MODS和功能支持ppt课件.ppt

浙江大学医学院附属第一医院方强多脏器功能衰竭形成与器官支持治疗多脏器功能衰竭形成与器官支持治疗 定义*多器官功能障碍多器官功能障碍综合征合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)或多系或多系统器官功能衰竭器官功能衰竭(multipleorganfailure,MSOF)主要是指患者在主要是指患者在严重重创伤、感染或休克或复感染或休克或复苏后，短后，短时间内出内出现两两个或两个以上系个或两个以上系统、器官障碍（衰竭）。、器官障碍（衰竭）。u 发病急，进展快，死亡率高发病急，进展快，死亡率高发病急，进展快，死亡率高发病急，进展快，死亡率高u 病人发病前器官功能良好，一旦治愈，病人发病前器官功能良好，一旦治愈，病人发病前器官功能良好，一旦治愈，病人发病前器官功能良好，一旦治愈，功能可完全恢复。功能可完全恢复。功能可完全恢复。功能可完全恢复。u 治疗主要是支持疗法，近年建立动物模治疗主要是支持疗法，近年建立动物模治疗主要是支持疗法，近年建立动物模治疗主要是支持疗法，近年建立动物模 型，探讨发生机制到防治措施。型，探讨发生机制到防治措施。型，探讨发生机制到防治措施。型，探讨发生机制到防治措施。u 单个器官衰竭的死亡率单个器官衰竭的死亡率单个器官衰竭的死亡率单个器官衰竭的死亡率15-30%15-30%，4 4个以个以个以个以 上器官衰竭很少存活。上器官衰竭很少存活。上器官衰竭很少存活。上器官衰竭很少存活。特点 单个器官：单个器官：15-30%15-30%2 2个器官：个器官：45-55%45-55%3 3个器官：个器官：80%80%4 4个器官：很少存活个器官：很少存活 呼吸衰竭、肾功能衰竭对死亡率影响较大呼吸衰竭、肾功能衰竭对死亡率影响较大MODSMODS占占ICU ICU 死死亡病例的亡病例的50-80%50-80%。MODSMODS各器官发生百分率 94.1%88.1%78.6%26.9%肺肺 肝肝 肾肾 消化道出血消化道出血 MODS SIRS MSOFSIRS、MODS、MSOF的关系 历史沿革第一次世界大第一次世界大战 急性失血急性失血-休克休克 第二次世界大第二次世界大战 输血防治休克血防治休克 朝朝鲜战争争 复复苏成功后成功后-肾衰衰 越南越南战争争 输入晶体入晶体+肾透析透析-休克肺休克肺 19731973年年 相相继发生的系生的系统衰竭衰竭 19751975年年 “多系多系统器官衰竭器官衰竭”(”(MSOF)九十年代九十年代 多器官功能不全（多器官功能不全（MODS)历史概况历史概况年年 代代 作作 者者 命命 名名 1973 Tilney等等 序贯性系统衰竭序贯性系统衰竭 1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭 1976 Eiseman等等 多器官衰竭（多器官衰竭（MOF）1976 Border等等 多系统器官衰竭多系统器官衰竭（MSOF）1986 Schieppati等等 多器官系统不全综合征多器官系统不全综合征 1988 Demling等等 创伤后多系统器官衰竭创伤后多系统器官衰竭 1991 ACCP/SCCM 多器官功能障碍多器官功能障碍（MODS）病因和病因和发病病经过 一、病因*感染性病因感染性病因 占占 MODS的的70%败血症和血症和严重感染重感染 非感染性病因非感染性病因 大手大手术、严重重创伤与休克与休克有无感染均可有无感染均可 炎症介炎症介质大量大量释放放 复复苏 病情病情稳定定 MOSD 诱发因素 输液液过多多 吸氧吸氧浓度度过高高 机体抵抗力明机体抵抗力明显低下低下 MODS的发病基础各种外科感染引起的脓毒症严重的创伤、烧伤或大手术致失血、缺水各种原因的休克或心跳、呼吸骤停复苏后 MODS的发病基础各种原因导致肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤合并脏器坏死或感染的急腹症输血、输液、药物或机械通气患某些基础疾病如糖尿病、免疫功能低下等二、发病经过 分型分型（19831983年年Faist 根据根据433433例例紧急手急手术后后创伤病人分析病人分析）1.单相速相速发型（原型（原发型）型）休克和休克和创伤复复苏后迅速后迅速发生（生（12-3612-36h）2.双相双相迟发型（型（继发型）型）创伤、休克、出血后、休克、出血后 1-2 1-2d内内经处理理缓解，解，3-53-5d后全身性感染，病情急后全身性感染，病情急剧恶化。化。炎症介质启动炎症介质启动SIRSSIRS导致器官功能障碍导致器官功能障碍血血 管管 壁壁 通通 透透 性性 白白 细细 胞胞 化化 学学 趋趋 化化 性性单单 核核 /巨巨 噬噬 细细 胞胞 中中 性性 粒粒 细细 胞粒胞粒 细细 胞胞 降降 解解 酶酶 PLA2 PLA2 氧氧 自自 由由 基基（组组 织织 酶、酶、弹弹 力力 蛋蛋 白白 酶酶 等）等）TNF ILTNF IL8 8 等等 ILIL1 1 IL IL6 6 肝：肝：急急 性性 期期 反反 应应 远隔器官损伤远隔器官损伤组组 织织 毁毁 损损 内皮细胞内皮细胞致病因素致病因素 中性粒细胞粒细中性粒细胞粒细胞胞PAFPAF粘附分子粘附分子DIC第一次第一次打打 击组织损伤全身性全身性炎症反应炎症反应第二次第二次打打击晚期晚期MODS早期早期MODS恢复恢复逐级放大逐级放大保保 护护MODS二次打击学说 病理生理过程起点是SIRS，终点是MODS，而且SIRS贯穿于始终。因此，必须全面认识SIRS和MODS，才有可能从根本上认识MODS的本质 意义为MODS治疗寻找新的途径。存在SIRS的表现，即应注意MODS的诊断，不要过分追求MOF的诊断标准。因为一旦产生MOF即可能已至病情末期，死亡率就会显著升高。需要强调对原有某器官慢性功能不全，由于病情恶化而出现其它器官功能障碍者是否属于此范围尚有争论。严格地说，不应列为此范围。一、肺的功能代谢变化肺功能不全通常最先出肺功能不全通常最先出现，最易受累。，最易受累。急性肺急性肺损伤(acute lung injury,ALI)：肺部：肺部出出现肺水肺水肿、肺出血、肺不、肺出血、肺不张和肺泡内透和肺泡内透明膜形成。明膜形成。急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合征合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)肺易受损的原因：肺是全身静脉血的肺是全身静脉血的滤器。器。肺是一个重要的代肺是一个重要的代谢器官，器官，许多代多代谢产物物在在这里被吞噬、里被吞噬、灭活和活和转换。肺泡巨噬肺泡巨噬细胞和炎性胞和炎性细胞可胞可释放大量血管放大量血管活性物活性物质和炎症介和炎症介质，损伤肺肺脏。肺功能不全对其它脏器的影响组织缺氧，代缺氧，代谢性酸中毒和性酸中毒和ATP缺乏。缺乏。很多血管活性物很多血管活性物质不能被不能被灭活，引起其它活，引起其它脏器功能的改器功能的改变。伴肺伴肺动脉高脉高压和肺血管阻力增高，和肺血管阻力增高，导致右致右心后心后负荷增加和右心衰竭。荷增加和右心衰竭。二、肝的功能代谢变化主要表主要表现为黄疸和肝功能不全。由于肝代黄疸和肝功能不全。由于肝代偿能力能力强，肝功能不全不易被，肝功能不全不易被发现主要机制：主要机制：1 1）肝血流量减少使肝）肝血流量减少使肝线粒体氧化磷酸化障碍；粒体氧化磷酸化障碍；2 2）内毒素血症和）内毒素血症和肠道道细菌移位菌移位损伤肝肝细胞并胞并激激活枯否活枯否细胞。胞。三、肾的功能代谢变化主要表主要表现为急性急性肾功能衰竭，出功能衰竭，出现急性急性肾小管坏死。小管坏死。四、胃肠道的功能代谢变化 主要表主要表现为急性胃粘膜糜急性胃粘膜糜烂、应激性激性溃疡（急性胃粘膜病（急性胃粘膜病变）和）和肠缺血。缺血。主要机制：主要机制：胃胃肠道缺血道缺血粘膜粘膜变性、坏死、通透性增加性、坏死、通透性增加废用性萎用性萎缩五、心功能障碍发生机制：生机制：心肌高代谢率、高耗氧率在冠脉供血不足时会出现供求矛盾酸中毒、高血钾脂多糖、TNF及IL-1的作用病理病理变化：化：心肌局灶性坏死，线粒体减少和心内膜下出血临床表床表现：心指数下降六、免疫系统的变化补体体变化明化明显（C4a和和C3a升高，升高，C5a降低）降低），免疫功能全面抑制，免疫功能全面抑制，对感染易感性增加。感染易感性增加。机制：机制：肝功能障碍，球蛋白合成减少。肝功能障碍，球蛋白合成减少。蛋白蛋白质分解代分解代谢增增强，淋巴，淋巴细胞胞发育障碍。育障碍。七、其它凝血功能障碍凝血功能障碍中枢神中枢神经系系统功能障碍功能障碍新新陈代代谢的改的改变：主要改变为高分解代谢和高动力循环。即全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨基酸利用增加，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增加，出现负氮平衡，CO2产生增加。心输出量增加，外周阻力降低。综合治疗综合治疗纠正缺氧：液体复苏、呼吸支持纠正缺氧：液体复苏、呼吸支持防治感染：引流、抗生素防治感染：引流、抗生素阻断病理反应：血液净化阻断病理反应：血液净化稳定内环境：电、酸、碱紊乱稳定内环境：电、酸、碱紊乱免疫调理：细胞和体液免疫调理：细胞和体液治疗一）防治感染和创伤以去除MODS的病因（二）及时补足血容量、防治休克和IRI 在输液的同时给予抗氧化剂和细胞保护剂，如别嘌呤醇、维生素E、钙拮抗剂等对防治IRI有一定疗效。（三）阻碍炎症介质的有害作用 基于“MODS是SIRS的并发症”理论糖皮质激素、非类固醇抗炎药、抗氧化药物、鱼油、己酮可可碱、血液滤过或血浆交换法除去过多的炎症介质治疗（四）免疫疗法 抗内毒素单抗、抗TNF单抗、抗中性粒细胞-内皮细胞粘附分子单抗（五）尽可能由胃肠道进食（六）提高氧供，增加组织对氧的摄取（七）代谢支持疗法器官功能支持器官功能支持呼吸机呼吸机人工肾人工肾人工肝人工肝ECMO肠道粘膜保护肠道粘膜保护护心药物护心药物MODS病程局限性炎症反局限性炎症反应有限的早期全身炎症反有限的早期全身炎症反应重度全身炎症反重度全身炎症反应或炎症反或炎症反应失控失控过度免疫抑制度免疫抑制免疫失衡免疫失衡相关报道Eiseman统计，MSOF中中70%由由脓毒症引毒症引起，死亡率起，死亡率为70%。Carrico报道，腹腔内感染手道，腹腔内感染手术后后3050%发生生MSOF。Fry统计腹腔内感染伴腹腔内感染伴MSOF者，死亡率者，死亡率在在80%以上。以上。谢 谢！