 9 • 1 000 人•年-1[4]。 我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人 CAP的发病率数据, 2013年一项国内研究结果显 示, 16 585例住院的CAP患者中名5岁（37. 3% ) 及>65岁（28. 7%)人群的构成比远高于26 ~ 45岁

表1证据等级和推荐等级

说明
证据等级与推荐等级

证据等级 等级I (高等级） 等级Ⅱ(中等级） 等级Ⅲ(低等级） 推荐等级 a(强推荐） b(中度推荐） c(弱推荐）
高质量的随机对照临床研究(RCT)、权威指南以及高质量系统综述和荟萃分析
有一定研究局限性的RCT研究（如无隐蔽分组、未设盲、未报告失访）、队列研究、病例系列研究及病例对照研究 病例报道、专家意见及无临床资料的抗菌药物体外药敏研究
该方案绝大多数患者、医生和政策制定者都会采纳
该方案多数人会采纳, 但仍有部分人不采纳, 要结合患者具体情况作出体现其价值观和意愿的决定 证据不足，需要患者、医生和政策制定者共同讨论决室

青壮年(9_2%)[51。
CAP的病死率随患者年龄增加而升高。日本 报道15 -44, 45 -64, 65 -74岁和≥75岁住院CAP 患者的病死率分别为1. 4%、3. 3%、6. 9%和9. 3%[6]。 CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关。德国 CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30 d病死 率为8. 6%，门诊及住院患者的病死率分别为0. 8% 和12. 2%[7]。而多项研究结果表明，ICU中重症 CAP患者的30 d病死率达23% -47% 。
目前，我国缺少CAP年发病率和病死率的数 据。据2013年中国卫生统计年鉴记载: 2008年我 国肺炎2周的患病率为1. 1%C，较2003年（0. 9%c) 有所上升。2012年我国肺炎的死亡率平均为 17. 46/10万，1岁以下人群的死亡率为32. 07/10 万，25 -39岁人群的死亡率< 1/10万，65 ~69岁人 群的死亡率为23. 55/10万，> 85岁人群的死亡率 高达 864. 17/10 万[12]。
三、成人CAP病原学特点
CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地 区之间存在着明显差异，且随时间的推移而发生变 迁。目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显 示: 肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重 要致病原。其他常见病原体包括流感嗜血杆 菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌； 但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。我国 社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA- MRSA)肺炎仅有儿童及青少年的少量病例报 道。2009-2010年进行的中国成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测未发现CA- mrsa。对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸 系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌 及大肠埃希菌等革兰阴性菌则更加常见。
随着病毒检测技术的发展与应用，呼吸道病毒 在我国成人CAP病原学中的地位逐渐受到重视。 近期发表的几项多中心研究结果显示，我国成人 CAP患者中病毒检出率为15. 0% -34. 9%，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病 毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳 性患者中5. 8% ~ 65. 7%可合并细菌或非典型病原 体感染…'華'
主要病原体耐药方面，我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率是有别于欧美国家的重要特点。2003—2005年2项全国多中心成人CAP调查结果显示: 我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63. 2%〜75. 4%。近 期我国2项城市三级医院多中心成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测（CARTIPS)结果表明，肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达88. 1% ~ 91. 3% (最低抑菌浓度 MIC（32 -256 mg/L)，对 克拉霉素耐药率达88. 2% 。而欧美国家肺炎链球菌对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为 12. 9% ~ 39% 和 4. 3% ~ 33. 3% [■]。另外，我国 肺炎链球菌对口服青霉素的耐药率达24. 5% ~ 36. 5%, 对二代头孢菌素的耐药率为39. 9% ~ 50. 7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低（分别为1.9%和13. 4% ) [23’28] 0
肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我 国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点。 研究结果显示，我国成人CAP患者中分离出的支原 体对红霉素的耐药率达58. 9% -71. 7%，对阿奇霉 素的耐药率为54. 9% ~ 60. 4% [35_37]，而耐药支原体 感染可使患者发热时间及抗感染疗程延长[36]。除我国外，日本成人和青少年CAP支原体对大环内酯类药物的耐药率可达25% ~ 46%,法国、加拿大、美国、西班牙及德国亦有肺炎支原体对大环内酯类药 物耐药的报道[3M3]。虽然我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高,但仍对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。
四、CAP的临床诊断标准
1. 社区发病。
2. 肺炎相关临床表现:（1)新近出现的咳嗽、咳 痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸 痛、呼吸困难及咯血；（2)发热；（3)肺实变体征和 (或）闻及湿性啰音;（4)外周血白细胞> 10 x 109/L 或<4 x 10VL，伴或不伴细胞核左移。
3. 胸部影像学检査显示新出现的斑片状浸润 影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不 伴胸腔积液。
符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部 肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓 塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可建立临 床诊断。
五、CAP的诊治思路
第1步:判断CAP诊断是否成立。对于临床疑 似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感 染病因进行鉴别。
第2步:评估CAP病情的严重程度，选择治疗
场所。
第3步：推测CAP可能的病原体及耐药风险 (表2):参考年龄、发病季节、基础病和危险因素、症 状或体征、胸部影像学（X线胸片或CT)特点、实验 室检查、CAP病情严重程度、既往抗菌药物应用 史等。
第4步:合理安排病原学检查,及时启动经验性 抗感染治疗。
第5步:动态评估CAP经验性抗感染效果，初 始治疗失败时査找原因,并及时调整治疗方案。
第6步:治疗后随访，并进行健康宣教。
第二部分CAP病情严重程度评价、住院标准 及重症CAP诊断标准
CAP病情严重程度评估，对于选择适当的治疗 场所、经验性抗感染药物和辅助支持治疗至关重要。
一、CAP病情严重程度评估
CAP严重程度的评分系统各具特点（表3)，可 作为辅助评价工具,为临床诊治提供帮助，但医生应 结合临床经验作出判断，动态观察病情变化[M] (HA)。CURB45、CRB>65(C:意识障碍，U:尿素 氮，R:呼吸频率，B:血压,65 :年龄）和肺炎严重指数 (Pneumonia Severity Index, PSI)评分低估流感病毒
表2不同类型病原体肺炎的临床表现
可能病原体
临床特征
细菌 急性起病,高热,可伴有寒战，脓痰、褐色痰或血痰，胸痛,外周血白细胞明显升高，C反应蛋白（CRP)升高,肺部实
变体征或湿性啰音,影像学可表现为肺泡浸润或实变呈叶段分布
支原体、衣原体 年龄<60岁，基础病少,持续咳嗽，无痰或痰涂片检查未发现细菌,肺部体征少,外周血白细胞 <丨0 x109/L，影像学 可表现为上肺野和双肺病灶、小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影以及支气管壁增厚，病情进展可呈实
变 L 15,46,30-52]
病毒 多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病,急性上呼吸道症状，肌痛，外周血白细胞正常或减低，降钙素
原（PCT) <0. 1 pg/L，抗菌药物治疗无效，影像学表现为双侧、多叶间质性渗出，磨玻璃影，可伴有实变
表3常用的CAP严重程度评分系统及其特点
评分系统
预测指标和计算方法
风险评分
CURB>65评分共5项指标，满足1项得1分：（1)意识障碍；（2)尿素氮> 7 mmol/L;(3)呼吸频率多30 次/min;(4)收缩压 <90 mmHg 或舒张压矣60 irnnHg;(5)年龄≥65岁
评估死亡风险 0~1分:低危; 2分:丰癌； 3~5分:高危
简洁，敏感度高，易 于临床操作
CRB*65评分 共4项指标，满足1项得1分:（1)意识障碍；（2)呼吸频率5： 30次/min; <3)收翁生<90 mmrig或舒张运矣60 mmHg； (4) 年龄≥65岁
评估死亡风险，
0分:低危，门诊治疗；
I 分:中危，建议住院或 严格随访下院外治疗；
為3分:高危，应住院治疗
适用于不方便进行 生化检测的医疗 机构
PSI评分年龄(女性-10分)加所有危险因素得分总和：（U居住在养老 院（ + 10分）；（2)基础疾病:肿瘤（ + 30分）；肝病（ + 20分）； 充血性心力衰竭（ + 10分）；脑血管疾病（ + 10分）；肾病 (+】0分）；（3)体征:意识状态改变（+ 20分）；呼吸频率安30 次/min( + 20 分）；收缩压 <90 mmHg( + 20 分）；体温 < 35 t 或多40尤（ + 15分）；脉搏多125次/min( + 10分）；（4)实验 室检查:动脉血pH值<?• 35( + 30分）；血尿素氮》丨〗mmol/L (+ 20 分）；血钠 < 130 mmol/L( + 20 分）；血糖為 14 mmol/L ( + 10 分）；红细胞压积（Hct) <30%( + 10*);Pa02 <60 mmHg(或指氧饱和度<90% ) ( + 10分）；（5)胸部影像:胸腔 积液（ + 10分）
评估死亡风险 低危：I级（<50岁，无基 础疾病）；n级（名70 分级(71〜90分）; 中危：IV级(91 ~ 130分）; 高危：V级（>130分〉;
IV和V级需要住院治疗
判断患者是否需要 住院的敏感指标， 且特异性高，评分
系统复杂
CURXO评分58j 主要指标：（1)动脉血pH值<7.30 ;(2)收缩压<90 mmHg
次要指标：（1)呼吸频率>30次/tniri; (2)意识障碍；（3 )血尿 素氮 >30 m&/L；(4)Pa02 <54 mmHg 或氧合指数 < 250 mmHg;(5)年龄≥80岁；（6) X线胸片示多叶或双侧肺受累
符合1项主要指标或2项以 上次要指标为重症CAP
SMART-COP 评
分
下列所有危险因素得分总和:收缩压<90 mmHg( + 2分）；X线 胸片多肺叶受累（+】分h血清白蛋白<35 g/L( + l分）；呼 吸频率彡30次/min( >50岁）或≥25次/min(在50岁）（+ 1分）； 心率备125次/min( + l分）。新发的意识障碍分）；低氧 血症（+ 2分）：Pa02 <70 mmHg或指氧饱和度名93%或氧合 指数<333 mmHg (矣50岁）；Pa02 <60 mmHg或指氧饱和 度矣90%或氧合指数< 250 mmHg( > 50岁）；动脉血pH值< 7. 35( + 2 分）
0~2分:低风险 3〜4分:中度风险 5〜6分:嵩风险 7 分:极高风险
•3分提示有需要 呼吸监护或循环 支持治疗的可能 性
注：1 mmHg = 0. 133 kPa

用于预测急诊重症 CAP的简单评分 方法

肺炎的死亡风险和严重程度，而氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于 CURB45 和 PSI[65] ( n B)。
二、CAP住院标准
建议使用CURB45评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准,评分0 ~ 1分:原则上门诊治疗即可;2分:建议住院或在严格随访下的院外治 疗;3 ~5分:应住院治疗（IA)。但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠 功能及治疗依从性等综合判断[66] (n B)。
三、重症CAP的诊断标准
重症CAP的诊断标准:符合下列1项主要标准或>3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密 切观察，积极救治,有条件时收住ICU治疗（n A)。 主要标准：(1 )需要气管插管行机械通气治疗； (2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性 药物治疗。次要标准：（1)呼吸频率身30次/min，（2）氧合指数＞250 mmHg(1mmHg = 0. 133 kPa)
（3）多肺叶浸润；（4)意识障碍和（或）定向障碍 ；(5)血尿素＞ 14 mmol/L； (6)收缩压< 90 mmHg需要积极的液体复苏。
第三部分CAP病原学诊断
一、CAP病原学诊断方法选择
1. 除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在 门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原
学检查。
2. 住院CAP患者(包括需要急诊留观的患者） 通常需要进行病原学检查,病原学检查项目的选择 应综合考虑患者的年龄、基础疾病、免疫状态、临床 特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等。 当经验性抗感染疗效不佳需要进行调整时,合理的 病原学检查尤为重要[1’2’68]( I A)。
3. CAP特定临床情况下病原学检查项目的建议参见表4。
4. 侵人性病原学标本采集技术仅选择性适用 于以下患者：（1)肺炎合并胸腔积液,尤其是与肺部 感染病灶同侧的胸腔积液，可通过胸腔穿刺抽液行胸 腔积液病原学检查;(2)接受机械通气治疗的患者，可 经支气管镜留取下呼吸道标本[包括气管内吸出物 (ETA)、BALF、防污染毛刷（PSB)等]进行病原学检 查;（3)经验性治疗无效、怀疑特殊病原体感染的CAP 患者，采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病 原时，可经支气管镜留取下呼吸道标本（包括ETA、 BALF、PSB等)或通过经皮肺穿刺活检留取肺组织标 本进行病原学检查;(4)积极抗感染治疗后病情无好 转，需要与非感染性肺部病变（如肿瘤、血管炎、间 质病等)鉴别诊断者（DIB)。
二、CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
CAP致病原的主要检测方法及其相应的诊断 标准见表5。

表4 CAP特定临床情况下建议进行的病原学检查
临床情况
痰涂片及 培养a
血培养b
胸腔积液 培养
支原体/ 衣原#:/ 军团菌筛查e
呼吸道病毒 筛查d
LP1尿
抗原e
SP尿 抗原f
真菌
抗原
结核 筛查g
群聚性发病W

V
V
V

初始经验性治疗无效:1-
V
V

V
V
V
V

重症 CAP:1-2，68]
V
V

V
V
V
V

特殊影像学表现:丨

V
坏死性肺炎或合并空洞
V1
V

V
合并胸腔积液
V
V
V
V

V
V

V
双肺多叶病灶
V
V

V
V
V

V
基础疾病

合并慢阻肺十2’24.25，77]
V

V
合并结构性肺疾病:1253
V

免疫缺陷08_80]
V
V

V
V
V
V
V
V
发病前2周内外出旅行史D
■2]

V

注：可采用的标本除痰外，还包括气管内吸出物（endotracheal aspiration,ETA)、支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid,BALF)、防 污染毛刷（protected specimen brush, PSB)等下呼吸道标本及组织活检标本;b血培养应包括需氧菌培养和厌氧菌培养;e支原体、衣原体和军团 菌筛査项目为核酸及血清特异性抗体;"1筛查项目为呼吸道病毒核酸、抗原或血清特异性抗体;eLPl:嗜肺军团菌1 M;fSP:肺炎链球菌结核 筛查首选痰涂片查抗酸杆菌，有条件者可进行痰分枝杆菌培养及核酸检测；免疫缺陷患者除应比较全面地进行表3中所列的各项病原学检 查外,还应进行人肺孢子菌、巨细胞病毒、非结核分枝杆菌等机会性感染的筛查涂片检查应包括涂片查细菌、真菌，痰培养应同时进行细菌和真菌培养P有特殊疫区旅行史时还应进行相应的呼吸道传染病筛查

1、 可作为病原学确定诊断依据的检测结果:（1) 合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管黏膜活 检标本或肺活检标本分离培养到军团 菌[81，90-94];(2)嗜肺军团菌1型尿抗原检测 (ICT法）阳性;(3)急性期和恢复期双份 血清嗜肺军团菌1型特异性抗体法或 EUSA法）滴度呈4倍或4倍以上变化[9M4]
2、 对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果： (1)单份血清嗜肺军团菌1型特异性抗体滴 度达到阳性标准 (2)除嗜肺军团菌1型之外的其他嗜肺军团菌血清型或其他军团菌属双份血清特异性抗体滴度4倍或4倍以上增高190'941 ;(3)合格下呼吸道标本、胸腔 积液、支气管黏膜活检标本或肺活检标本嗜肺 军团菌抗原检测阳性（DFA法）(4)合格下呼吸道标本、胸腔积液、支气管黏膜活检标本或肺活检标本军团菌属核酸检测阳性。
1、可作为病原学确定诊断依据的检测结果:（1 ) 口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道标本、胸腔积 液、支气管黏膜活检或肺活检标本分离培养到 肺炎支原体; (2)急性期和恢复期双份 血清肺炎支原体特异性抗体滴度呈4倍或4 倍以上变化W'97]
2、对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果： (1) 口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道标本、胸 腔积液、支气管黏膜活检或肺活检标本肺炎支 原体核酸检测阳性…'95]; (2)单份血清肺炎 支原体特异性IgM抗体阳性[97]
表5 CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义
需氧菌和 兼性厌 氧菌
痰、ETA、BALF、 PSB标本、血 液、胸腔积液、 支气管黏膜活 检标本、肺活检 标本
直接涂片镜 检（革兰 染色）
常规培养
肺炎链球菌新鲜尿液 尿抗原 (ICT)
厌氧菌
可作为病原学确定诊断依据的检测结果:血、胸 腔积液培养到病原菌
分枝杆菌
涂
全血标本
1、军团菌培养阳性是诊断军团菌感染 的金标准，但阳性率低,先期的抗感 染药物使用可能造成假Ji性采 用BA
血清特异性急性期及恢复期 抗体检测 双份血清 (IFA'EUSA)
8ALF和肺活检标本可提高阳性率
尿液
嗜肺军团菌 1型尿抗 原检测 (ICT)
核酸检测
分离培养 (BCYE 营养培养 基、GVPC 及MWY 筛选培养 基）
下呼吸道标 本抗原检 测（DFA)
痰、ETA、BALF、 PSB标本、胸腔 积液、支气管黏 膜活_标本、肺 活检IS笨
肺炎支原体
1、肺炎支原体培养阳性可以确诊，但耗 时长、阳性率偏低[98];
2、CF法和PA法测定的血清特异性抗 体滴度受IgG的影响较大，早期诊断 价值有限。MAG法、EIA法或IFA 法可测定血清特异性刼M或I#。 血淸特异性IgM出现较草,但阴径不 能排除急性i染。双份血清特异性 抗体4倍或以上升高有回顾性诊断 意义[98]
3、炎支原体核酸检测巳批准用于临 床,可作为早期快速诊断的重要手
g[81,95]
急性期及恢复期 双扮血样
血清特异性 抗体检测 (CF、PA、 MAG、EIA、 IFA)
核酸检测
培养（专用培 养基）
口咽拭子、鼻咽拭 子、痰、ETA、 BALF, PSB 标 本、胸腔积液、 支气管黏膜活 检标本、肺活检 标本

合格下呼吸道标本中,痰标本需满足： 鱗状上皮细胞< 10个/低倍视野，多核细胞细胞>25/低倍镜视野，或者二者比例＜1:25
可作为病原学确定诊断依据的检测结果:（1) 血或其他无菌标本（如胸腔积液、肺活检标本 等)培养到病原菌[81] ;(2)合格下呼吸道标本 分离到土拉热弗朗西斯菌、鼠疫耶尔森菌、炭 疽芽胞杆菌;（3)肺炎链球菌尿抗原检测（ICT 法）阳性(儿童患者除外）[_]
对病原学诊断有重要参考意义的检测结果： (1)合格下呼吸道标本培养优势菌重度生长 (&+ + +)(正常定植菌群除外）；（2)合格下 呼吸道标本细菌少量生长,但与涂片镜检结果 一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉 菌）；（3)合格下呼吸道标本涂片镜检时可见 明显的中性粒细胞吞噬细菌现象

血、胸腔积液
直接涂片镜 检（革兰 染色）
厌氧培养

1、荧光涂片镜检敏感度髙于萋-尼染 色[85,86]
2、分枝杆菌培养的敏感性优于涂片镜 检，可进行体外药敏试验，但耗时较 长、操作较复杂，对实验室有较高生 物安全要求[85.86]
3、Xpert MTB/RIF是WHO推荐的分枝 杆菌核酸检测方法，可同时提供利福 平的耐药信息[85’87]。目前商用试 剂盒已获中国食品药品监管总局 (CFDA)批准上市
4、IGRAs阳性提示宿主已被结核分枝 杆菌抗原致敏,TST阳性提示曾感染 MTB.WH0均不建议用于活动性结 核的诊断
痰、ETA、BALF、 PSB标本、胸腔 积液、支气管黏 膜活检标本、肺 活检标本
片镜检 (萋-尼染 色镜检、 荧光染色 镜检）
分枝杆菌培养
核酸检测（建 议同时送 检分支杆 菌培养）
7-干扰素释 放试验 (IGRAs)
结核菌素皮 肤试验 (TST)

1、 可作为病原学确定诊断依据的检测结果:（1）涂片镜检结果发现抗酸杆菌，但不能鉴别结核分支杆菌（MTB）与非结核分支杆菌；（2）分枝杆菌鉴别阳性，可鉴别结核分支杆菌与非结核分支杆菌。
2、对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果：分枝杆菌核酸检测阳性，可鉴别结核分支杆菌与非结核分支杆菌

军团菌属

2、嗜肺军团菌1型尿抗原检测可用于 早期快速诊断,结果不受先期抗感染 治疗影响[90'%i
3、合格下呼吸道标本军团菌抗原检测 虽然具有快速、简便、可进行属种鉴 定、可区分亚型等优点,但敏感度、特 异度较差[处叫
4、军团菌属核酸检测可用于军团菌肺 炎的早期诊断,敏感度较高，可检测 嗜肺军团菌各亚型[90],但目前尚未 被美国、欧洲认可为确诊标准M.94]

肺炎衣原体

血清特异性 抗体检测 (MIF)
核酸检测
分离培养（细 胞培养）

急性期及恢复期 双份血清
口咽拭子、鼻咽拭 子、痰、ETA、 BALF、PSB 标 本、胸腔积液、 支气管黏膜活 检标本、肺活检 标本
1. 可作为病原学确定诊断依据的检测结果：（1) 口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道标本、胸腔积 液、支气管黏膜活检或肺活检标本分离培养到 肺炎衣原体t8U"-|00]; (2)急性期和恢复期双 份血清肺炎衣原体特异性IgG抗体（MIF法） 滴度呈4倍或4倍以上变化; (3)血清 肺炎衣原体特异性IgM( MIF法）身1:16["-100]
2. 对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果：
(1) 口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道标本、胸 腔积液、支气管黏膜活检或肺活检标本肺炎衣 原体核酸检测阳性[81*95] ;(2)单份血清肺炎 衣原体特异性IgG抗体滴度（MIF法）為
1：512[99,100]
1. 肺炎衣原体为专性细胞内致病原，必 须采用细胞培养技术才能进行体外 分离，技术复杂，一般不建议用于临 床诊断t"-100]
2. 血清特异性抗体检测对早期诊断意 义有限，特异性IgM升高或双份血清 特异性IgG抗体呈4倍或4倍以上 变化有回顾性诊断意义["'100]
3. 肺炎衣原体的核酸检测技术已批准 用于临床，阳性结果对早期快速诊断 有重要参考价值〔81，95]

病理组织学肺活检标本 检查

伯氏考克斯体
核酸检测
血清特异性 抗体检测 (CF、MAT、 IFA、EUSA)
咽拭子、鼻拭子、 痰、ETA、BALF、 PSB标本
急性期及恢复期 双份血清
1. 可作为病原学确定诊断依据的检测结果:（1) 口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道标本分离培养 到伯氏考克斯体:94i ; (2)合格下呼吸道标本 或肺活检标本中伯氏考克斯体核酸检测阳 性591，94];。）肺活检标本免疫组化染色发现 伯氏考克斯体且伴有相应炎症反应⑼，941 ; (4)急性期和恢复期双份血清伯氏考克斯体
II 相抗原特异性I§G抗体（IFA法）滴度呈4 倍或4倍以上变化T91'941
2. 对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果： 单份血清伯氏考克斯体II相抗原特异性IgG3= 1:128(IFA 法），或 ELISA、dot-EUSA'MAT 和 cf法检测结果显示单份血清伯氏考克斯体n 相抗原特异性抗体（IgG、IgM或补体结合抗 体)滴度升高[91/^
合格下呼吸道标本中分离到伯氏考 克斯体或肺组织活检标本经免疫组 织化学染色发现伯氏考克斯体均可 确诊Q热肺炎[91,94]，但敏感度偏低 口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道标本 中伯氏考克斯体核酸检测阳性已被 美国和欧洲列为Q热肺炎的确诊依 据是早期快速诊断的重要手
^[91,94]
血清伯氏考克斯体n相抗原特异性 IgM抗体检测对早期诊断有一定帮
助[91.94]

病毒

核酸检测
病毒抗原检 测（DFA、 K体S
法）
血清特异性抗 体检测 (IFA、EUSA、 CF、血凝抑
制试验）
病毒分离培
养
真菌
涂片镜检（革 兰染色、 K0H浮载 剂镜检、 Giemsa 染 色、GMS染 色、黏蛋白 卡红染色）
真菌培养
l-3-p-D 葡聚 糖抗原
半乳甘露聚 糖抗原
隐球菌荚膜 多糖抗原 (乳胶凝集 法，EIA)

口咽拭子、鼻咽拭 夺、鼻卩自吸引 物、气管吸引 物、痰等呼吸道
急性期及恢复期 双份血清
口咽拭子、鼻咽拭 子、鼻咽吸引 物、气管吸引 物、痰液等新鲜 呼吸道标本
痰液、ETA、BALF、 PSB标本、支气 管f膜或肺活 检标本
痰、ETA、BALF、 PSB标本、、胸腔 积液、支气管黏 膜活_标本、肺 活檯标未、血液
血清
血清、BALF
血清、脑脊液 可作为病原学确定诊断依据的检测结果：（1) 口咽或鼻咽拭子、合格下呼吸道标本或肺组织 标本中流感病毒、副流感病毒1 ~4型、呼吸道 合胞病毒、腺病毒、冠状病毒、人偏肺病毒等核 酸检测阳性;(2)急性期和恢复期 双份血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等呼吸道 病毒特异性IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上 变化UaH_;(3) 口咽或鼻咽拭子或合格下呼 吸道标本中流感病毒快速抗原检测阳性（DFA 法或胶体金法），并有相关流行病学史支 持[lm_ira] ;(4) 口咽或鼻咽或合格下呼吸道标 本中副流感病毒1 ~4型、呼吸道合胞病毒、腺 病毒、人偏肺病毒的快速抗原检测阳性（DFA 法）[81];(5)合格下呼吸道标本中分离到流感 病毒、呼吸道合胞病毒等呼吸道病毒 对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果： 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等呼吸道病毒 特异性IgM阳性[I0M03]
1. 可作为病原学确定诊断依据的检测结果：（1) 血或其他无菌标本（如胸腔积液、肺活检组织 标本等）培养到真菌（血培养曲霉阳性应注意 除外污染）[81 '1041 ; (2)肺组织标本免疫组化 染色发现隐球菌、丝状真菌、人肺孢子菌,且伴 有相应的炎症反应[KM];(3)合格下呼吸道标 本涂片镜检发现隐球菌或人肺孢子菌[81'1(>5]; (4)合格下呼吸道标本分离培养到新型隐球 菌[105_106] ;(5)血清隐球菌荚膜多糖抗原阳 性[丨07]
2. 对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果：
(1) 血清或BALF半乳甘露聚糖抗原阳性；
(2) 血清l-3_p-D葡聚糖抗原阳性,并能排除 导致假阳性各种因素
1. 病毒分离培养是确诊呼吸道病毒感 染的金标准，对新发或突发呼吸道传 染病病原的发现和确诊具有重要意 义，但需时较长、实验条件要求较高， 不是临床检测的常规项目t81,101，1叫
2. 逆转录PCR/时实定量PCR的敏感 度和特异度较高，是流感病毒、禽流 感病毒等呼吸道病毒感染快速诊断 的首选方法[81’95’1GM叫
3. 合格下呼吸道标本的病毒抗原检测 可作为早期快速诊断的初筛方法，敏 感度低于核酸检测方法，对其结果的 解释应结合患者的流行病史和临床 症状综合考虑，必要时使用核酸检测 或病毒分离培养进一步确认[1(>1402]
4. 血清特异性病毒抗体检测是回顾性 诊断的主要手段㈩1-1021
1. 除常规革兰染色镜检外，黏蛋白卡红 染色可用于发现隐球菌，GMS染色 可用于发现人肺孢子菌，K0H浮载 剂镜检可以发现真菌菌丝和孢子，但 无法区别菌种
2. 采用无菌技术从通常无菌部位采集 的标本培养阳性是诊断的金标准，非 无菌标本应注意除外定植或污染
3. 血清l-3-p-D葡聚糖抗原检测对除 隐球菌和接合菌以外的侵袭性真菌 感染的诊断有一定参考价 值[105，10^08];血清或BALF半乳甘 露聚糖抗原检测对侵袭性曲霉感染 的诊断有重要参考价值[105，10?，109]
4. 血清隐球菌荚膜多糖抗原检测在非 播散性隐球菌感染者中可能存在假 阴性，现有研究不支持其用于疗效和 预后评估[10?]
5. 脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原阳性虽 然并非诊断肺隐球菌病的直接依据， 但对于脑脊液隐球菌荚膜多糖抗原 阳性患者，应警惕同时合并肺隐球菌 病的可能

涂片或组织 印片镜检
病理组织学 检查
核酸检测
血清特异性 抗体检测 (DT'EIiSA、 IFA、HA、 IHAJSAGA、 Western 印 迹试验）
抗原检测 (ELISA、 ICT)
病理组织学肺组织活检标本 检查
寄生虫
痰或其他下呼吸 道标本、胸腔积 液、肺组织活检 标本
肺组织活检标本
血液、脑脊液、 BALF、支气管 黏膜或肺组织 活检标本
血清
血液、脑脊液、胸 腔积液等
可作为确诊依据的检测结果：（1)合格下呼吸 道标本涂片镜检发现寄生虫虫体、虫卵、滋养 体、包囊或卵囊[8ln<>];(2)肺组织活检标本 经免疫组化染色发现寄生虫虫卵、虫体、滋养 体、包囊或卵囊[81'I1D];(3)血液、脑脊液、合 格下呼吸道标本或肺组织标本中刚地弓形虫 核酸检测阳性[SKlnl ;合格下呼吸道标本或肺 组织标本中比氏微抱子虫、隐孢子虫等核酸检 测阳性[81] ;(4)血液或其他体液中寄生虫循 环抗原阳性
对病原学诊断具有重要参考意义的检测结果：
(1)寄生虫抗原皮内试验阳性…（2)特定 寄生虫相应的血清特异性抗体（IgG、IgM或 IgA)阳性夂1#"1] 直接涂片镜检可发现并殖吸虫虫卵、 阿朵E虑虫滋养体;Giemsa染色可 发现刚地弓形虫滋养体或包囊;改良 抗酸染色可发现隐孢子虫卵囊;改良 三色染色法可发现比氏微孢子 f|i [81 ]
免疫缺陷患者如怀疑罹患弓形虫病 等机会性寄生虫感染，可优先选择核 酸检测方法以利于早期快速诊
断:_4]
对免疫功能正常者，血清特异性抗体 检测是最常用的寄生虫感染初筛试 验。但是，由于寄生虫感染后血清特 异性抗体持续时间较长，寄生虫抗原 皮内试验阳性或血清特异性抗体 (IgGJgM或IgA)阳性并不能确定 是急性感染[1UMn]

注：BALF:支气管肺泡灌洗液;BCYE营养培养基:活性炭酵母浸出物（buffered charcoal-yeast extract)营养培养基;CF:补体结合试验;DFA: 直接免疫荧光试验;DT:Sabin-Feldman染色试验;ELISA:酶联免疫吸附试验;EIA:酶免疫测定试验;ETA:气管内吸出物;Giemsa染色:吉姆萨 染色;GMS染色:Gomori大亚甲基四胺银(GMS)染色;HA:血液凝集试验;GVPC军团菌筛选培养基:甘氨酸-万古霉素-多黏菌素-放线菌酮军团 菌筛选培养基;丨CT:免疫层析法;IFA ：间接免疫荧光试验;IGRAs:y干扰素释放试验;IHA:间接血凝试验;ISAGA ：免疫吸附凝集试验;MAG:微 粒凝集试验;MAT:微量凝集试验;MIF:微量免疫荧光分析;MWY军团菌筛选培养基:甘氨酸-万古霉素-多黏菌素B军团菌筛选培养基;PA:颗 粒凝集试验;PSB:防污染毛刷；TST:结核菌素皮肤试验

第四部分CAP抗感染治疗
一、CAP经验性抗感染治疗
在确立CAP临床诊断并安排合理病原学检查 及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床 特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功 能、既往用药和药物敏感性情况分析最有可能的病 原并评估耐药风险,选择恰当的抗感染药物和给药 方案（表6)，及时实施初始经验性抗感染治疗。