张喜奎教授基于六经辨证论治IgA肾病经验.pdf
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1、 八闽医药 福建中医药 2023 年 7 月 第 54 卷 第 7 期Fujian Journal of TCM July 2023,54(7)张喜奎教授基于六经辨证论治IgA肾病经验黄冰榆*指导老师:张喜奎*(福建中医药大学附属第二人民医院,福建 福州350003)摘要:张喜奎教授认为IgA肾病为本虚标实之病,以太阴、少阴亏虚为本,湿、热、瘀、毒为标,治疗上以六经辨治为主,将本病分为太阴气虚水停证、太阴气虚血瘀证、太少气阴两虚证、少阴寒化阳虚水泛证、邪入厥阴浊毒内蕴证,分别投以参苓白术散、补气通络方、黄芪二至丸、真武汤、大黄附子汤等加减化裁。在此基础上,症见瘀血明显者,加三七、泽兰、益母草、
2、丹参等以活血化瘀;症见皮肤瘙痒等外风明显者,加白鲜皮、蝉蜕、地肤子等以祛风散邪;症见血压升高、头晕等内风明显者,加天麻、钩藤、牡蛎、石决明等以平肝潜阳。关键词:IgA肾病;六经辨治;名医经验;张喜奎IgA 肾病(IgA nephropathy)是一种常见的原发性肾小球疾病,其临床表现多样,常以血尿为主要表现,可伴有程度不一的蛋白尿、高血压和肾脏功能受损,是导致终末期肾脏病的常见原发性肾小球疾病之一1。IgA 肾病占我国原发肾小球疾病的40%47.2%,其发病隐匿,且近10年来发病率有明显上升趋势,其中 20%40%患者在 20 年内可发展为终末期肾脏病2。目前该病仍以支持治疗为主,包括强力降压
3、及肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS)阻断剂的使用,严重者需考虑加用糖皮质激素、免疫抑制剂等3。然而西药具有不同程度的毒副作用,依赖性大,且缺乏长期获益的证据4。有研究表明:中医药能够扭转IgA肾病患者估算肾小球滤过率(eGFR)的减退速度,改善肾功能,延缓其发展5。合理地对 IgA 肾病患者进行辨证施治,组方用药,可取得满意疗效。张喜奎教授是首届全国中医药高等学校教学名师,第六批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,国家中医药管理局伤寒学重点学科带头人,业医 40 余载,学验俱丰,其将 伤寒论 六经辨治方法与肾脏病临床治疗相结合,辨证准确,疗效确切。笔者有幸伺诊左右,获益良多
4、,现将张喜奎教授治疗IgA肾病经验总结如下。1病因病机根据不同的临床表现,IgA肾病可归属于中医“血尿”“水肿”“肾风”“虚劳”等范畴6。张喜奎教授认为:本病临床表现轻重不一,其病因多责之于先天禀赋不足之人素有固邪留滞,加之外感邪气,内外合邪,疾病遂起;或因劳累过度、饮食不节、情志失调、房事所劳等,以致正气亏虚,阴阳失调,则固邪萌发,内外相招而发为本病。该病起病隐匿,病程缠绵。张喜奎教授以六经理论为基础,认为本病病机之演变,多以太阴、少阴为主,症状初见多表现为太阴脾虚水停之证。太阴脾为后天之本,脾虚不运,水湿内停,泛溢肌肤,故见肢体浮肿;湿浊内蕴,郁于中焦,更伤脾气,以致脾失统摄,精微下漏,发
5、为蛋白尿;脾不统血,血不循经,溢于脉外,随尿而出,发为血尿等;气为血帅,血为气母,脾气不足,无力运血,血行不畅,留而成瘀,遂见太阴气虚血瘀之象。若病情仍持续不解,日久化热生毒,湿浊、瘀血、热毒等病理产物留积于内,耗伤正气,则疾病进一步发展,由太阴深入少阴。少阴肾为先天之本,内寓真阴真阳,热毒内盛,耗气伤阴,加之本病患者常久服激素等温热之品,每致肾阴不足,虚火内扰,形成太少脾肾气阴两虚之证;若患者素体阳虚,或由肾阴不足逐渐损及肾阳,则可形成阳虚水泛之证。此时已病至中后期,若病情未正确施治,则邪入厥阴,浊毒内蕴,出现肌酐、尿素氮等升高,最终形成关格。2六经辨治,确立主方2.1太阴气虚水停证该证多由
6、患者先天不足,固邪深伏,耗伤脾气所致。脾气不足,失于统摄,血液精微下漏,则表现为血尿、蛋白尿;脾失转输,津布失常,水湿内停外溢,泛于肌表,故见晨起眼睑浮肿、下肢轻度水肿等;脾虚运化不及,气血生化乏源,四肢百骸失养,则见食欲不振、身困乏力;舌质淡苔白、脉弱亦为脾虚水停之象,当治以健脾益气利湿。张师常拟参苓白术散化裁,方药:黄芪、党参、茯苓、薏苡仁、白扁豆、菟丝子、杜仲、白鲜皮、地肤子等。方中黄芪、党参合用,一则补中益气,气足机转,可统摄血液,固摄精微,以治其本;二则可助运化,使水湿得散,正胜邪去,病自向愈。茯苓、薏苡仁、白扁豆健脾化湿,使湿浊得化,以治其标;脾为后天,赖先天以温养,故张师常加菟丝
7、子、杜仲补益肝肾,使脾肾同补,先后天同调;再佐以白鲜皮、地肤子祛风散邪解毒。若蛋白尿明显者,加芡实12 g,金樱子15 g;水肿较重者,加泽泻12 g,猪苓12 g。收稿日期:2023-04-20通信作者:张喜奎,E-mail:DOI:10.13260/ki.jfjtcm.2023.0701657福建中医药第 54 卷2.2太阴气虚血瘀证罹病日久,一则水湿内阻,血行不畅;二则气虚更甚,血溢脉外,留而成瘀。故症见面色黧黑、唇色青紫、腰部刺痛、固定不移、肢体麻木、舌质暗、脉涩等一派气虚血瘀之象,当治以补气化瘀通络,拟补气通络方加减。该方为张师临床常用经验方,方药由黄芪、葛根、薏苡仁、牡蛎、谷芽、麦
8、芽、茯苓、车前子、益母草等组成。方中以大量黄芪补气为主药,一则脾气充沛,自能摄血,二则气为血帅,气足血行;葛根通经活络,牡蛎软坚散结,二药同用,以除瘀滞;薏苡仁、茯苓健脾渗湿,车前子、益母草活血利水,此四药共行消水行血、去瘀生新之功;谷芽、麦芽健脾和胃,促脾转运,顾护中焦。诸药同用,补气摄血,活血化瘀。若血尿明显者,张师常加三七3 g或大小蓟各10 g以活血止血。2.3太少气阴两虚证气阴两虚证为 IgA 肾病临床主要证型7。盖患者多服用激素等温热之品,耗伤阴液,日久形成太阴气虚、少阴阴虚之证。此时患者肾阴不足,阴不涵阳,虚火妄动,是以在太阴气虚基础上,出现一派阴虚火旺之象,临床症见腰肢酸软、头
9、晕耳鸣、五心烦热、身困乏力、腹胀、纳差、舌质淡、脉沉细等,治以补肾健脾,滋阴益气。张师多以黄芪二至丸化裁,方药:黄芪、女贞子、墨旱莲、生地黄、三七、白茅根、白鲜皮、蝉蜕、芡实、金樱子等。方中黄芪为补气要药,善补脾肺之气,使气阴速生,固摄血液于脉中,实土封堤以防精微外漏。张喜奎教授善用黄芪,常以 20 g起始,身困乏力明显者,可逐渐增至 3040 g。徐进和蒋春波8认为:黄芪有补肾气、治肾风、滋肾阴之效,且有降低尿蛋白、控制血肌酐和尿素氮、抗炎症反应等作用。现代研究表明黄芪可通过炎症因子、蛋白激酶等实现多靶点、多通路途径治疗IgA肾病9。女贞子、墨旱莲滋阴益肾,合黄芪三药同用,脾肾双补,气阴得复
10、;再以生地黄、三七、白茅根清热凉血止血,以止血尿;芡实、金樱子固肾涩关,收敛精微,以止蛋白尿。张师认为肾脏病多有风邪为患,故常以白鲜皮、蝉蜕祛风散邪。若腰酸明显者,加杜仲12 g,桑寄生12 g;血压升高者,加天麻12 g,钩藤12 g。2.4少阴寒化、阳虚水泛证肾中阴阳为一身阴阳之本。张师认为:无论何种证型,日久多累及肾本,耗伤阳气,形成肾阳亏虚之证。少阴肾中阳气,主司下焦气化,上可布津液,下可约关门。肾阳一亏,蒸腾气化失司,水湿潴留肌肤,则症见全身高度浮肿,或下肢肿甚,按之凹陷如泥,伴有面色白、恶寒、四肢不温、舌胖大、苔白腻、脉沉细无力等肾阳不足之象,治以温阳利水。张师常以真武汤加减,方药
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