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河北医科大学第二医院医疗安全（不良）事件管理制度（试行）
河北医科大学第二医院医疗安全（不良）事件管理制度（试行）
点击量：188

文件编码
1GYY201402
生效日期
2014-09-01
版本
第一版
日期
2014-08-13
修订依据
3.9.1.1
起草部门
质控处
使用范围
全院
批准部门
院务会
一、目的
为保障患者安全，进一步加强医院质量与安全管理，依据PDCA管理理念，通过对医疗安全（不良）事件信息的收集、汇总、分析、警示、改进等措施，增强医院预防、识别、处理、控制医疗安全（不良）事件的能力，特制定本规定。
二、定义
医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
三、分级
医疗安全（不良）事件，按事件的严重程度分四个等级:
Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。
四、管理原则
医疗安全（不良）事件的管理，遵循预防为主、紧急处理、合理控制、防微杜渐、持续改进的原则。
（一）医疗安全（不良）事件的呈报遵循自愿性、真实性、及时性、非惩罚性、保密性原则。
（二）医院鼓励全院职工主动上报各级、各类医疗安全（不良）事件。
（三）医疗安全（不良）事件的处理遵循及时、合理、公平、公正、公开的原则。
五、管理要求
（一）上报要求
1.上报人员，凡医院职工均有权上报医疗安全（不良）事
件。
2.上报途径，网络上报、书面上报、电话上报。
3.上报方式，实名上报、匿名上报。
4.上报时限要求,医疗安全（不良）事件发生后,24～48小时内上报。
（二） 审核、处置要求
1.科室负责人24小时内审核、处置科室发生的医疗安全（不良）事件，并呈报至相关职能部门。
2.主管职能部门自接报之日起，24小时内审核、处置医疗安全（不良）事件；对于接报的Ⅱ级以上（含Ⅱ级）医疗安全（不良）事件，应呈报至主管院领导。
3. 主管院领导对于接报的Ⅱ级以上（含Ⅱ级）医疗安全（不良）事件，必要时组织委员会进行讨论分析，并提交院务会。
(三)持续改进要求
1.科室负责人至少每月汇总、统计、分析本科室医疗安全（不良）事件，制定改进措施，并组织落实。
2.相关职能部门至少每季度汇总、统计、分析其负责的医疗安全（不良）事件，制定改进措施，组织落实，并将分析结果及时呈报给主管院领导。
六、附件
附件1：医疗安全（不良）事件管理流程图
附件2：不良事件上报奖励办法
附件3：医院常见不良事件种类

河北医科大学第二医院医疗安全（不良）事件上报的奖励办法（试行）
河北医科大学第二医院医疗安全（不良）事件上报的奖励办法（试行）
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文件编码
1GYY201401
生效日期
2014-09-01
版本
第一版
日期
2014-08-13
修订依据
3.9.1.1
起草部门
质控处
使用范围
全院
批准部门
院务会
一、 目的
为落实《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》
的管理要求，加强我院医疗安全（不良）事件的管理，鼓励全院职工积极主动上报医疗安全（不良）事件，特制定此办法。
二、 适用范围
本办法奖励通过医疗安全（不良）事件管理系统实名上
报，并得到事实确认事件的上报科室和职工。
三、 奖励条件
（一）经相关职能部门确认的医疗安全（不良）事件。
（二）对医疗安全（不良）事件发生后24~48小时内通过管理系统上报的科室与个人。
（三）多人上报一例医疗安全（不良）事件，只奖励上报最早的职工。
四、 奖励办法
（一）个人奖励方案
1. 职工每实名上报一件经过相关职能部门事实确认的
医疗安全（不良）事件，奖励50元人民币。
2.质控处每月最后一日进行当月上报数量统计，公示5个工作日无异议后，将统计结果报至财务处。
3.当月上报医疗安全（不良）事件奖励金额，于次月奖金中兑现。
（二） 科室奖励方案
上报医疗安全（不良）事件数量与减免科室医疗纠纷
赔偿额挂钩
(1) 科室职工每上报一件得到确认的医疗安全（不良）
事件，给科室记0.1个百分点，科室累计上报医疗安全（不良）事件百分点数，作为科室医疗纠纷赔偿额的奖励点数。
（2）奖励方法
①上报一例医疗安全（不良）事件，只记0.1个百分点给予科室奖励，不重复计算点数。
②不良事件上报累计的百分点数以医疗纠纷发生之日倒推1年计算；奖励点数不能重复使用。
③科室医疗纠纷赔偿的事件，须经医疗安全（不良）事
件管理系统实名上报。
如：2015年5月20日某科室发生医疗纠纷，7月20日确定该科室赔偿额10万元，该科室自2014年5月19日至2015年5月20日累计上报医疗安全（不良）事件100件，累计10个百分点。针对该科室此次医疗纠纷赔偿额10万元，医院将减免该科室赔偿额的10个百分点（10万×10%=1万元），科室实际赔偿额为9万元。
若2015年11月15日该科室再次发生医疗纠纷，2016年1月2日确定赔偿额5万元，该科室自2015年5月21日至11月15日累计上报医疗安全（不良）事件10件，累计1个百分点。针对该科室此次医疗纠纷赔偿额5万元，医院将减免该科室赔偿额的1个百分点（5万×1%=0.05万元），科室实际赔偿额为4.95万元。
注：医疗纠纷发生日是指相关职能部门登记备案医疗纠纷日。
附：医院上报医疗安全（不良）事件比例达标指标
C级：每百张床位年报告≥10件；
B级：每百张床位年报告≥15件；
A级：每百张床位年报告≥20件；
我院目前编制床位2816张，实际开放约4000张左右。

河北医科大学第二医院医疗安全（不良）事件分类标准（试行）
河北医科大学第二医院医疗安全（不良）事件分类标准（试行）
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河北医科大学第二医院
医疗安全（不良）事件分类标准
（试行）
为进一步完善医疗安全（不良）事件管理，规范医疗安全（不良）事件的分类，明确各类医疗安全（不良）事件管理责任部门，做到医疗安全（不良）事件上报流程清晰，管理责任明确，处置程序规范，根据我院各类医疗安全（不良）事件管理责任部门将医疗安全（不良）事件分类如下：
一、医疗安全（不良）事件
（一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
（二）手术相关事件: 手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内等；手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后 3日内无上级医师查房；非计划再次手术；因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；手术科室对重大手术未按手术分级管理权限及重大危重手术及特殊病例报告制度履行报批手续。
（三）麻醉事件：麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后未及时随访；麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化等。
（四）门急诊诊疗事件：医生不能及时出诊、出诊信息更改，未及时上报、未及时通知挂号护士，或中途变更出诊医师，造成患者不满的；门急诊医师对 3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请上级医师复诊;门急医师不见病人即开具住院通知单、处方等。
（五）会诊事件：门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者，只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”等。
（六）疑难危重病人诊疗事件：危重患者来诊后，未在及时开展抢救；对疑难危重病人未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；对于危重患者的抢救措施有缺陷可能造成严重后果等。
（七）其他诊疗事件：违反首诊负责制有关规定；未按照疾病分类、手术分级和技术准入范围开展诊疗活动；病房医师不查病人即开写医嘱；住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；未按照我院《转院转科制度》执行转科、转院流程;患者转科治疗过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入；不负责任转院可能造成严重后果等；诊疗工作中违反医疗保险有关规定。
（八）诊疗记录事件：诊疗记录丢失、缺陷、失实、内容涂改、无资质人员书写记录等。
（九）新技术新项目临床应用事件：医疗技术被卫生部废除或禁止使用的; 项目主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常完成相关工作的; 发生与项目直接相关的严重不良后果的; 临床应用效果不确切的等。
（十）医学技术检查事件：检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件等；检查检验结果出现可疑、出现危急值时，未进行复核、电话报告等。
(十一) 医患沟通事件：医患沟通不良、医患言语不良、医患行为冲突等。
（十二）劳动纪律事件：上班或值班时间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒影响正常工作; 为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，聊天、打手机等。
（十三）突发公共卫生事件：发生严重工伤、重大事故、成批中毒、传染病暴发流行等突发公共卫生事件时，未及时上报等。
（十四）职业操守事件：违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有关患者的情况；不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务人员的工作，造成患方误会或不满；出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件等。
（十五）不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。
（十六）其它事件：非上列之异常事件。
二、护理安全（不良）事件
（一）患者辨识事件：操作过程中的患者或身体部位错误。
（二）手术事件：麻醉、手术过程中的安全（不良）事件（包括异物存留、手术部位错误）。
（三）呼吸机事件：呼吸机使用相关安全（不良）事件。
（四）药物事件：医嘱、给药、药物安全（不良）反应、输液反应等相关的安全（不良）事件。
（五）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
（六）压疮、坠床、跌倒事件。
（七）管路事件：管路滑脱、自拔事件。
（八）医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的安全（不良）事件。
（九）技术操作等引起的安全（不良）事件。
（十）输血事件：备血、传送及输血反应等相关安全（不良）事件。
（十一）患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的安全（不良）事件。
（十二）医疗器械事件：针头折断、PICC断裂等。
（十三）其它事件：非上列之异常事件。
三、 药品安全（不良）事件
(一) 药品标准缺陷
(二) 药品质量问题
(三) 药品不良反应
(四) 用药失误
(五) 药品滥用。
四、 医院感染安全（不良）不良事件
（一） 医院感染暴发或疑似医院感染暴发事件
（二） 医院感染职业暴露
（三） 医院感染防控隐患
（四） 消毒灭菌失败
（五） 感染职业暴露
（六） 医院感染防控隐患
五、医学装备安全（不良）事件
（一）设备故障或使用不良导致的不良事件
（二）医用耗材相关不良事件
（三）医疗器械不良事件
六、信息系统安全（不良）事件
（一）网络设备故障
1.人为因素
（1） 核心网络设备：人为导致的核心设备死机、断电、配置文件丢失（全院网络瘫痪，恢复所需时间长）。
（2） 楼宇汇聚网络设备：人为导致的楼宇汇聚设备死机、断电、配置文件丢失（独立大楼网络瘫痪或连接至此设备的其他区域，恢复所需时间较长）。
（3） 楼层网络设备：人为导致的楼层设备死机、断电、配置文件丢失（连接至此设备的楼层网络瘫痪，恢复时间较短）。
（4） 设备物理人为损坏：故意破坏导致相应区域或者医院网络瘫痪。
（5） 因施工问题导致网络线缆损坏或影响网络。
2.自然及其他因素导致的网络故障：如雷击、地震、雨、水、静电、尘土、虫蚀等。
（二）服务器故障
1. 电源系统故障、意外停电、UPS待机时间短等
2. 自然灾害（如地震、暴风、雷雨等）
3. 人为破坏
4. 机房防水
5. 应用系统故障
（三）使用部门不良事件：
1、软件使用过程出现故障引起的不良事件
2、硬件（微机、打印机、电话等）故障影响正常医疗工作事件
3、网络（内网、外网）
4、电话（固定电话、手机）故障影响工作
信息中心不良事件：
1. 数据库损坏
2. 服务器负荷超载
3. 磁盘阵列损坏
4. 电源（UPS、市电供电）
5. 核心交换机
6. 汇聚交换机
7. 层交换机
8. 电话交换设备
9. 线路（光纤专线、网络电缆、电话线）故障
10. 网络攻击/病毒
七、后勤保障安全（不良）事件
（一）停水、停电、停气事件：引起设备故障影响医疗工作的正常运行和危及医、患等人员人身安全的因素和事件。
（二）泛水事件：引起设备故障影响医疗工作的正常运行和危及医、患等人员人身安全的因素和事件。
（三）电梯故障事件：危及医、患等人员人身安全及财产损失的因素和事件。
（四）恶劣天气事件：引起医疗区公共道路不畅通，而危及医、患等人员人身安全的因素和事件。
（五）建筑工程质量事件：引起设备故障影响医疗工作的正常运行和医、患等人员人身安全的因素和事件。
（六）食品安全事件：危及医、患等人员人身安全的因素和事件。
八、公共安全（不良）事件
（一）公共伤害事件：患者跌倒、家属跌倒、患者昏迷、家属昏迷、出现纠纷后家属情绪激动对医务人员人身安全造成威胁及各类行为冲突等
（二）财物损失事件：药品丢失、医疗器械缺失、患者及家属财务丢失、医务人员财务丢失。
（三）患者异端行为事件：患者走失、患者自杀、家属自杀等。
（四）火灾隐患或事件。
以上医疗安全（不良）事件按照不良事件管理部门进行分类，随着我院医疗安全（不良）事件管理的不断完善，逐步进行修正和补充，仅供上报参考之用。

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