DB51∕T 3147-2023 四川省失能老年人健康管理服务规范(四川省).pdf
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1、 ICS 11.020 CCS C 50 四川省地方标准 DB51/T 31472023 DB51 四川省失能老年人健康管理服务规范 2023-12-29 发布 2024-01-29 实施 四 川 省 市 场 监 督 管 理 局 发布 DB51/T 31472023 I 目次 前 言.1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 服务目标.1 5 服务流程.1 6 综合评估.2 7 干预计划制定.3 8 服务提供.4 附 录 A(资料性)健康风险评估表.5 附 录 B(资料性)健康管理服务项目建议表.10 附 录 C(资料性)健康管理服务要求表.12 参考文献.15 DB51/
2、T 31472023 II 前言 本文件按照 GB/T 1.1-2020标准化工作导则 第 1 部分:标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由四川省卫生健康委员会提出、归口并解释。本文件起草单位:四川省老龄健康发展中心、四川大学华西医院、成都市成华区中医医院。本文件主要起草人:赵汝鹏、韩梅、李磊、范毅斌、董碧蓉、胡秀英、蒋建军、温贤秀、杨练、李洪毅、朱斌、张聂、夏晓芹、李齐煜、张静、蒋瑶、黎旭、肖莉、李东山、杨诗凡、罗乙萍、龙治任、黄娇、胡云瑶、于谦。本文件为首次发布。DB51/T 31472023 1 四川省失能
3、老年人健康管理服务规范 1 范围 本文件规定了失能老年人健康管理的服务目标、服务流程、综合评估、干预计划制定和服务提供。本文件适用于四川省失能老年人健康管理服务的开展。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中,注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用于本文件;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。GB/T 42195 老年人能力评估规范 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。3.1 失能 disability 因年老、疾病、伤残等原因,导致人体的某些功能部分或全部丧失,从而正常的活动能力受到限制或缺失。3.2 多重
4、用药 polypharmacy 同时使用 5 种及以上药物。3.3 安宁疗护 hospice care 控制疾病终末期患者在临终前的痛苦和不适症状,提供身体、心理、精神等方面的照护和人文关怀等服务,以提高生命质量,帮助患者舒适、安详、有尊严离世的医疗照护方式。4 服务目标 规范提供失能老年人健康管理服务,提升失能老年人健康水平和生活质量。5 服务流程 失能老年人健康管理服务流程具体见图1。DB51/T 31472023 2 图1 失能老年人健康管理服务流程图 6 综合评估 6.1 评估要求 6.1.1 综合评估应由具有相关资质的人员进行。6.1.2 应设立等候评估的空间及单独的评估室,评估室内
5、设施设备应满足评估需要。6.1.3 根据老年人健康状况的变化持续进行动态评估。6.2 评估内容 6.2.1 综合评估包括能力评估、健康风险评估和疾病评估等。6.2.2 应按照 GB/T 42195 的要求开展能力评估,根据评估结果确定能力等级。6.2.3 应开展健康风险评估,根据评估结果确定健康风险等级,健康风险评估表可参照附录 A。6.2.4 根据失能老年人表现出的临床症状或体征提供相关疾病评估。疾病评估结果用于服务项目补充。6.3 健康管理等级 能力评估 疾病评估 效果评价 持续动态评估 确定健康管理服务等级 制定干预计划,确定服务项目 提供服务 综合评估 健康风险评估 服务开始 评估准备
6、 DB51/T 31472023 3 6.3.1 根据能力等级和健康风险等级进行综合定级,确定健康管理等级。6.3.2 健康管理等级与能力等级、健康风险等级的关系见表 1。表 1 健康管理等级表 健康管理等级 能力等级 健康风险等级 1 级(照护一级 轻度依赖)1 级(能力轻度受损 轻度失能)1 级(轻度风险)2 级(照护二级 中度依赖)1 级(能力轻度受损 轻度失能)2 级(中度风险)2 级(能力中度受损 中度失能)1 级(轻度风险)2 级(中度风险)3 级(照护三级 重度依赖)1 级(能力轻度受损 轻度失能)3 级(重度风险)2 级(能力中度受损 中度失能)3 级(重度风险)3 级(能力重
7、度受损 重度失能)1 级(轻度风险)2 级(中度风险)3 级(重度风险)4 级(照护四级 极重度依赖)1 级(能力轻度受损 轻度失能)4 级(极重度风险)2 级(能力中度受损 中度失能)4 级(极重度风险)3 级(能力重度受损 重度失能)4 级(极重度风险)4 级(能力完全丧失 完全失能)1 级(轻度风险)2 级(中度风险)3 级(重度风险)4 级(极重度风险)7 干预计划制定 根据健康管理等级,参照健康管理服务项目建议表(见附录 B)制定干预计划,具体服务项目见表 2。表 2 服务项目及内容表 服务项目服务项目 服务内容服务内容 健康指导服务 皮肤护理管理、吸氧护理管理、压力性损伤预防、压力
8、性损伤管理、排痰管理、口腔护理管理、导管护理管理、中医药服务管理、康复服务管理、防跌倒/坠床风险指导、防噎呛针对性管理、基础疾病辅助管理、生活习惯管理、服药管理、心理健康管理服务、营养支持管理、疼痛辅助管理、安宁疗护服务、转诊服务等 照护管理服务 进食管理、管饲照护管理、身体清洁管理、会阴清洁管理、排泄管理、失禁照护管理、睡眠照护管理等 个性化医疗护理服务 雾化吸入、静脉留置针护理、CVC 维护、PICC 维护、吸氧、引流管、造瘘管、机械通气、匀浆膳或营养制剂治疗等 出院随访管理服务 认知与情绪管理培训指导、日常生活照护技能培训、常见慢性病及共病随访管理、家庭医生团队服务等 DB51/T 31
9、472023 4 8 服务提供 8.1 根据制定的干预计划提供健康管理服务,服务要求参照健康管理服务要求表(见附录 C)。8.2 服务项目提供应由具有相关资质的人员进行。8.3 定期监测老年人健康状况和生活状况;病情变化时及时开展评估。8.4 应建立服务应急管理制度,在服务过程中如出现老年人病情变化需转诊的情况,应及时转诊。DB51/T 31472023 5 附 录 A(资料性)健康风险评估表 健康风险评估表见表 A.1:表 A.1 健康风险评估表 评估机构:评估日期:姓名:性别:年龄:籍贯:民族:婚姻状况:文化程度:现住址:身份证号:资料来源:老年人自述 照料者代述 指标一:基本情况 基础
10、疾病 既往 病史 1.无 2.高血压病 3.型糖尿病 4.冠心病 5.慢性阻塞性肺疾病 6.恶性肿瘤 7.脑血管意外 8.阿尔茨海默病 9.严重精神障碍 10.骨质疏松症 11.压力性损伤 12.骨折、慢性心衰 13.其他 现存 主要 问题(填写病种)1.神经系统:2.循环系统:3.呼吸系统:4.消化系统:5.内分泌系统:6.泌尿系统:7.生殖系统:8.血液系统:9.免疫系统:10.运动系统:11.罹患老年综合征:12.其他:风险 分值 无既往病史与现存疾患,风险分值为 0 分 有既往病史,现存疾患有 1-2 种,风险分值为 1 分 有既往病史,现存疾患有 3-4 种,风险分值为 2 分 有既
11、往病史,现存疾患 5 种或以上,风险分值为 3 分 皮肤 状况 评估 情况 皮肤颜色:正常 苍白 潮红 黄疸 紫绀 水肿 其他 皮肤完整性:完整 不完整(皮疹 出血点 红臀 溃疡 破损 其他)压力性损伤:无 有(I 期 期 期 期 深部组织损伤)不明确分期损伤 医疗器械相关压力性损伤 风险 分值 无异常,风险分值 0 分 有 1-3 项,风险分值为 1 分 有 4-5 项,风险分值为 2 分 有 6 项及以上,风险分值为 3 分 有 2 处压力性损伤期及以上,风险分值为 4 分 排泄 情况 评估 情况 排尿:正常 尿裤 留置尿管 膀胱造瘘 失禁 其他 排便:正常 便秘 慢性腹泻 胃肠造瘘 失禁
12、 其他 风险 分值 无异常,风险分值为 0 分 有 1-2 项,风险分值为 1 分 有 3-4 项,风险分值为 2分 有 5 项及以上,风险分值为 3 分 心理 精神 评估 情况 健康 自杀倾向 攻击他人 其他心理精神疾病表现:风险 分值 无异常,风险分值为 0 分 有危险因素,风险分值为 3 分 多重 用药 评估 情况 无 有(5-6 种 7-9 种 10 种及以上)DB51/T 31472023 6 表 A.1 健康风险评估表(续)风险 分值 无,风险分值为 0 分 有 5-6 种,风险分值为 1 分 有 7-9 种,风险分值为 2 分 有 10 种及以上,风险分值为 3 分 习惯 评估
13、情况 不良嗜好:无 吸烟 饮酒 喜吃零食 暴饮暴食 饮水不足 不合理膳食 运动不足 生活不规律 其他 睡眠状态:正常 睡眠不足或过剩 日夜颠覆 药物助眠 风险 分值 无任何不良嗜好且睡眠状况正常,风险分值为 0 分 有 1-3 项,风险分值为 1 分 有 4-6 项,风险分值为 2 分 有 7 项及以上,风险分值为 3 分 慢性疼痛 评估 情况 1.脸谱评分法(FPS):适用于文化程度较低,表达能力或认知功能受损的老年人。说明:0 表示无疼痛,2 和 4 表示轻度疼痛,6 表示中度疼痛,8 和 10 表示重度疼痛。2.数字评分法(NRS):适用于文化程度较高,无意识障碍且语言表达正常的老年人。
14、说明:1.每个数字之间间隔相同,0-10 表示无痛到剧痛,0 表示无疼痛,10 表示疼痛程度最重。2.0 分:无痛;1-3 分为轻度疼痛:有疼痛,但可忍受,生活正常,睡眠未受到干扰;4-6 分为中度疼痛:疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受到干扰;7-10分为重度疼痛:疼痛剧烈,不能忍受,需用镇痛药物,睡眠受到严重干扰,可伴有自主神经功能紊乱或被动体位。使用方法:脸谱评分法(FPS)数字评分法(NRS)得分:风险 分值 无,风险分值为 0 分 轻微疼痛,风险分值为 1 分 中度疼痛,风险分值为 2 分 重度疼痛,风险分值为 3 分 指标二:压力性损伤风险 危险因素 评分及依据 1 分
15、2 分 3 分 4 分 感知觉 完全丧失 大部分丧失 轻度丧失 没有损伤 活动能力 卧床不起、医疗限制 活动受限/可坐椅子 可偶尔下床行走 可经常下床行走 DB51/T 31472023 7 表 A.1 健康风险评估表(续)移动能力 完全受限 非常受限 轻微受限 不受限 潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿 营养 重度营养摄入不足 可能营养摄入不足 营养摄入适当 营养摄入良好 摩擦力/剪切力 有此问题 有潜在问题 没有问题 高危评估得分 说明:Braden 评分总分为 23 分。无风险:1923 分;轻度危险:1518 分;中度危险:1314 分;高度危险;1012 分:极度危险:9 分及
16、以下。根据量表内容,得分越低被评估人的活动能力等情况越差,发生压力性损伤的风险越大,得分越高被评估人活动能力等状况越好,发生压力性损伤的风险越小。风险分值:无风险:风险分值为 0 分 轻度危险:风险分值为 1 分 中度危险:风险分值为 2 分 高度危险:风险分值为 3 分 极度危险:风险分值为 4 分 指标三:噎呛风险 分级 标准 1 级(优)能顺利地 1 次将水咽下 2 级(良)分 2 次以上将水咽下无呛咳 3 级(中)能 1 次将水咽下,但有呛咳 4 级(可)分 2 次以上将水咽下,但有呛咳 5 级(差)频繁呛咳,不能全部咽下 说明:进行洼田饮水试验(老年人端坐,喝下 30 毫升温开水,观
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