DB33∕T 2195-2019 家庭医生签约服务居家护理工作规范.pdf
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1、ICS 03.080.01 A 12 DB33 浙江省地方标准 DB33/T 21952019 家庭医生签约服务居家护理工作规范 Specification for family doctor contract service home care work 2019 - 03 - 04 发布 2019 - 04 - 04 实施 浙江省市场监督管理局 发 布 DB33/T 21952019 I 目 次 前 言 .II 1 范围 .1 2 规范性引用文件 .1 3 术语和定义 .1 4 基本要求 .1 5 组织架构 .2 6 服务项目 .2 7 服务流程 .2 8 服务内容和方法 .2 9 服务质
2、量评价 .3 附录 A (资料性附录) 居家护理服务申请相关表单 .4 附录 B (资料性附录) 居民评估量表 .6 附录 C (资料性附录) 服务派遣/回复单 .20 附录 D (资料性附录) 服务转接单 .21 附录 E (资料性附录) 居家护理实施表单 .22 附录 F (资料性附录) 居家护理访视包 .46 附录 G (资料性附录) 居家护理上门评估 .48 附录 H (规范性附录) 外科伤口换药护理操作 .50 附录 I (规范性附录) PICC 维护 .52 附录 J (规范性附录) 鼻饲操作 .54 附录 K (规范性附录) 导尿技术操作 .57 附录 L (规范性附录) 居家肌
3、肉注射操作 .60 DB33/T 21952019 II 前 言 本标准按照 GB/T 1.1-2009 给出的规则起草。 本标准由浙江省卫生健康委员会提出并归口。 本标准起草单位:杭州市江干区卫生和计划生育局、杭州市江干区医养护一体化服务管理中心、浙江医院、杭州师范大学。 本标准主要起草人:李红、扈峻峰、章炜颖、袁亚琴、孟萌、郑霞静、朱秀萍、章琴莺、汪泉、钱芳、范敏华、周其刚、章康伟、钟银燕、丁亮。 DB33/T 21952019 1 家庭医生签约服务居家护理工作规范 1 范围 本标准规定了家庭医生签约居家护理工作的组织架构、服务项目、服务流程、服务内容和方法、服务质量评价等方面的基本要求。
4、 本标准适用于家庭医生签约服务居家护理工作。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件, 仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。 GB/T 15624 服务标准化工作指南 GB/T 20647.8 社区服务指南 第8部分:家政服务 GB/T 28001 职业健康安全管理体系 要求 3 术语和定义 下列术语与定义适用于本文件。 3.1 家庭医生签约服务 contract service 以社区卫生服务机构为平台,委托具备临床诊疗和开展公共卫生服务工作经历的全科医生为主体,以家庭医生签约服务团队的形式
5、,因地制宜地为居民提供连续、综合、有效和个性化的健康服务。 3.2 居家护理 home care 对需要照顾的失能、半失能老年人和需居家护理的其他人群,在其居家环境中,获得定期的专业健康照顾和护理服务,达到促进健康、维护健康及预防疾病的目的。 4 基本要求 4.1 应为群众提供连续协调、方便有效的居家护理服务,满足辖区居民的医疗需求,且应符合 GB/T 15624 和 GB/T 20647.8 的要求。 4.2 家庭医生签约服务居家护理项目及内容应符合执业医师和执业护士等的相关规定和浙江省基本公共卫生服务规范(第四版)等法律、法规。 4.3 家庭医生签约服务居家护理的职业健康安全应符合 GB/
6、T 28001 的要求。 DB33/T 21952019 2 5 组织架构 5.1 应由县级卫生行政主管部门牵头,成立区域家庭医生签约服务管理中心,统筹、协调、指导及考核辖区内的居家护理工作。 5.2 应由各社区卫生服务中心(卫生院)成立居家护理服务小组,且应符合下列规定: a) 应有相对固定的居家护理服务人员; b) 应有规范的操作标准和专业的护理队伍,并形成稳定的服务模式。 6 服务项目 6.1 提供健康体检、健康评估和护理服务。 6.2 护理服务项目主要包括: a) 外科伤口换药护理操作; b) 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管 PICC(Peripherally Inserted Cen
7、tral Catheter)维护; c) 鼻饲操作; d) 导尿技术操作; e) 居家肌肉注射操作。 7 服务流程 服务流程应符合图1的规定,且服务期间管理中心应持续监控服务质量。 图1 服务流程图 8 服务内容和方法 8.1 申请居家护理服务应填写居家护理服务申请相关表单,表单应按附录 A 填写。 8.2 管理中心接到申请并初筛后,符合条件的应派护理人员上门评估及填写居民评估量表,表可参考附录 B 填写。 居民申请或签约医生代为申请 管理中心初筛 接诊后护理人员上门访视及评估 符合条件,拟定护理计划,核定服务项目 派遣给辖区社区卫生服务中心(卫生院)居家护理小组 由居家护理小组提供上门服务
8、结案(好转、转诊、死亡) DB33/T 21952019 3 8.3 应将符合条件的需照顾人员派遣给辖区社区卫生服务中心(卫生院)居家护理小组,并填写服务派遣/回复单,表单可参考附录 C 填写。 8.4 需转接的人员应填写服务转接单,表单可参考附录 D 填写。 8.5 居家护理小组应填写居家护理实施表单,表单应按附录 E 填写,且应包括下列内容: a) 居家护理医嘱单; b) 居家护理服务知情同意书; c) 居家护理评估单; d) 居民用药记录表; e) 居家生活环境评估表; f) 居家护理定期访视评估单; g) 居家医疗服务变更回复表; h) 居家护理结案病历摘要; i) 居家护理服务记录表
9、; j) 居家护理紧急事件作业流程。 8.6 居家护理人员处理紧急事件时,送医过程中应冷静镇定,给予居民及家属心理上支持及安抚。 8.7 居家护理访视时应按规定配置居家护理访视包,且应按规定清洁保养,可参考附录 F 的规定。 8.8 居家护理上门评估过程主要应包括访视前,家庭访视及访视后三期,作业流程和要求可参考附录G 的规定。 8.9 上门护理服务的操作细则和操作评价应符合下列规定: a) 外科伤口换药护理操作可参考附录 H; b) PICC 维护可参考附录 I; c) 鼻饲操作可参考附录 J; d) 导尿技术操作可参考附录 K; e) 居家肌肉注射操作可参考附录 L。 8.10 服务指南应
10、包括下列内容: a) 居家护理常规项目的服务标准; b) 项目涉及居家护理访视包的管理、肌注、换药、留置尿管、留置鼻胃管等; c) 内容包含服务前准备、服务过程及注意事项、服务后健康教育等。 8.11 居家护理人员上门服务时着装应洁净、协调,态度热情、耐心,举止文明,礼仪得体。 9 服务质量评价 9.1 家庭医生签约管理中心照顾专员的整体服务评值应包括居民评估及时性、 居家医疗计划的合理性、服务评估的量能等内容。 9.2 社区卫生服务中心的考核应包括随机检查、居家护理现场考核、年底质控考核等内容。 9.3 满意度调查应包括居民服务中、服务后满意度调查,提升服务意识等内容。 DB33/T 219
11、52019 4 A A 附 录 A (资料性附录) 居家护理服务申请相关表单 A.1 服务对象基本资料 申请日期:_年 _月_日 1 姓名:_ 2 年龄:_岁 3 身份证号码:_ 4 电话:_ 5 性别:男 女 6 家庭签约医生: 7 建立家庭病床:是 否 8 目前的居住情况: 独居 固定与他人同住 轮流与他人同住 其他_ 9 现住址: 市 区 街道/镇 10 户籍地址:同上 市 区 街道/镇 11 目前是否领有残疾人证:否 是,类别:_等級_ 12 社会福利身份类别: 低保 残疾 高龄 13 目前是否领有政府提供的其他照顾补助费用:否 是 14 目前是否就业中:是 否 15 目前是否住在机构
12、:否 是_ 16 目前是否在最近三个月内有住院(含急诊经验): 否 是,住院原因 17 是否罹患疾病:否 是,疾病名称_ 18 日常功能状况 DB33/T 21952019 5 表A.1 日常功能状况表 19 欲申请服务种类: 居家护理 居家康复 居家药事 居家营养 其他 二、填表人基本资料 ( 同申请人 ) 1 姓名:_ 2 联系电话:_ 3 与需要服务者的关系或身份:_ 4 现地址: 市 区 街道/乡镇 三、主要联系人资料( 同填表人 ) 1 姓名:_ 2 联系电话:_ 3 与需要服务者的关系或身份:_ 4 现地址: 市 区 街道/乡镇 最后烦请您再详细检查上述所填的资料是否完全属实 是
13、否 申请人(或填表人)签名:_ A.2 居家护理初筛结果单 表A.2给出了居家护理初筛结果单。 表A.2 居家护理初筛结果单 是否符合收案条件:1 符合,将进行上门评估 2 不符合,原因:_ 3 其他_ 家庭医生签约管理中心评估员:_ 日期:_ 申请书编号 独自做此活动有无困难? 0 没有困难 1 需辅具协助 2 需人帮忙 3 完全不能做 项目 请填号码,特殊情形请说明 项目 请填号码,特殊情形请说明 1 吃饭 4 穿衣服 2 上下床 5 上厕所 3 室内走动 6 洗澡 补充说明 压疮:无 有 部位: 大小: 程度: 带管情况:导尿管 更换时间: 鼻胃管 更换时间: 气管切开 造瘘部位: 其他
14、: DB33/T 21952019 6 B B 附 录 B (资料性附录) 居民评估量表 B.1 居民评估量表 居民评估量表应评估居民现状,对涉及到医疗相关服务的,应经全科医生对该项服务深入评估,并制定实施措施。 表B.1给出了个案基本资料表的格式。 表B.1 个案基本资料表 1 初评评估日期:_年_月_日 时间:_:_至_:_ 2 复评评估日期:_年_月_日 时间:_:_至_:_ 编号 姓名 出生年月日 年 月 日 岁 身份证号码 民族 性别 男 女 籍贯 现居住址 邮编 市 区 街道/镇 户籍住址 同上 联系电话 (固定电话) (手机) 教育程度 文盲 略识字 能读字,最高学历 常用语言
15、普通语 其他 宗教信仰 无 佛教 道教 天主教 基督教 伊斯兰教 其他 婚姻状况 未婚 已婚 离婚 丧偶 其他 职业 在职中 已退休 无 其他 主要联系人 姓名 与个案关系: 联系电话: (手机) 主要照顾者 姓名 与个案关系: 连系电话: 性别男 女 年龄: 岁 居住状况 独居 配偶同住 子女同住 子女家轮流住 亲戚或孙代子女同住 其他 残疾人证 是否有残疾人证? 否 是障碍类别 障碍等级 经济来源 低保 低收入无社保(非低保、低收入) 退休工资 元 子女供应 元/月 父母供应 元/月 保险金 元/月 自己或配偶收入 元/月 其他 元/月 DB33/T 21952019 7 表B.2给出了健
16、康状况评估表的格式。 表B.2 健康状况评估表 意识状态 清醒 嗜睡 混乱 昏迷 其他 呼吸状况 平稳 呼吸略快 呼吸快,用到辅助机 其他 心跳状况 平稳 心跳过快 心跳过慢 心跳不整 其他 皮肤状况 正常 干燥有皮屑 瘀青 疹子 水肿 伤口 部位 大小 等级 类别 擦伤 术后伤口 烧烫伤 压疮 其他 目前是否接受 其他特殊照护 无 鼻胃管 导尿管 气切管 伤口引流管 造瘘部位 氧气治疗 其他 饮食型态 一般 软质 流质 其他 进食方式 由口进食 管灌 其他 饮酒:否是 吸烟:否 是 身高: cm 体重: kg BMI: 过敏史: 营养状况评估 (依居民情形逐一圈选右列六题项之得分, 并在最后
17、计算总分) 1 最近三个月是否因食欲不佳、消化问题、咀嚼或吞咽困难置进食量越来越少? 0 分 1 分 2 分 严重食欲不佳 中度食欲不佳 食欲无变化 2 近 三 个 月 体 重变化?(减 kg) 0 分 1 分 2 分 3 分 体重减轻 3kg 不知道 体 重 减 轻1kg3kg 体重无变化 3 行动力? 0 分 1 分 2 分 卧床或轮椅 可下床活动或离开轮椅,但无法自由走动 可自由走动 4 过去三个月内曾有精神性压力或急性疾病发作? 0 分 2 分 是 否 5 神经精神问题? 0 分 1 分 2 分 严重失智或抑郁 轻度失智 无精神问题 6 身 体 质 量 指 数(BMI)? 0 分 1
18、分 2 分 3 分 18.5 18.5BMI24 24BMI27 BMI27 营养状况评估 总分: 分 (总分11 分,可能营养不良,建议转接营养师介入评估指导。) DB33/T 21952019 8 表 B.2(续) 疾病史(疾病谱 16 种) 疾病名称 发病时间 目前是否接受治疗/就医医院 疾病名称 发病时间 目前是否接受治疗/就医医院 高血压 年 月 否 是: 糖尿病 年 月 否 是: 冠状动脉粥样硬化性心脏病 年 月 否 是: 慢性肾脏病 年 月 否 是: 阿尔茨海默病 年 月 否 是: 帕金森病 年 月 否 是: 支气管哮喘 年 月 否 是: 肺结核 年 月 否 是: 腹透 年 月
19、否 是: 慢性阻塞性肺疾病 年 月 否 是: 精神分裂症 年 月 否 是: 情感性精神病 年 月 否 是: 慢性前列腺增生 年 月 否 是: 高脂血症 年 月 否 是: 骨质疏松症 年 月 否 是: 慢性肝炎 年 月 否 是: 用药 药名 用药说明 药名 用药说明 沟通 视力 清晰 模糊:左/右 失明:左/右 其他 听力 清晰 重听:左/右 失聪:左/右 其他 说话 良好 仅可表达简单的句子 仅可表达零碎的词 仅可表达零碎的字 无法言语或语言无法令人理解或语言不具意义 理解能力 良好 仅可理解简单的句子 仅可理解关键词 仅可理解关键字 无法理解 无法判断理解能力 是否使用辅具 无 单手柺杖 助
20、行器 腋下拐杖 轮椅 假肢 气垫床 吸痰机 肌肉关节活动 左上肢 肌力 正常 较差 极差 关节活动度 正常 较差 极差 DB33/T 21952019 9 表 B.2(续) 右上肢 肌力 正常 较差 极差 关节活动度 正常 较差 极差 左下肢 肌力 正常 较差 极差 关节活动度 正常 较差 极差 右下肢 肌力 正常 较差 极差 关节活动度 正常 较差 极差 左手握力 正常 较差 极差 右手握力 正常 较差 极差 表B.3给出了基本日常生活活动能力(ADL)评估表的格式。 表B.3 基本日常生活活动能力(ADL)评估表 项目 不需协助 需协助 进食 10 分 自行在合理的时间内用餐具取食端到面前
21、的食物。 若需使用进时辅具时,必须会自己穿脱。 要能自己夹菜、切割食物、加调味料等。 5 分 需要协助做以上所提到的项目。 0 分 需人喂食 灌食 移位 15 分 整个过程独立完成。 包括安全的靠近轮椅、 板起煞车、移动脚踏板、到床上、躺下、从床上坐起于床边、改变轮椅位置、安全地从床上回到轮椅。 10 分 需要协助,从给予提醒、安全监督、到转位过程中兼给予稍微的协助。 5 分 可以自行坐起,但从床上起来时或移转身体时需要协助。 0 分 不会自己转位,需人扶起才能坐起或需 2 人扶持才能移位。 如厕 10 分 可自行上下马桶、穿脱衣服、不弄脏衣服、自行用卫生纸拭净。 需要时可以用扶手或其他支持物
22、。 若要用便器则必须会自行使用、倾倒和清理。 5 分 需要协助保持姿势平衡、整理衣物或用卫生纸。 (会自己用便盆,但需别人协助倾倒和清理) 。 0 分 不会自己做,需人协助。 洗澡 5 分 能独立完成(可以是盆浴、淋浴或擦澡) ,不需要别人在旁。 0 分 需别人协助。 平地走动 15 分 使用或不使用辅具 (可以穿支架、 义肢或没有轮子的步行器)可以行走 50m。 (若穿支架算在穿脱衣服) 并可起立/坐下 10 分 予稍微协助,可以走 50m 或做任何上述事情需要监督。 以轮椅操作者: 5 分可以操作轮椅 0 分操作轮椅需要协助,或行走时需要大量扶持或无法行走。 DB33/T 21952019
23、 10 表 B.3(续) 穿脱衣裤鞋袜 10 分 能自行穿脱衣服、 自己扣扣字、 拉拉链、 绑鞋带,包括穿脱辅具或特殊的衣着。 5 分 在别人协助下,自己至少能做一半以上动作。 0 分需别人完全帮忙 个人卫生 / 修饰 5 分 可以自行洗手、洗脸、梳头、刷牙、刮胡子(可以用任何刮胡刀,但要会自己拿,自己操作) 。习于化妆的女性要会自己化妆, 但不需要会编辫子或做头发) 。 0 分 需要别人部分或完全协助。 上下楼梯 10 分 不需协助或监督,可以自行上下楼梯。 可以使用扶手、柺杖。 上下楼梯时,必须要自己拿柺杖。 5 分 须稍扶持或口头指导或监督 0 分 无法或需大量协助 大便控制 10 分
24、能排便, 不会失禁。 需要时, 能自塞坐剂或灌肠。 5 分 偶尔会失禁(每周不超过一次) 使用塞剂时需人帮忙 0 分 需人协助处理 小便控制 10 分 日夜均能控制, 若使用尿袋、 尿套可以自己戴上、倾倒和清洁,均保持干燥。 5 分 偶会失禁、尿急或需别人帮忙处理尿套。 0 分 需人协助处理 失能项目_项 总计: 分 0 分至20 分为完全依赖 21 分至 59 分为严重依赖 60 分至89 分为中度依赖 90 分至 99 分为轻度依赖 100 分为完成独立 注:以最近一个月的表现为准,居民若有使用辅具,以使用辅具之下的情形评估。 表B.4给出了工具性日常生活活动能力(IADL)评估表的格式。
25、 表B.4 工具性日常生活活动能力(IADL)评估表 使用电话的能力 3 自动自发使用电话查电话号码,拨号等。 2 只会拨几个熟知的电话。 1 仅会接电话,但不会拨号。 0 完全不会使用电话。 勾1或0者列为失能项目。 上街购物 3 独立处理所有的购物需求。 2 可以独立执行小额购买。 1 每一次上街购物都需有人陪伴。 0 完全不会上街购物。 勾1或0者列为失能项目。 DB33/T 21952019 11 表 B.4(续) 做饭 3 独立计划、烹煮和摆设,一顿适当的饭菜。 2 如果备好一切作料,会做一顿适当的饭菜。 1 会将已做好的饭菜加热。 0 需要别人把饭菜做好、摆好。 勾 0 者列为失能
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