临床药师参与1例危重症肺部感染患者抗感染治疗药学实践.pdf
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1、作者简介:许 贵 香,大 学 本 科,主 管 药 师。研 究 方 向:临 床 药 学。E-m a i l:2 8 5 8 0 2 1 5 5q q.c o m作者单位:2 3 3 0 0 0 安徽蚌埠,联勤保障部队第九二医院通信作者:汪 念,副主任药师。E-m a i l:b b 1 2 3 y x k1 6 3.c o m临床药师参与1例危重症肺部感染患者抗感染治疗药学实践许贵香,汪 念 摘 要 目的 探讨临床药师参与危重症患者肺部抗感染治疗的意义。方法 临床药师结合患者病情,协助临床医师治疗1例急行颅内血肿清除术术后广泛耐药的肺部感染患者,对治疗期间出现血小板增多症实施药学监护。结果 患者
2、肺部感染症状很快得到控制,病情稳定后出院并继续进行康复治疗。结论 临床药师利用专业所长,在抗感染治疗的药学实践中发挥了重要作用。关键词 抗感染;临床药师;广泛耐药;血小板增多症;药学实践;药学监护 中图分类号 R 9 6 9.3 文献标识码 A 文章编号 1 0 0 8-9 9 2 6(2 0 2 3)4-0 3 5 6-0 4 D O I 1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 8-9 9 2 6.2 0 2 3.0 4.0 1 9P a r t i c i p a t i o n o f C l i n i c a l P h a r m a c i s t s i n A
3、 n t i-i n f e c t i o n T r e a t m e n t a n d P h a r m a c e u t i c a l C a r e f o r O n e S e v e r e P a t i e n tXU G u i-x i a n g,WANG N i a nH o s p i t a l 9 0 2 o f J o i n t L o g i s t i c S u p p o r t F o r c e o f P L A,B e n g b u 2 3 3 0 0 0,C h i n a A b s t r a c t O b j e c t
4、 i v e T o s t u d y t h e r o l e o f c l i n i c a l p h a r m a c i s t s i n t h e t r e a t m e n t o f o n e s e v e r e p a t i e n t w i t h p u l m o n a r y i n f e c t i o n.M e t h o d s B a s e d o n t h e p a t i e n t s c o n d i t i o n,c l i n i c a l p h a r m a c i s t s a s s i s
5、 t e d p h y s i-c i a n s i n t h e t r e a t m e n t o f o n e p a t i e n t w i t h e x t e n s i v e d r u g-r e s i s t a n c e w h o h a d u n d e r g o n e a c u t e i n t r a c r a n i a l h e m a t o m a r e m o v a l a n d d e v e l o p e d p o s t o p e r a t i v e p u l m o n a r y i n f
6、 e c t i o n.P h a r m a c e u t i c a l c a r e w a s p r o v i d e d w h e n t h e p a t i e n t d e v e l o p e d t h r o m b o c y t o s i s d u r i n g t r e a t m e n t.R e s u l t s T h e p a t i e n t s p u l m o n a r y i n f e c t i o n w a s q u i c k l y b r o u g h t u n d e r c o n t r
7、 o l b e f o r e t h e p a t i e n t w a s d i s c h a r g e d i n s t a b l e c o n d i t i o n a n d w e n t o n w i t h r e h a b i l i t a t i o n.C o n c l u s i o n B y u s i n g t h e i r k n o w l e d g e o f p h a r m a c e u t i c a l s,c l i n i c a l p h a r m a c i s t s c a n p l a y a
8、 n i m p o r t a n t r o l e i n p h a r m a c e u t i c a l c a r e d u r i n g a n t i-i n f e c t i o n t r e a t m e n t.K e y w o r d s a n t i-i n f e c t i v e;c l i n i c a l p h a r m a c i s t;e x t e n s i v e d r u g-r e s i s t a n c e;t h r o m b o c y t o s i s;p h a r m a-c e u t i c
9、 a l p r a c t i c e;p h a r m a c e u t i c a l c a r e 细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一1。广泛 耐 药 革 兰 阴 性 杆 菌(e x t e n s i v e l y d r u g r e s i s t a n t-g r a m n e g a t i v e b a c i l l u s,X D R-GN B),是指除12类抗菌药物(主要指多黏菌素和替加环素)外,对几乎所有类别抗菌药物均不敏感的革兰阴性杆菌。X D R-GN B感染目前常采用以多黏菌素或替加环素为基础的联合治疗2。多黏菌素B是从芽胞杆菌分离获得
10、的脂肽类抗生素,为快速杀菌剂。头孢他啶/阿维巴坦(c e f t a z i-d i m e a n d a v i b a c t a m s o d i u m,C A Z/AV I)是一种新型-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,对多重耐药革兰阴 性 杆 菌(m u l t i p l e d r u g r e s i s t a n t-g r a m n e g a t i v e b a c i l l u s,MD R-GN B)具有强有力的杀菌活性3。本例患者多次痰培养、肺泡灌洗液检出大肠埃希菌和铜绿假单胞菌,综合分析判定为广泛耐药的混合菌感染,给予多黏菌素B联合C A Z/AV I
11、治疗,以期为广 泛耐药的重 症感染患者 的临床选药 提供参考依据。1 病例资料 患者,男,6 5岁,因“车祸伤致意识不清伴右耳道出血2 h余”于2 0 2 2年2月2 5日入住某医院重症监护室治疗。入院诊断:(1)右颞部硬膜外血肿;(2)颅底骨折;(3)肺挫伤。患者住院期间的重要临床信息及药物治疗时间轴见图1。653 解放军药学学报2 0 2 3年8月2 5日 第3 6卷 第4期 P h a r m J C h i n P L A,V o l.3 6,N o.4,A u g 2 5,2 0 2 3 T:体温;R:呼吸;P:脉搏;B P:血压;WB C:白细胞;P l t:血小板;C R P:C
12、反应蛋白;P C T:降钙素原;S C r:血肌酐;P H:氢离子浓度指数;P O2:动脉血氧分压;P C O2:动脉血二氧化碳分压;i v d:静脉滴注;i v:静脉注射;i h:皮下注射;i m:肌肉注射;p o:口服;q d:每日1次;q 1 2 h:每1 2小时1次;q 8 h:每8小时1次。图1 患者住院期间的重要临床信息及药物治疗时间轴2 治疗分析与监护2.1 初始经验性抗感染治疗方案分析 根据 抗菌药物临床应用指导原则(2 0 1 5年版)4,本例患者老年男性,术后出现肺部感染,可能的病原体是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等,初 始 抗 感 染 治 疗 给
13、予 哌 拉 西 林/他 唑 巴 坦4.5 g静脉滴注,每8 h 1次,覆盖上述病原体。2.2 抗感染治疗方案多次调整分析(1)入院第3天,患者出现发热,痰培养示:大肠埃希菌,多重耐药。临床药师建议停用哌拉西林/他唑巴坦,给予美罗培南1 g静脉滴注,每8 h 1次,联合莫西沙星0.4 g静脉滴注,每日1次,医师采纳。方案分析:根据 神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识(2 0 1 2)5,大肠埃希菌系神经外科医院感染常见菌;重症监护室患者侵入性操作和抗菌药物使用频次多,成为多重耐药菌感染高发科室6,本例患者存在上述因素;本例患者痰标本是经气管插管吸出的深部痰标本,2次痰培养提示致病菌一致,具备一
14、定的参考性;本例患者偶有肌张力增高,不排除颅内感染;哌拉西林/他唑巴坦使用3 d后感染加重,痰培养提示耐药。美罗培南+莫西沙星治疗目的是扩大细菌抗菌谱,获得相加或协同作用,减少耐药性产生。(2)联合治疗1周后,患者两肺感染较前变化不明显,临床药师建议调整方案为:停用莫西沙星,给予替加环素(首剂1 0 0 m g,然后,每1 2 h 5 0 m g),医师采纳。方案分析:疾病因素:患者伴有发热,血753 解放军药学学报2 0 2 3年8月2 5日 第3 6卷 第4期 P h a r m J C h i n P L A,V o l.3 6,N o.4,A u g 2 5,2 0 2 3 白细胞上升
15、,痰量多、黏稠,胸部C T证实肺部感染控制不佳;细菌因素:根据2 0 2 1年CH I N E T细菌耐药监测数据显示,大肠埃希菌对美罗培南的耐药率为2.0%,对环丙沙星耐药率达5 7.1%7,结合该院第1季度细菌耐药监控报告示,对环丙沙星的耐药率达6 8.5 7%,由此得出大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率较高;可排除其他部位感染。替加环素组织浓度高,具有超广谱的抗菌活性,对广泛耐药的革兰阴性菌、革兰阳性菌均具有非常高的活性。(3)给予替加环素治疗第9天,患者再次出现发热,伴有大量黄脓痰,结合痰和肺泡灌洗液培养结果,临床医师再次调整方案为:停用替加环素,给予氨曲南2 g,每1 2 h 1次。方
16、案分析:本例患者存在气管切开、插管、使用碳青霉烯类药物等引起铜绿假单胞菌感染的危险因素;痰培养和肺泡灌洗液培养均提示铜绿假单胞菌,致病菌一致;本例患者在换用替加环素后,感染控制有效,却再次出现感染加重情况,并出现型呼吸衰竭。替加环素对铜绿假单胞菌天然耐药8,这也是导致铜绿假单胞菌感染的重要因素之一;重症监护室患者存在着显著的免疫功能低下,易引发二次感染9。(4)经全院专家会诊讨论,确定本例患者肺部感染为广泛耐药的大肠埃希菌和铜绿假单胞菌混合感染。根据专家共识2,临床药师建议调整方案为多黏菌素B(首剂1 0 0 U,5 0 U,每1 2 h 1次)和C A Z/AV I(2.5 g,每8 h 1
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