椎管内神经纤维瘤临床路径.doc

椎管内神经纤维瘤临床路径
（2010年版）

一、椎管内神经纤维瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为椎管内神经纤维瘤（ICD-10：D32.1\D33.4）。
行后正中入路椎管内肿瘤切除术（ICD-9-CM-3：03.4）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现：病变部位不同，临床表现存在差异。在疾病早期可出现神经根性刺激症状，夜间痛和平卧痛较为典型。可出现受压平面以下同侧肢体运动障碍、肌肉萎缩，对侧感觉障碍，感觉障碍平面多由下向上发展等。
2.辅助检查：
（1）X线平片：可了解椎骨的继发性改变，如椎体的吸收、破坏及椎弓根间距扩大、椎间孔增大等;
（2）MRI和CT：MRI最具定位及定性诊断意义，可直接观察肿瘤的形态、部位、大小以及与脊髓的关系等。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床诊断为椎管内神经纤维瘤，出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗。根据肿瘤的具体部位，行后正中入路椎管内肿瘤切除术。
2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：D32.1\D33.4椎管内神经纤维瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片；
（4）MRI检查，包括增强扫描；
（5）肌电图、体感及运动诱发电位检查，进行神经功能评估。
2.根据患者病情，行术前X线定位片检查，必要时行心、肺功能检查及脊柱CT检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。
（八）手术日为入院第4天。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.手术方式：后正中入路椎管内神经纤维瘤切除术。
3.手术置入物：脊柱及椎板固定材料，硬脊膜修复材料及脊柱膜防粘连（脊柱膜）材料。
4.术中用药：激素、抗菌药物。
5.输血：根据手术失血情况决定。
6.建议术中可选用C型臂、B 超以及神经导航辅助，以便精确定位；术中可行神经电生理监测，降低术中神经副损伤发生几率。
（九）术后住院恢复10天。
1.术后必须复查的检查项目：MRI、脊柱CT, 肌电图、体感及运动诱发电位，血常规、尿常规，肝肾功能、电解质、血糖。
2.术后用药：根据病情选用激素、脱水药、抗菌药物。
3.术后应用脊柱外固定支具（1-3个月）。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
1.术后继发椎管内血肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后切口感染、中枢神经系统感染，术后渗液和神经功能障碍等，导致住院时间延长与费用增加。
3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。

二、椎管内神经纤维瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为椎管内神经纤维瘤（ICD-10：D32.1\D33.4）
行后正中入路椎管内肿瘤切除术（ICD-9-CM-3: 03.4）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主要诊疗工作
o 询问病史及体格检查
o 完成病历书写
o 上级医师查房与术前评估
o 依据体检，进行相关的术前检查
o 初步确定手术方式和日期
o 完成相关科室会诊
o 上级医师查房
o 完成术前准备与术前评估
o 预约术中电生理监测

o 术前讨论
o 完成术前准备与术前评估
o 完成术前小结，术前讨论记录
o 向患者和家属交代围手术期注意事项，签署手术同意书、自费协议书、输血同意书、委托书
o 完成术前定位标记
重
点
医
嘱
长期医嘱：
o 一级护理
o 饮食
o 患者既往基础用药
临时医嘱：
o 血常规、血型，尿常规
o 肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查
o 心电图，胸部X线平片
o MRI检查
o 肌电图
o 体感及运动诱发电位
o 必要时查肺功能、超声心动图、血气分析等
长期医嘱：
o 一级护理
o 饮食
o 患者既往基础用药
临时医嘱：
o 激素及脱水药（酌情）
o 其他特殊医嘱

长期医嘱：
o 一级护理
o 饮食
o 患者既往基础用药
临时医嘱：
o 备皮（颈椎病变酌情剃头）
o 抗菌药物皮试
o 术前禁食水
o 激素及脱水药（酌情）
o 其他特殊医嘱
o 术前禁食水
o 定位X线平片

主要护理工作
o 入院评估，完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字
o 遵医嘱给药
o 观察患者一般状况
o 观察神经系统状况
o 协助完成手术前检查
o 完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。
o 观察患者一般状况
o 观察神经系统状况
o 遵医嘱给药
o 遵医嘱完成手术前化验标本留取
o 协助完成手术前检查
o 心理护理及基础护理
o 观察患者一般状况
o 观察神经系统状况
o 术前宣教
o 完成术前准备
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 协助完成手术前检查
o 心理护理及基础护理
o 完成护理记录
病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

时间
住院第4天
（手术日）
住院第5天
（术后第1天）
住院第6天
（术后第2天）
主要诊疗工作
o 行全麻下肿瘤切除手术
o 术中电生理监测
o 术者完成手术记录
o 完成术后病程
o 上级医师查房
o 向患者及家属交代手术情况，嘱咐注意事项
o 观察术后病情变化
o 上级医师查房，注意病情变化
o 完成病程记录
o 根据引流情况决定是否拔除引流
o 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理）
o 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等
o 上级医师查房，注意病情变化
o 完成病程记录
o 根据引流情况决定是否拔除引流
o 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理）
o 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等
重
点
医
嘱
长期医嘱：
o 一级护理
o 禁食水
o 吸氧及生命体征监测
o 保留导尿
o 术中用抗菌药物
o 补液治疗
o 激素、脱水、抑酸药（酌情）
临时医嘱：
o 根据病情需要下达相应医嘱
o 镇痛，止吐等
o 血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等
o 接引流（术中置放引流者）
长期医嘱：
o 一级护理
o 流食
o 激素、抗菌药物
临时医嘱：
o 镇痛
o 补液（酌情）
o 拔除引流管（如术中置放）
长期医嘱：
o 一级护理
o 流食/半流食
o 激素、抗菌药物
临时医嘱：
o 镇痛
o 补液（酌情）
o 拔除引流管（如术中置放）
主要护理工作
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况
o 有引流者观察引流性质、引流量
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 遵医嘱完成化验检查
o 预防并发症护理
o 完成护理记录
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况
o 有引流者观察引流性质、引流量
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 遵医嘱完成化验检查
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 完成护理记录
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 遵医嘱完成化验检查
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 完成护理记录
病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

时间
住院第7天
（术后第3天）
住院第8天
（术后第4天）
住院第9天
（术后第5天）
住院第10天
（术后第6天）
主要诊疗工作
o 上级医师查房，注意病情变化
o 完成病程记录
o 切口换药，注意有无皮下积液，切口渗液
o 调整激素用量，逐渐减量
o 根据情况停用抗菌药物
o 注意病情变化
o 完成病程记录
o 激素减量或停药
o 临床观察神经系统功能恢复情况
o 完成病程记录
o 停用激素
o 上级医师查房，注意病情变化
o 完成病程记录
o 注意是否有发热

重
点
医
嘱
长期医嘱：
o 一级护理
o 半流食/普食
临时医嘱：
o 换药
o 根据病情需要下达相应医嘱
长期医嘱：
o 一级护理
o 普食
临时医嘱：
o 根据病情需要下达相应医嘱
长期医嘱：
o 一级护理
o 普食
临时医嘱：
o 根据病情需要下达相应医嘱
长期医嘱：
o 一级护理
o 普食
临时医嘱：
o 酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查
主要护理工作
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 完成术后宣教及用药指导
o 完成护理记录
o 指导术后功能锻炼
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察手术切口敷料情况
o 遵医嘱给药并观察用药后反应
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 指导术后功能锻炼
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察手术切口敷料情况
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 指导术后功能锻炼
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察手术切口敷料情况
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 指导术后功能锻炼
病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

时间
住院第11天
（术后第7天）
住院第12天
（术后第8天）
住院第13天
（术后第9天）
住院第14天
（术后第10天）
主要诊疗工作
o 注意病情变化
o 完成病程记录
o 切口换药，注意有无皮下积液，切口渗液
o 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理）

o 上级医师查房，注意病情变化
o 完成病程记录
o 复查术后MRI

o 临床观察神经功能恢复情况
o 完成病程记录
o 复查术后体感及运动诱发电位等电生理检查，并评价结果
o 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线
o 确定患者能否出院
o 向患者交代出院注意事项、复查日期
o 开出院诊断书
o 完成出院记录

重
点
医
嘱
长期医嘱：
o 一级护理
o 普食
临时医嘱：
o 换药
o 血常规、肝肾功能、血电解质
o 酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查
长期医嘱：
o 二级护理
o 普食
临时医嘱：
o MRI
o 根据病情需要下达相应医嘱
长期医嘱：
o 三级护理
o 普食
临时医嘱：
o 可行电生理检查
o 根据病情需要下达相应医嘱
出院医嘱：
o 出院带药
o 康复治疗（酌情）
o 残余肿瘤放射治疗（酌情）
主要护理工作
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察手术切口敷料情况
o 遵医嘱协助完成化验检查
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 指导术后功能锻炼
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察手术切口敷料情况
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 指导术后功能锻炼
o 观察患者一般状况
o 观察患者神经系统功能恢复情况
o 观察手术切口敷料情况
o 预防并发症护理
o 术后心理护理及基础护理
o 进行出院指导
o 指导术后功能锻炼
o 完成出院指导
o 指导患者办理出院手续
o 完成护理记录
病情变异记录
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
o无 o有，原因：
1.
2.
护士签名

医师签名

9