妊娠女性子宫颈病变诊断和管理.pdf
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1、随着国家生育政策的放开、人乳头瘤病毒疫苗的问世和两癌筛查的普及妊娠期女性子宫颈病变的诊断和管理成了新的研究热点有效管理妊娠期 感染及子宫颈病变的孕妇对提高围产期妊娠质量和优生优育水平具有重要的临床意义 在妊娠期明确子宫颈病变的诊断规范化子宫颈病变的处理是保证每一个孕产妇顺利分娩和达到最佳母婴结局的重要任务 但相对于非妊娠期临床上对妊娠期子宫颈病变诊治方案及对妊娠影响等的认识仍较有限在诊疗过程中还是会遇到一些困难无法进行有效的干预 本文就妊娠女性子宫颈病变诊断和管理这一问题进行总结和探讨 妊娠期子宫颈病变的诊断妊娠期子宫颈癌的发生率较低据我国的一项多中心回顾性研究发现妊娠期子宫颈癌在妊娠期女性中
2、发病率为/万是妊娠期最常见的生殖道恶性肿瘤同时又是病因明确、可防可控的恶性肿瘤所以做好妊娠期女性的子宫颈癌筛查、诊断和治疗对保护女性生育力和生命安全至关重要 妊娠期子宫颈癌前病变和早期子宫颈癌的临床表现与非妊娠期相似一般无明显症状通常是通过筛查发现 妊娠期出现的异常阴道流血在排除产科因素外还要排除妊娠期子宫颈癌前病变及子宫颈癌的发生 妊娠期子宫颈病变的诊断同样遵循“三阶梯”原则先通过细胞学检查(必要时行 检测)当结果异常时转诊阴道镜检查必要时活检 但是妊娠期细胞学的结果判读和阴道镜下的图像表现会受雌孕激素的影响与非妊娠期的表现存在差别 妊娠期子宫颈细胞学检查 妊娠女性的子宫颈癌筛查主要以细胞学
3、筛查为主我国妊娠合并子宫颈癌专家共识建议既往未规律行子宫颈癌筛查尤其是从未进行过子宫颈癌筛查的女性及刚好需要再次进行子宫颈癌筛查的女性在孕前检查或第 次产检时应进行子宫颈癌筛查 目前的研究认为子宫颈管取样刷应用于妊娠期女性是较为安全的也能取到较为满意的子宫颈细胞 一般来说对妊娠期女性和非妊娠期女性的子宫颈细胞学涂片的判读没有不同 但妊娠期女性最常见的特点是能看到舟状细胞和蜕膜细胞而蜕膜细胞或者 反应()的表现为细胞增大细胞多染空泡细胞核增大 这些变化容易与上皮内瘤变或者修复性改变混淆 所以临床医生应该尽可能为细胞学医师提供详细的病史包括女性为妊娠期尽量减少这些潜在的干扰因素 妊娠期子宫颈 检测
4、 妊娠期甾体激素水平的升高会导致 复制活跃还会协同胎儿发育期产生的多种胚胎抗原共同抑制母体的免疫反应削弱母体的抗病毒感染能力同时妊娠女性子宫颈的血运增加、移行带外移、基底细胞增生活跃等均为 生实用妇产科杂志 年 月第 卷第 期 .长提供了更有利的条件因此有部分研究认为妊娠期 感染率较非妊娠期更高 但也有学者持相反观点认为妊娠女性 感染率与非妊娠期相似 感染存在多重影响因素如生活习惯、妊娠次数、年龄和种族等而妊娠并不能作为独立因素增加 的易感性 目前没有研究表明妊娠促进了 感染进展为子宫颈癌前病变及子宫颈癌 妊娠期 感染多为一过性产后激素水平的恢复可使 被及时清除研究显示妊娠期和非妊娠期 感染患
5、者清除率分别为 和 因为目前没有针对妊娠期 感染的有效治疗手段盲目进行 筛查可能会引起患者的焦虑情绪 故妊娠期子宫颈 检测通常是作为细胞学异常时的补充检测手段一般不推荐单独进行妊娠期 检测 妊娠期阴道镜检查妊娠期女性转诊阴道镜指征与非妊娠期相似病史异常:不能解释的非产科因素的阴道流血或者同房后流血体征异常:子宫颈肿物或肉眼可见外观异常或盆腔检查明显异常可疑浸润癌时筛查异常:阳性的意义未明的不典型鳞状细胞()低级别鳞状上皮内病变()及以上鳞状上皮细胞学异常、腺上皮细胞异常者转诊阴道镜检查 依据 年美国阴道镜检查和子宫颈病理学会()阴道镜标准:阴道镜检查要最大限度地检出子宫颈上皮内瘤变()但是对于
6、妊娠期女性阴道镜检查的首要目的是排除浸润性癌 在妊娠期任何时候进行阴道镜检查都是安全的但妊娠早期和妊娠中期更为理想 有研究显示阴道镜印象与活检病理检查结果之间的一致性在妊娠早、中期相对较高妊娠期转化区外移阴道镜检查满意度更高但子宫颈鳞状上皮化生明显使得阴道镜下图像异常性增加 由于妊娠期子宫颈血管增加不成熟化生上皮对醋酸的反应在紫蓝色的子宫颈上显得更加夸张随着孕周的进展妊娠晚期阴道壁下垂和松弛而脱垂的阴道壁在妊娠晚期会影响阴道镜的检查子宫颈基质蜕膜化会加重阴道镜下可出现葡萄状增生、醋白样改变血管异型增生加重甚至呈现“蛛网状”镶嵌、点状血管使得阴道镜评估的病变程度往往比实际病变更严重加大了临床医生
7、鉴别诊断的难度 妊娠期的阴道镜活检是为了避免漏诊浸润性癌因此建议只在阴道镜下可疑高级别鳞状上皮内病变()及浸润癌的地方进行活检但禁用颈管搔刮减少胎膜早破、早产及不可预知的出血风险 妊娠期子宫颈血管增大、增粗阴道镜下活检要准备好止血措施出血过多时可采用阴道填塞纱布止血 故对妊娠女性的子宫颈变化的正确把握需要阴道镜医师有丰富的经验及识别技能 妊娠期子宫颈病变的处理 妊娠期子宫颈细胞学异常的处理 对于细胞学诊断为 或 的“轻度细胞学异常”孕妇妊娠期进展为肿瘤的风险较低不足 而分娩后细胞学逆转率可高达 故对于细胞学为 或 的女性原则上建议进行 分流检测根据 结果按照 年 指导意见若 的即时风险应转诊阴
8、道镜检查但若无可疑病史或体征可不考虑 结果推迟至分娩后 周再复查 和细胞学有文献报道妊娠期细胞学为 的孕妇超过存在子宫颈 病变非典型腺细胞()中 可发现子宫颈 而 可能发现浸润癌 故对于妊娠期细胞学不能除外高度鳞状上皮内病变()、及以上、及以上均应转诊阴道镜检查在可疑病变部位进行活检根据病理结果待进一步处理 妊娠期子宫颈 感染处理妊娠期 感染同样分为高危型 感染和低危型 感染 妊娠期女性高危型 感染多数为一过性感染引起下生殖道癌前病变和进展为子宫颈癌的风险较低若细胞学无异常可随诊至产后 周再复查若细胞学异常建议转诊阴道镜检查必要时可疑部位取活检 妊娠期低危型 感染率低于高危型 感染率但是低危型
9、 感染引起的孕妇下生殖道尖锐湿疣发生率较高对母胎可能造成严重危害 妊娠期激素水平和免疫功能的变化阴道分泌物的增多使外阴、阴道处于湿润状态都促进了疣体的快速增大、增多有时可累及整个外阴、阴阜、会阴及肛周严重时可布满整个阴道堵塞软产道 外阴的巨大尖锐湿疣又称 瘤是一种以局部侵袭、快速生长为特征但组织学为良性的“类癌性尖锐湿疣”较少见 尖锐湿疣对孕妇的危害主要在于疣体快速生长可导致产道堵塞及产时出血可能增加剖宫产率且病灶可能溃烂、出血对孕妇生活造成不便心理产生消极影响 对新生儿的危害在于病毒可经产道垂直传播给新生儿导致咽喉乳头状瘤病发生但发生率较低 妊娠期尖锐湿疣易复发而产后可能自行消失欧美指南建议
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