紧密型城市医联体模式下基层首诊意愿及影响因素.pdf
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1、南京医科大学学报(社会科学版)Journal of Nanjing Medical University(Social Sciences)南京医科大学学报(社会科学版)Journal of Nanjing Medical University(Social Sciences)第4期 总第117期2023年8月现阶段我国医疗卫生服务体系存在着区域医疗供给与医疗需求不匹配的矛盾,即医疗供给的正三角分布与医疗需求的倒三角分布不对等的问题突出。2015年9月,国务院办公厅 关于推进分级诊疗制度建设的指导意见 提出,建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。基层首诊作为分级诊疗的前提
2、和基础1,目的是发挥基层医疗卫生机构看病方便、收费低的优势,并缓解大医院医疗资源短缺的现状。同时借助双向转诊制度构建大型医院与基层医疗机构合作的桥梁,其中双向转诊是以患者的实际病情为基础而实行的综合医院与社区医疗卫生机构,或综合医院与各专科医院之间的转院诊治过程2。2023 年 2 月国家卫健委 紧密型城市医疗集团建设试点工作方案3提出,紧密型城市医联体是巩固分级诊疗制度建设成效,加快完善分级诊疗体系,推进网格化布局建设紧密型城市医疗集团,不断满足人民群众全生命周期卫生健康服务需要的重要措施,因此本研究通过对安徽省紧密型城市医联体辖区内居民双向转诊的认知调查,探究影响居民基层首诊就医行为的因素
3、,为进一步推动完善城市分级诊疗制度以及促进紧密型城市医联体建设提供思路和依据。一、资料和方法(一)数据来源本研究采用多阶段分层随机抽样,首先对安徽省16个地级市进行分层,按照安徽省的地理位置,将全省分为皖北、皖中、皖南三个区域。在每区域中通过随机抽样的方法抽选出一个地级市。分别为C市、H市、S市。随后,在所抽取的三个地级市分别随机抽取一个紧密型城市医疗联合体,C市选取C市人民医院,包含其医联体内的3家基层医疗机构;H市选取H市第二人民医院医联体集团,包含其医联体内的4家基层医疗机构;S市选取S市市立医院医联体集团,包含其医联体内的5家基层医疗机紧密型城市医联体模式下基层首诊意愿及影响因素丁硕1
4、,刘国庆1,徐付琴1,纪凯1,陈任1,21.安徽医科大学卫生管理学院,安徽合肥230032;2.安徽医科大学附属宿州医院科教科,安徽宿州234000摘要:为了解安徽省紧密型城市医联体内居民就医首诊意愿及其影响因素,对安徽省皖北、皖中、皖南三个地区的紧密型城市医联体就诊居民进行调查。在纳入分析的513名调查对象中,16.8%的居民听说过双向转诊;78.4%的居民首诊选择基层医疗机构;82.8%的居民选择该医院的原因是离家或单位近。进一步分析发现,文化程度、年龄、月收入、健康状况、对基层医疗机构信任水平、认为双向转诊是否有必要是影响居民就医行为的重要因素。需要优化转诊程序,引导居民有序就医;加强对
5、基层医疗机构的政策倾斜,提高基层医务人员福利待遇,通过人才引进、继续教育等方式提高基层医疗机构的服务水平;加快推进城市医联体建设,合理引导优质医疗资源有序下沉,优化医疗资源配置布局。关键词:基层首诊;分级诊疗;双向转诊;紧密型城市医联体中图分类号:R197.1文献标志码:A文章编号:1671-0479(2023)04-372-006doi:10.7655/NYDXBSS20230411医学社会基金项目:国家自然科学基金“社会组织参与公共卫生应急的策略研究基于社会资本和CGRs理论”(72174001);国家自然科学基金“社会资本视角下公民社会组织参与健康老龄化策略研究”(71874002);宿
6、州市科技计划项目(SZSKJJZC028)收稿日期:2023-05-22作者简介:丁硕(2000),男,安徽蒙城人,硕士研究生在读,研究方向为卫生政策研究;陈任(1980),男,安徽颍上人,博士,教授,研究方向为卫生政策研究,通信作者,。372南京医科大学学报(社会科学版)Journal of Nanjing Medical University(Social Sciences)南京医科大学学报(社会科学版)Journal of Nanjing Medical University(Social Sciences)第4期 总第117期2023年8月构。共3家三级甲等医院及其医联体内的12家医疗
7、机构。最后采用方便抽样对所选医院医联体辖区网格内的社区居民进行问卷调查。纳入标准:年龄18周岁及以上,在当地居住半年以上且具有正常的认知水平和交流能力。最终收集有效问卷513份。(二)统计分析方法使用EpiData3.1建立数据库并进行数据录入,使用SPSS26.0统计软件进行统计分析。计数资料以相对数表示,分类资料以百分比表示。对居民的社会人口学信息、双向转诊的认知情况以及首诊选择和原因等主要变量进行描述性分析。单因素分析采用卡方检验用于分析主要变量与居民就医行为的相关性。将卡方检验显著的变量纳入二元Logistic 回归模型探究居民基层首诊的影响因素。P0.05为差异有统计学意义。二、结果
8、(一)研究对象基本情况通过调查研究获得有效样本513例,其中男性190人(37.0%),女性323人(63.0%);年龄为5160岁的最多,有112人(21.8%);无职业的人最多,有142人(27.7%);婚姻状况为已婚/同居的人最多,有447人(87.1%);文化程度为小学及以下的最多,有166人(32.4%);月收入为2 0015 000元的最多,有210人(40.9%);身体状况为好的最多,有330人(64.3%);居住情况以多人居住为主,473人(92.2%)与配偶、子女、父母、朋友等居住在一起,仅有40人(7.8%)独居。417人(81.3%)居住地距离最近医疗机构的步行时间小于3
9、0分钟;294人(57.3%)认为社区服务中心与大医院的双向转诊有必要;275人(53.6%)支持自由转诊形式;357人(69.6%)具有城乡居民基本医疗保险;367人(71.5%)没有签约家庭医生。(二)双向转诊认知情况该地区居民对双向转诊的认知程度整体处于较低水平,调查对象中427人(83.2%)没有听说过双向转诊,仅有86人(16.8%)听说过双向转诊。在了解双向转诊的居民中,通过社区卫生服务中心或医院医务人员介绍以及家人和朋友介绍这两个途径了解的人数最多,分别为 46 人(54.1%)和 44 人(51.8%);大多数居民了解双向转诊的具体流程,分别为 9 人(10.5%)非常了解,2
10、6 人(30.2%)比较了解,19人(22.1%)一般了解(表1)。(三)居民首诊选择及原因当患小病或者常见病时,居民首选区级医院、社区卫生服务中心、药店等基层医疗机构,总计402人(78.4%),选择非基层医疗机构(省、市级医疗机构)就诊的居民有111人(21.6%),见表2。居民选择基层医疗机构首先考虑的因素是距离因素(离家或单位近94.3%),这反映出医疗资源地理位置的分布对患者就医的影响是十分显著的。在选择非基层医疗机构就医的居民中,他们最关注的是医疗机构所提供的服务质量(医疗技术可靠73.9%)。值得注意的是,转诊方便这一因素对居民选择医疗机构的影响非常小,这可能与现阶段转诊服务渠道
11、不够畅通有关。(四)居民基层首诊就医行为的影响因素分析单因素分析结果显示,不同年龄、职业、文化程度、月收入、支持的转诊形式、身体状况,以及是否信任基层医疗机构服务水平、是否认为双向转诊有必要的居民在选择基层首诊的就医行为上差异有统计学意义(P0.05,表3)。为了进一步分析居民就医行为选择的影响因素,将上述单因素分析具有统计学意义的变量(年龄、职业、文化程度、是否信任基层医疗机构、月收入、支持的转诊形式、身体状况、是否认为双向转诊有必要)作为自变量,居民就医首选机构作为因变量进行二元Logistic回归分析,对各变量进行赋值,筛选影响因素。结果显示,文化程度、年龄、身体状况、是否信任基层医疗机
12、构服务水平、是否认为转诊必要和月收入是影响居民就医行为的主要因素。年龄越大、健康状态较好、对基层医疗机构服务水平越信任、认为双向转诊有必要的居民,越偏向于选择基层医疗机构首诊,高学历和高收入人群更偏向于非基层医疗机构首诊(表4)。三、讨论(一)居民分级诊疗认知水平较低本调查结果显示,在513名居民中,16.8%的居表1居民双向转诊认知基本情况项目是否听说过双向转诊(n=513)是否听说途径(n=86)社区卫生服务中心或医院医务人员介绍家人和朋友介绍报纸、电视、手机、网络等媒体宣传参加医疗卫生宣传活动其他是否了解双向转诊的具体流程(n=86)非常不了解不太了解一般比较了解非常了解自己或家人近三年
13、是否有转诊经历(n=513)否是人数864274644161357251926946548占比(%)16.883.254.151.818.815.35.98.129.122.130.210.590.69.4 373南京医科大学学报(社会科学版)Journal of Nanjing Medical University(Social Sciences)南京医科大学学报(社会科学版)Journal of Nanjing Medical University(Social Sciences)第4期 总第117期2023年8月民听说过双向转诊,低于河北省唐山市(37.26%)4和广州市(25.48%)
14、的调查结果5。同时,在了解双向转诊的居民中,只有9名居民(10.5%)对双向转诊的具体流程非常了解,26名居民(30.2%)对双向转诊的流程较为了解。这表明安徽省紧密型城市医联体就诊居民对双向转诊的认知深度与广度仍处于较低水平。对双向转诊认知的缺失,不利于基层首诊制的推广应用,居民盲目选择大医院就诊,可能在就医过程中浪费大量的时间、财力以及精力,导致居民获得较差的就医体验。以往的研究结果显示,政策认知是影响基层首诊意愿的重要因素 6-8,本研究也显示,了解、认同双向转诊政策的居民在实际就医过程中更倾向于选择基层首诊。只有居民了解分级诊疗的制度优势,当需要看病就医时,才能根据自己的实际需要正确、
15、理性选择医疗机构。(二)影响居民就医行为的因素复杂本研究显示,文化程度越高的人越倾向于选择高层次医院就诊,即文化程度与选择基层首诊之间呈负相关的关系,这与以往的研究结果9-10相同,这可能是因为文化程度高的人所拥有的社会地位、人项目患小病或常见病首选的医疗机构(n=513)基层医疗机构(区级医院、社区卫生服务中心、药店等)非基层医疗机构(省、市级医疗机构)选择基层医疗机构的原因(n=402)离家或单位近看病手续简单等候时间短服务态度好费用可以接受就诊环境好药品质量有保障医疗技术可靠药品种类齐全科室齐全医保报销比例高转诊方便其他选择非基层医疗机构的原因(n=111)医疗技术可靠离家或单位近药品质
16、量有保障药品种类齐全科室齐全就诊环境好看病手续简单服务态度好等候时间短费用可以接受医保报销比例高其他转诊方便人数402111379145101977154373522181163824627251715121276521百分比(%)78.421.694.336.125.124.117.713.49.28.75.54.52.71.50.773.941.424.322.515.313.510.810.86.35.44.51.80.9项目性别男女年龄35岁及以下3652岁5367岁68岁及以上距离最近医疗机构的路程步行30分钟及以下步行大于30分钟文化程度小学及以下初中高中或中专大专本科及以上是否信
17、任基层医疗机构服务水平是否是否认为双向转诊有必要否或不清楚是是否独居是否支持的转诊形式定点转诊自由转诊职业工人农民个体工商企事业工作人员无职业其他婚姻状况已婚/同居未婚/丧偶月收入2 000元及以下2 001-5 000元5 000元以上身体状况较差一般较好非常好签约家庭医生是否选择的就医机构非基层39724332181886252618182029605159521038417087181930299912384033142831382685基层15125191961071083317114013467352630993160242370321972054254743611284348541
18、5917073331081956612028220.22017.3651.35150.49522.4186.3380.0695.09411.3920.5337.10723.9111.765P值0.6390.0010.2450.0010.0010.0120.7930.0240.0440.4650.0290.0010.184表2居民首诊选择及原因表3不同特征居民就医行为的单因素分析 374南京医科大学学报(社会科学版)Journal of Nanjing Medical University(Social Sciences)南京医科大学学报(社会科学版)Journal of Nanjing Med
19、ical University(Social Sciences)第4期 总第117期2023年8月脉资源、经济财富等社会资本更加充足,因此在选择医院类型的时候,所选择的范围更广、层次更高。同时文化水平不同的群体,所处的地域环境、对医院就诊程序的熟悉程度以及所掌握的卫生知识水平均有差距。另外,低文化群体由于其检索、接受信息的能力不高,对一些大医院就医程序的知晓率不高,更倾向于就近选择熟悉的社区卫生中心就医。年龄越大的居民越偏向于选择社区医疗机构、区级医院等基层医疗机构就诊,这与中老年人的精力与身体活动性有关10。另外,这可能与老年人和年轻人社会网络的不同有关。大部分年轻人忙于在外学习和工作,因此
20、所建立的社会网络关系可能并不在本地,对本地的基层医疗机构缺乏了解,而中老年人在本地生活的时间较长,在本地所建立和发展的社会网络更为庞大,与基层医务人员更为熟识,在基层医疗机构就诊可以享受态度更好、便利性更高的服务。经济水平与选择基层医疗机构呈负相关,相对于基层医疗机构,高收入人群更偏好于选择医疗服务能力更强、药品供应更多、就医环境更好的高层次医院,他们受医疗服务差异化价格的影响更小。同时,收入水平高的人有更多的资源投入到对自身健康的投资,故其因为体检咨询就医的比例也就越高11。身体状况感知为一般和较好的调查对象更倾向于选择基层医疗机构,这类人群一般不患有疑难杂症和罕见病,对医疗服务的需求较少,
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