前列腺根治性切除术后腹股沟疝.pdf
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1、泌尿外科杂志(电子版)年期?述前列腺根治性切除术后腹股沟疝余维东,张炯,杨诚(安徽医科大学第一附属医 院泌 尿外科,安徽合肥 )摘要:前列腺癌(,)是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。前列腺根治性切除术(,)是治疗局限性前列腺癌的常用方法,可分为开放性耻骨后、腹腔镜、机器人辅助腹腔镜等方法。腹股沟疝是术后常见并发症。随着近些年由传统的开放式向微创方向的转变,使其术后腹股沟疝的临床特点发生了较大变化。本文就术后腹股沟疝的 临床研究进展作一综述。关键词:前列腺癌;前列腺根治性切除术;腹股沟疝中 图分类号:;文献标识码:文章编 号:():,:,:()(),(),(),()(),:;前列腺癌(,)
2、是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一。前列腺根治性切除术(,)是治疗局限性前列腺癌的常用方法,目前主要 可分为传统的开放性耻骨后根治性前列腺切除术(,)和微创根治性前列腺切除(,),后者主要包括腹腔镜根治性前列腺切除术(,)和机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术(,)。腹股沟痛(,)指发生于腹股沟区的腹外亂按发病机制分为斜沛和直庇,前者妬囊经腹股沟管内环(基金项目:国家自然科学基金(,)通信作者:杨诚,:,)斜向内下方突出经过腹股沟管,后者疝囊经直疝三角 区由后向前突出不经过腹股沟管,以斜疝为主。一般来说,术后最常见并发症为尿失禁和勃起功能障碍,但亦是其术后常见并发症。随着近些年来由开放向微创
3、转变,使其术后的临床特点发生了较大变化。本文就术后(重点讨论术后)的流行病学、危险因素、可能的发病机制、预防措施、治疗方法等的临床研究进展作一综述。流行病学全球发病率年等首次对术后的发生率进行了系统回顾和分析。结果显示,术后患者发生的概率为(:?),术后为(:?),而由于尚未广泛普及故没有纳人统计。同时?泌尿外科杂志(电子 版)年期发现术后以右侧()、斜妬()为主要类型,且大多数的病例发生 于术后前年。近年来,随着腹腔镜及机器人辅助腹腔镜技术的普及和发展,有关和的报道逐渐增多。等钠人了更大的样本(项研究共计名患者),结果表明,组术后发生率为,组为,组为与等的研究结果类似,同样以斜疝为主要类型(
4、),且大多数发生于术后前?年。我国发病率随着近十余年来和技术的进一步成熟和推广,国内的相关研究也逐渐增多。年李腾成等回顾性分析了例行患者的临床资料,结果显示术后总发生率为(),以右侧为主要类型,为(),左侧(),双侧();好发于术后前年,术后年和年内总发生率分别为()和()。随后多个团队报道了相关的研究,等发表的一篇研究显示,在中位个月的随访期间,例行的患者中()术后发生了,且 组的发生率显著高于组和组,组为(),组为(),组为()。疝以右侧()、雛()为主要类型。此外¥等的研究纳人了共计 例行的患者并进行了平均个月的随访,结 果显示术后发生率的情况分别为 组(),组(),组()综上所 述,国
5、 内外报道术后发病率接近,组的发病率显著高于和组,以右侧、斜痛为主要类型且好发于术后前年。危险因素术后相关的危险因素可以分为术前、术中和术后。术前因素包 括:既往下腹 部 或盆 腔 手术史(如修复史)、体质量指数(,)、年龄、术前前列腺 特 异性抗原(,)和国际前列腺症状评分(,)。术中危险因素包 括:鞘状突未闭(,)、手术方式及人路方法、偶发、外科医生经验、神经保留、同时进行盆腔淋巴结清扫、手术时间、失血量和肿瘤参数。术后因素包括:吻合口狭窄 和尿失禁。近些年来对下腹部 或盆腔手术史、年龄、和手术方式及人路方法的研究较为深人,此外一些研究显示某些术前影像学特征也可能是重要的危险因素。下腹部
6、或盆腔手术史既往观点普遍认为,既往下腹部或盆腔手术史(包括既往修复史)是术后的重要危险因素,因为手术后形成的粘连会明显提高下次手术的难度。近几年的研究同样支持该观点。等在瑞典多家医院使用临床记录表和有效问卷检索并分析了 例行患者的临床特征、手术技术、术后和切口疝发生的信息,结果显示年龄增加、低和既往下腹部 手术史是重要危险因素。等 也指出腹腔镜下补片修补术对后续行有显著影响,并且对于需要接受的患者,外科医生应推迟修补术,最好选择在同一手术中进行和修补术。需要注意的是,既往下腹部或盆腔手术史并不是的绝对禁忌证,条件允许时仍然可以行手术,但是需要高度关注术中和术后并发症的发生情况。关于具体的手术方
7、法,目前多篇文献 报道经腹膜外人路相比于其他方法,由于避免了腹腔的打开可能具有更大优势。既往研究认为过低的是术后的危险因素。随着近些年来腹腔镜与机器人辅助腹腔镜技术的应用,与()术后风险的相关性仍有待进一步研究。年?(等?报道,低与术后风险增加相关,关于的风险界值尚未具体确定,约 为。腹腔脂肪的缺失和腹内压力的增加可能是较低的患者易 患的原因。但需要注意的是,其纳人的研究中大部分(项)没有发现低与术后风险增加的相关性存在统计学 意义,且具有统计学意义的项研究均来自于韩国。因此,很难确定在中位不同的他国人群中,低是否是一个危险因素。近年来,等的研究结果显示低是术后危险因素,但亦有多项研究没有发现
8、低与术后风险增加的相关性存在统计学意义。因此低对术后发生率的影响有 待进一步深人研究证实。年龄近年来多项研究探讨了过高的年龄与术后发生的相关性 等的研究结果显示年龄是术后的危险因素,等逋过多因素风险回归分析的结果也表明年龄与泌尿外科杂志(电子版)年期?术后有关。但需要 注意的是,有不少研究对危险因素进行多因素回归分析的结果显示,年龄与和 术后风险增加的相关性不存在统计学意义。综上所述,年龄与术后发生的相关性需要更多更大样本的前瞻性研究来深入探讨。本身即是发生的重要危险因素,此外目前已有多篇文献报道术中发现 是术后的重要危险因素。年,等首次针对对术后发生率的影响进行了回顾性研究。结果显示,在正常
9、腹股沟组(无存在)中,术后例中有例()发生,而在存在 的腹股沟组中,例中有例()发生。多因素分析结果进一步表明显著增加了术后的风险。随后多个团队针对对术后发生率的影响进行了相关报道。?纳人了例接受治疗的患者,比例风险模型分析结果显示存在是术后唯一显著的危险因素。此外冲等 纳人了例行的患者并进行了 中位个月的随访,多因素分析结果同样显示 与术后显著相关。因此,对于接受治疗的患者,若术前或术中偶然发现,术者需要高度关注并采取一定的预防措施以降低术后发生的风险。手术方式及入路方法手术方式已有多篇研究显示,传统的术后发病率明显高于近些年来逐渐推广并成熟的,而和两者间没有明显差异。因此,相比于 采用或方
10、法可有效降低术后发生等并发症的风险。人路方法主要可分为经腹人路(,)和经腹膜夕卜人路(,)两种入路方法。由于目前尚缺乏大规模前瞻性队列研究,故两种人路方法优劣性的比较仍尚不明确,但现有研究表明,对于既往有腹 部或盆腔手术 史的患者采用方法较方法在预防术后方面可能有更大优势。年,等?首次报道了经腹和经腹膜外人路两种方法术后发生率的比较,其回顾分析了 例 接受(组例,组例)的患者,结果显示组(,)的发生率明显高于组(,)。近年来等 也针对的两种入路方式进行了分析和比较,纳人了项研究共 例患者,结果表明,与经腹人路()相比,经腹膜外人路()具有相似的治疗效果、更快的手术时间、更短的术后住院时间并降低
11、了术后肠梗阻和的发生率。此外需要 注意的是,避免了打开腹腔,这可能对之前进行过腹部或盆腔手术的患者有益。等 报道,这两种方法对既往腹部 或盆腔手术的患者都是安全的,且队列中胃肠道并发症发生率较低,住院时间较短。此外,等 还报道,既往修补术可能不是的禁忌症,且与相比队列 除手术时间可能更长外,其他重要研究指标都相似。术前影像学特征丨等报道,对名随后接受的患者术前行检查,多元回归分析结果显示,精索脂肪不对称、阴囊积液和低是术后发生的显著预测因素,其中精索脂肪不对称和阴囊积液很可能是的影像学标志。等通过术前骨盆测量了外斜肌厚度(,)、外斜肌宽度(,)、腹直肌厚度(,)、腹 直 肌宽 度(,)和下腹部
12、麵三角处皮下脂肪层的厚度(,),并研究了其与术后发生率的关系。多因素回归分析结果麻,对于和,和 为术后发生的显著性因素。等使用三维图像来 计算腰 肌容积(,)作为骨骼肌减少症的一个指标,并分析了其与术后发病率的相关性,结果显示是术后的一个重要危险因素。;也等的研究显示,用计算肚胳水平处的总脂肪面积和内脏脂肪面积,并用总脂肪面积减去内脏 脂 肪面积计算皮下脂肪面积(,),多因素分析结果显示 是术后发展的独立预测因素。可能的发病机制术后发生的具体机制目前尚不明确,但已有多种假说被提出,本文在此介绍几种主流的观?泌尿外科杂志(电子 版)年期的存在诱发术后的形成本身即是的危险因素,且多篇研究 也表明存
13、在是术后发生的重要危险因素。等雎测手术过程中损伤了耻骨肌孔区及其组成结构,放大了腹股沟管内环口已存在的缺陷或损伤了支配神经,导致防止腹内容物挤入内环口的“百叶窗”机制受损,经由未闭合的鞘状突最终引发腹股沟斜痛。术后腹膜和输精管受到 牵拉使 扩大并移位年,)等发现,由于前列腺的切除和膀胱尿道吻合术,术前和术后矢状面图显示,直肠膀胱陷凹(,)的位置向下移动了约?。据此他们推测,由于位置移位,尿 道膀胱吻合术后腹 膜和输精 管受到牵拉,其又进一步牵拉内环口致使其向 内侧移位,如果同时伴有 还会导致内环口的扩张,并进一步导致术后的发生。等同时还提出,术后可以通过降低腹膜和输精管对 的张力并处理来预防,
14、这很可能是术后预防的一个关键点。破坏了耻骨后间隙多篇文章报道了保留耻骨后间隙(,)对预防术后的作用。吨等发现,与标准相比,保留间隙的显著降低了术后的发生率。此外,的研究也表明,与标准的开放相比,保留 了间隙等解剖结构的经会阴术后的发生率更低。据此可以推测,上述发生率降低可能是由于这些方法最大限度地保留了包 括间隙在内的盆腔前部组织的解剖结构,维持了整个膀胱与前腹壁筋膜的解剖附着,避免了术后膀胱前壁等部 位与盆腔前壁的重新附着和粘连,从而避免了盆腔解剖结构改变引起术后等并发症。术后以右侧为主的原因和术前隐 匿性多发生 于右侧多篇文献表明是术后发生的重要危险因素 。因为男性右侧睾丸下降一般比左侧晚
15、,鞘状突闭合时间也更长,故而右侧较左侧 多见,单侧比双侧多见。这可能是术后以右侧斜疝为主的重要原因。此外,等 报道术前隐 匿性大多发生在右侧(),并推测因此术后右侧发生率也高于左侧。手术 者 站位他血丨等报道,与既往无手术史的患者相比,术后以右侧、斜疝为主要类型的临床特点是显著的。这提示除了和术前隐匿性多发生于右侧这一因素外,手术本身也存在导致术后好发于右侧的因素。在 时代,等 指出外科医生的位置可能会影响术后的侧位优势。因为外科医生通常站在患者的左侧,所以对患者右侧内环的剥 离往往更方便操作,这可能会导致术者在手术过程中处理患者右侧腹股沟区时相比于左侧用力更大,从而更容易损伤附近的解剖结构。
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